Непонятная асфиксия

Прохожу интернатуру в областном бюро, то есть результаты всех лабораторных методов исследования становятся известны танатологам в течение 30 минут, максимум часа. Поступает труп женщины с очага пожара, сильно обгоревший. Практически не подверглось действию высокой температуры только лицо. Вся остальная кожа сильно обгоревшая, цветом от темно-коричневого, до черного. Трупные пятна розоватого цвета. При вскрытии гортани, трахеи, крупных и средних бронхов определяется БОЛЬШОЕ количемтво черной копоти. Набираю кровь из полостей сердца, и отправляю на токсикологию. Через полчаса приходит результат: СО в крови 0. Приглашаю двух опытных экспертов. Звоним в токсикологию и просим еще повторить исследование крови на наличие СО. Результат - 0. Начинаем более придирчиво осматривать труп - в мягких тканях шеи слева небольшое кровоизлияние темно-красного цвета, неверно овальной формы, горизонтально направленное, размерами 2,5х1 см. Никаких признаков механической асфиксии нет. Что надо было поставить??? Подскажите пожалуйста!!!

С учетом

я повторил бы за забор крови - если еще есть возможность.

На будущее (как интерну) - во всех случаях подозрительных на отравление СО проводите качественную реакцию с формалином у секционного стола.

Как на фоне обгоревших кожных покровов можно увидеть розовые трупные пятна?Какова консистенция крови и ее цвет?Можно взять на гистологию трахею,бронхи и легкие на наличие копоти,и мягкие ткани с шеи с кровоизлинием.

И мне не понятно какие (точнее где Вы их увидели) трупные пятна? Какого цвета мышци, кровь, есть ли кровоизлияния на легких и сердце? Границы ожогов на лице какие(четкие, гиперемированные)? Была ли копоть на лице? Если да, то в складках углов глаз?
И кстати - почему асфиксия?

При пожарах источником отравления может быть не только угарный газ но и продукты горения пластиков, полимеров, полиэтилена и т.д. Тем более, что в дыхательных путях вы сами отмечаете БОЛЬШОЕ количество копоти, а ряд полимеров при горении выделяют большое количество копоти. Хотя в данном случае смущает полное отсутствие карбоксигемоглобина в крови. Попробуйте уточнить обстоятельства пожара, что и где горело, попробуйте исследовать саму копоть на химический состав, сделайте гистологическое исследование всех органов, взяв побольше кусочков, оставьте часть для архива.

Неплохо бы еще кожу из разных участков взять и попытаться прижизненность ожогов доказать. По данным Бережного при посмертном обгорании трупа значительное количество карбоксигемоглобина в крови может разлагаться.

Были ли переломы подъязычной кости и щитовидного хряща??? кровоизлияния в сосудисто-нервные пучки шеи??

1.По всей видимости,в данном случае,имеется какой-либо сбой в химическом исследовании.
2.Даже при посмертном обгорании трупа в крови все равно обнаруживается СО,пусть и в не значительном количестве,проникающий через поврежденные кожные покровы в кровь.
3.Если речь стоит об установлении причины смерти и выписке св-ва о смерти,если есть сомнения,что это не отравление продуктами горения,пишите временное св-во "причина смерти временно не установлена,проводятся лабораторные исследовнаия."После получения анализов,выпишите окончательное св-во и окончите акт.

1. согласен с предыдущими коллегами, необходимо проверить хим. оборудование. "о" карбокси" - маловероятно.
2. Что, где, горело. Продукты горения бывают разные.

Ремарка.

Более поздние исследования опровергли эту точку зрения.

Филин!

Плз: источники. Где? Кем? Вопрос не праздный.

Валерич.
Вопрос как? По каким признакам?

Торн.
От себя добавлю - даже без пожара и прочих катаклизмах в крови всегда карбоксигемоглобин не = 0%

Очаг пожара-то где? Может, костер на улице, тогда и CОHb может не быть. Если в квартире и действительно копоть в дыхательных путях - тогда непонятно. Исследование на СОHb достаточно банальное, чтобы ошибка такая была. Если полно синтетических материалов (какой-нибудь вагон), то имеет смысл сделать на акрил-нитрил (только кровь в морозильнике должна храниться и не знаю, где делают, у нас не приходилось) и синильную кислоту.

Наталья.

Их и в легких-то с трудом находят, не то что в крови.

Виталик - статьи искать надо. Наскоро глянул - в последних ( после 1990г.) монографиях и руководствах о снижении концентрацции карбоксигемоглобина при резком обгорании трупа не упоминается.

Думаю, сначала надо было поставить вопрос, Что взять? Если не знаете что поставить - надо брать ВСЕ
Минимум:
1.на гистологию
Мягкие ткани с кровоизлиянием, на давность-прижзненность -
Сосудисто-нервый пучок шеи
Максимум кусочков головного мозга и внутрених органов
Как и говорил выше Валерий - кожу и подкожку на предмет прижизненности ожога
2. Препарат гортанно-подъязычного комплеска для МКИ
3. Общая химия на все что можно
4 Биохимия крови на сахар - из синусов ТМО и, бедренных или подвздошных вен


А то что видите - причину смерти установить не представляется возможным (предварительная справка). окончательная по результатам

Коллеги.
У нас все же не методсовет.
Давайте решать задачу (или доказать, что ее решить невозможно), а не мудрствовать, что надо было сделать (задним умом все крепки - особенно, когда не у секционного стола с трупом).

Наверное санитары кровь перепутали

Если в дыхательных путях есть копоть, то это однозначно свидетельствует о том, что пострадавший вдахал дым и продукты горения, то есть был жив во время горения. Исходя из отсутствия в крови карбоксигемоглобина, у меня вопрос: а действительно ли копоть была обнаружена в дыхательных путях. На анализ ее не забирали?

Ни о чем копоть в дыхательных путях еще не свидетельствует, тем более однозначно.

полностью согласен....
думается, что при гистологическом подтверждении прижизненности ожогов картина с возможной причиной смерти будет более-менее ясной. кстати было-бы неплохо посмотреть и признаки ожога дыхательных путей......

Сколько лет покойной? Где локализованы трупные пятна, если практически вся поверхность тела обгоревшая? Наличие копоти в дыхательных путях свидетельствует только о пребывании в среде с продуктами горения, а не о длительности этого прижизнненного пребывания. Возможно наложения копоти образовались во время агонального периода, в течение которого образование CoHb в крови практически не произошло. Внимательно посмотри гистологию на предмет прижизненности и давности кровоизлияния на шее, а также сердце на ИБС.

Кровь надо было из трупа взять повторно! И мышцу! И отправить в химию с объектами лаборанта! Потому как , действительное, наверное санитары кровь перепутали - ну не может у трупа из очага пожара СО быть по нолям, хоть ты тресни, даже если он за полдня до момента пожара помер от ОЧМТ...

ну не показывает аппаратура наличие СО... ну что теперь - в другую лабораторию отправлять???
действительно, как указывалось уважаемыми коллегами ранее, надо обратить более пристальное внимание на гистологическое изучение материала от трупа, в частности прижизненность ожогов и "кровоизлияния" в мягких тканях шеи (если его заметили только при "повторном более тщательном исследовании" то неплохо бы исключить "натечник"), наличие ожогов верхних дыхательных путей, наличие заболеваний...

"...Наскоро глянул - в последних ( после 1990г.) монографиях и руководствах о снижении концентрацции карбоксигемоглобина при резком обгорании трупа не упоминается...."

2001 год "Биохимические методы исследования в практике судебно-медицинской экспертизы" Дежинова Т.А. и соавтр. - "...Не исключено обнаружение небольших количеств кароксигемоглобина в крови трупов, подвергшихся действию высокой температуры и пламени во время пожара, поскольку установлено, что при нагревании количество кароксигемоглобина в крови снижается на 41-46%. Обнаружение в крови кароксигемоглобина в низкой концентрации не дает оснований для вывода об отсутствии отравления...". Однако авторами не дана ссылка на каких исследованиях основано данное утверждение (своих или чужих). Если кто знает, дайте ссылочку, пожалуйййста, интересно.
Хотелось бы спросить токсикологов насколько они объективно оценивают работу аппаратуры, и кто завязывал глаза метрологу при её поверке. (это мое мнение).

А почему Вы считаете проблема в аппаратуре, ведь концентрации СО не такие чтобы были какие-либо проблемы с аппаратурой.
Что будет с человеком, который резко, или быстро (падение, вбегание без средств защиты) попадает в помещение с сильным задымлением и полным отсутствием кислорода? Пару вдохов и в дальнейшем возможна рефлекторная остановка дыхания и сердцебиения. Копоть в дыхательных путях будет, а вот СО?
А при горении пластиков, или других полимеров поискать нужно было бы цианид-ионы.

Сами токсикологи, с которыми общаюсь, иногда весьма критически относятся к результатам исследований, и виной здесь не человеческий фактор, а убогость и древность приборов, связанные с хроническими недостатками финансирования.
Указанные Вами Alex-Kiev, варианты увы не исключают возможность нахождения в крови карбоксигемоглобина, вспомним хотя бы о курящих людях, жителях крупных городов и т.д..
Относительно комбинированных отравлений в условиях пожара, хорошо с моей точки зрения потрудились коллеги из Санкт-Петербурга, искать нужно было не только цианиды. Остается вопрос кто их будет искать в каком отделении (повторюсь убогость и древность аппаратуры, плюс отсутствие (если не ошибаюсь) методических рекомендаций - Украина не только Киев).
Хотел спросить по случаю, а гистологи получив материал не отмечали "своеобразную" формалиновую пробу - жидкость (формалин перемешавшийся с кровью с объектов) в баночке если бы был карбоскигемоглобин, должна оставаться красной.

За много лет работы в условиях крупного стационара, ни разу не видел в анализе, чтобы FCOHB было 0%. А анализы эти идут потоком, как скрининг.

Уважаемый коллега mazevich, Вы еще забыли сотрудников ГАИ, которые стоя на перекрестке регулируют движение автотранспорта !
В выведенном на обсуждение случае не нужно проводить подмену тезиса! (Копоть есть, СО нет).
На моем опыте, при наличии копоти в дыхательных путях, СО всегда есть – много, или мало – это совсем не важно, но СО есть. Копоть будет, хоть и в малом количестве, даже у лиц погибших в гаражах, при работающем двигателе автомобиле.
Даже те случаи, когда СО очень много, а вот копоти нет, большую проблему не составляют (закрытые отдушины; нарушенная, или неправильно измененная вентиляция при работе газовых колонок, бойлеров и т.д.).
А вот в случае когда копь в дыхательных путях есть, а СО в крови нет – это проблема.
Мне кажется, что во вводной информации, что-то или где-то выпало. По моему мнению копоти на протяжении гортани, трахеи, крупных и средних бронхов (может быть главных, долевых, сегментарных … ?) без СО в крови быть не может, - это не признак пребывания трупа в очаге пожара.
А по поводу «методических рекомендаций», лично у меня свое мнение - есть общепризнанные МЕТОДЫ исследования (какого-либо исследования), а методические рекомендации все же и в дальнейшем будут РЕКОМЕНДАЦИЯМИ, а не руководством к действию.
(Судебная медицина это не наука, а искусство. Искусство трактовки одних и тех же фактов, при ряде сходных обстоятельств. )

Мне кажется Alex-Kiev, Вы вступили в дискуссию с самим собой. Подмены тезиса не было, была констатация факта.
Насчет вводной информации в которой что-то или где-то выпало, я с Вами полностью согласен. (Могу даже предположить о каком-либо, как-говорят, "социальном заказе").
Насчет "Методических рекомендаций" рекомендую проконсультироваться у токсикологов, у которых ход проведения реакций по выявлению химических веществ регламентируют методическими и информационными письмами МОЗ Украины, (могу ошибаться, но о подобных методиках при токсикологическом исследовании материала при комбинированных отравлениях в условиях пожара не слышал).
Считаю, что судебная медицина больше наука, чем исскуство. А когда начинается трактовка одних и тех же фактов, при ряде сходных обстоятельств, предпочитаю быть молчаливым свидетелем, дабы сдерживать смех и слезы.
Повторюсь по существу темы - гистолог при описании представленных объектов цвета жидкости (формалина с кровью) в банке ничего не отмечал?

Разбиритесь с химиками которые дают вам такой результат, 0 карбоксигемоглобина в крови это нонсенс. Даже если брать кровь у скоропостижника который курил то у него в крови будет от 5 до 10 (у разных авторов по разному) карбоксигемоглобина.

Имел в практике такой же случай. Нарыл статейку в нете на тему отравление продуктами горения. http://medleg-spb.narod.ru/Diss/diss_09.html

Если для вас автореферат диссертации - "статейка", то что вы понимаете под статьей?
ЗЫ В архиве авторефератов уже было .
Также есть "Соседко Ю.И., Гурочкин Ю.Д. Судебно-медицинская экспертиза в случаях отравления окисью углерода ( практическое пособие ). - М., 2008. - 36 с."

Вот спасибо! Нужно сдавать очень похожую экспертизу: по обстоятельствам - самосожжение, практически 100% обожженной поверхности, копоть в дых. путях, а карбоксигемоглобина - 0!