о противоречиях в медицинских документах

Уважаемые коллеги. Вот ситуация из практики: мужчина получил ножевое ранение задней поверхности левой голени в верхней ее трети. Хирург, производивший ПХО ранения, в протоколе указывает, что раневой канал идет сверху вниз и медиально, имеет место краевое ранение задней большеберуцовой артерии, наложен сосудистый шов. На следующий день всвязи с ухудшением состояния ( похолодание стопы, ослабление пульсации на тыльной артерии стопы) вызывается сосудистый хирург из областной больницы. В своей записи в преамбуле пишет: " вчера больной получил ножевое ранение левой голени с повреждением подколенной (?) артерии. Далее- операция. В протоколе указано, что "подколенная артерия затромбирована на протяжении 5 см". Следует аутопротезирование подкожной веной бедра, кровоток восстановлен. О каких либо повреждениях сосудов (в том числе и подвергавшихся хир. обработке) в протоколе операции не упоминается вообще. Послеоперационный и заключиительный клинический диагнозы: Ножевое ранение голени с повреждением подколенной артерии. Скажите, кому должен верить эксперт- врачу, производившему ПХО или консультанту? И вообще, как поступать, если записи в медицинских документах противоречат одна другой? Как вновь прибывший, заранее приношу извинения, если эти вопросы уже обсуждались ранее, надеюсь на помощь.

Палыч, по-моему, в вашу задачу не входит кому-то верить. Напишите выводы. 1. что это колото-резаное ранение. 2. что была повреждена артерия. 3. что судя по направлению раневого канала сверху вниз, это была задняя большеберцовая артерия, так как при таком направлении раневого канала он не может достигать подколенной артерии (ранение которой вынесено в диагноз).
Поскольку степень тяжести (если не было геморрагического шока) отличается (подколенная тяжкий, ниже - по длительности расстройства здоровья - загляните в Правила, проверьте), а Вас волнует комиссионка, есть варианты написания выводов. Например, что сведения о том, какая артерия ранена в медкарте противоречивы, если большеберцовая один вариант степени тяжести, подколенная - другой. Пусть следователь своими путями эти противоречия разрешает. Но этому варианту мешает описание направления раневого канала, подколенная не получается. А если была массивная кровопотеря, которая сама по себе дала клинику, соответствующую тяжкому вреду - см. первый вариант и степень тяжести по острой массивной кровопотере.

Да, и еще хорошо бы самому посмотреть, где располагается рубец, на каком уровне. Действительно ли канал не может задеть подколенную артерию. А то у врачей может быть слабовато с точной локализацией.

Уважаемый Палыч.
Мне видится единственный выход в этой ситуации - допрос врача, который проводил первичную операцию.
Задняя б/б а. - фактически продолжение подколенной и становится таковой в верхней трети голени сразу же ниже уровня проксимального метэпифиза б/б кости. Так что ссылка на локализацию и направление раневого канала как дифференцирующие признаки не срабатывают.

Коллеги! Мы же имеем право заявлять ходатайство о предоставлении дополнительных материалов, имеющих значение для экспертизы,
требовать привлечения специалистов узкого профиля и т.д. Так может быть, есть смысл заявить следователю о необходимости проведения
консультации сосудистого хирурга (другого)? Допрос врача, мне думается, не имеет смысла - он то же самое и подтвердит, что
изначально написал (зачем ему самого себя опровергать?-он изо всех сил будет
доказывать, что имело место повреждение именно той артерии, которая звучит в протоколе операции, которую он проводил).
впрочем, это не совет, а скорее, еще один вопрос...

Варианты по мере предпочтения (моего):
1 направление на консультацию хирургу-консультанту
2 указать что в мед документации имеется противоречие и оценить оба варианта
3 пусть следователь допрашивает обоих врачей, может стоит это делать в Вашем присутствии и в случае неразрешения вопроса - вариант 2
4 оценить по заключительному диагнозу

Неизвестно,что это-Акт исследования или экспертиза.Если экспертиза,то направление на консультацию это следственное действие,которое производить нельзя.Необходимо заявить ходатайство перед следователем об устранении выше указанных противоричий (а как он это сделает ,это его проблемы),или это будет допрос хирурга или привлечение других специалистов.До устранения противоречий воздерживаться от дачи заключения.

Предположительные суждения "если бы... да ка бы.." не допускаются Правилами.

Ув.Палыч.
Согласна с Филином.Мне кажется в этом случае-наиболее верное решение-допрос хирурга,производившего первичный осмотр Не думаю что он упрется рогом и будет стоять на своем если ошибся, ведь после него больного осматривал более опытный специалист.

А что здесь предположительного "если бы... да ка бы.."? Но поправка принимается: указать что имеются два противоречащих друг другу варианта и в связи с этим без дополнительных данных определить степень не возможно. Правда этот вариант плавно перетекает в варианты 1 и 3....

А где гарантия что не ошибся "более опытный специалист"?

Уважаемые коллеги!
Мне видиться наиболее правильнымобратиться к первоисточнику - Правилам - а что там указано, что экспертиза по мед документам проводиться только в исключительных случаях, когда ясна клиническая картина и имеются полные данные, в данном случае ничего неясно. Наиболее правильным решением для меня бы было (как верно подметила ув. Наталья) начать изыскания с осмотра потерпевшего.

Не видя медицинских документов,а протоколы операций в данном случае важны в мельчайших подробностях, не видя потерпевшего говорить сложно. Хотя и осмотр потерпевшего в настоящее время мало что даст, после двух оперативных вмешательств. Если протоколы операци написаны скверно , тогда пусть противоречия устранит следователь и лишь после того можно определять степень тяжести. Я все таки подробно изучил протоколы операции, вполне возможно, что каждый из врачей выполнил именно то, что описал. И нет никакого противоречия.

Думаю- надо четко знать анатомию и согласна с мнением по поводу осмотра потерпевшего.Я бы еще потребовала протокол допроса двух врачей,оперировавших человека,а вот консультировала бы документы у другого сосудистого хирурга - например у городского либо областного специалиста.

Это пока не экспертиза- вопрос о возбуждении уг. дела только решается. Дал такое заключение: в представленных медицинских документах содержится противоречивая информация о характере имевшихся повреждений- виде поврежденного кр.сосуда, что исключает возможность аргументированного ответа на вопрос о тяжести причиненного вреда здоровью. Устранение противоречий в медицинских документах не входит в компетенцию эксперта, а является прерогативой судебно-следственных органов. И ещё- по поводу допросов врачей. Насколько мне известно- оценка чьих-бы то ни было показаний в нашу компетенцию также не входит.

уважаемые коллеги! замечательное напоминание на приказ, где говориться о том, что работа по меддокументам ведется в ислючительных случаях. А если сотрудники дебилы, и для них каждый случайисключителен, да и еще при всем несут справки с травмапункта, где вообще все диагнозы ставяться под вопросом (от сотрясения головного мозга до преломов ребер), КАК БЫТЬ В ТАКИХ СЛУЧАЯХ ???

в данном случае, думаю самое оптимальное - это выяснить у хирурга и принять решение, а потом решить с сотрудником (мвд, прокуратура) как отразить правильно на бумаге. А в принцепе очень правильное заключение - полный аргументированный ответ.
Возьму себе на заметку. Спасибо.

В таких случаях требовать амбулаторную карту и опять-же,потерпевшего на освидетельствование.
Я,например, такие документы вообще не принимаю

Уважаемые коллеги.
Продолжать эту тему, после того, как уважаемый Палыч закончил исследование и решил задачу с противоречивыми записями в истории болезни, не имеет смысла.

Методика проведения экспертизы/исследования по меддокументам - совершенно самостоятельная и обширная тема.
Поэтому создавайте самостоятельные темы.

Простите,отвлеклась.

Если позволите- несколько слов по этой самостоятельной и обширной теме. Работаю в межрайонном отделении одной из областей ЦФО. Зона обслуживания- районный центр с населением 55 тыс, одноименный район- еще 30 тыс и 5 сельских районов с населением в каждом 5-8 тыс. Характер работы- смешанный. Из общего числа экспертиз и освидетельствований живых лиц ( в прошлом году их было 1684) 60-65% составляет исследование меддокументов ( без осмотра потерпевших!). Тенденция устойчивая. Приходят на прием только лица, проживающие в райцентре либо в одноименном районе. Из других районов доставляются только амбулаторные карты да истории болезни соответствующего качества, что вынуждает зачастую давать такие вот "уклончивые" заключения. А что делать, когда в этих меддокументах отдельные слова, предложения или даже весьма существенные куски текста ( напр. протоколы операций) прочитать просто невозможно? ( курица лапой пишет разборчивее). Сплошные многоточия ставить или как?

Я делаю следующим образом: если не удается прочитать с привлечеием соседних экспертов, ходатайствую перед лицом назначившим экспертизу о расшифровке записей, если предложенный вариант для какой либо конкретной ситуации проблематичен, то ... с соответствующими выводами.

Спасибо, понял.