"Наслоение" переломов костей черепа

Труп мужчины 70 лет. Обстоятельств на момент исследования никаких. Макроскопически установлено наличие черепно-мозговой травмы, с переломами костей черепа, как миниумум двух сроков (один около 1 месяц, второй несколько дней), "свежий" перелом идет по "старому". Также по ходу "свежего" следы повторной травматизации. Имеются все виды внутричерепных кровоизлияний, наслоившиеся друг на друга. Похоже, что везде предмет с распространенной дейсвующей поверхностью поверхностью, похоже падение на плоскость, причем методично.
Вопросы к коллегам:
-Сколько воздействий (количество) участвовало в образовании переломов, каких, механизм образования?
-Какова давность повреждений?
-Как лучше сформулировать причину смерти, можно ли решить какие повреждения имели решаюшую роль?
Предлагаю Вашему вниманию: исследовательскую часть акта СМ и исследовательскую часть гистологии.

Нажмите для просмотра прикрепленного файла
Есть фото

Уважаемый mazevich.
Выложите фотографии.

Пытаюсь, что-то не получается.
Не могу уменьшить объем.
Помогите советом.

ЧТо-то получилось
Нажмите для просмотра прикрепленного файла Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Нажмите для просмотра прикрепленного файла Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Что-то у меня очень большие сомнения, что старому перелому 1 месяц. До такого закругления и сглаженности краев переломы черепа заживают годами.

Заключение о давности старого перелома привязал к внутричерепным кровоизлияниям давностью около 1 месяца (если быть точнее то где-то от 2-3 недель до 3 месяцев), они по механизму укладываются в единую группу - контакт теменная область справа, противоудары преимущественно на основаниях лобных и височных долей, ну а субдуральная гематома практически по всем поверхностям (по ней трактовать место приложения силы неэтично). На фотографии внутренней поверхности черепа по ходу старого перелома (правая теменная кость) в эпидуральном пространстве разрастания соединтельной ткани, твердая мозговая хорошо отделилась от кости, микроскопически из данной зоны (препарат маркировка №1) давность от 2-3 недель до 3 месяцев.
Если ход моих размышлейний не соответсвует вводным данным, приму любые Ваши соображения. Спасибо за ответы.
К сожалению не имел возможности взять костный материал, наше гистологическое отделение не работает с костями. Если бы взял как думаете по работе Осипенко-Вичтомовой (если неправильно указал фамилию пусть меня извинят книги под рукой нет) можно было бы ориентироваться.

На мой взгляд не совсем корректно привязывать давность перелома к давности кровоизлияния.
Вообще-то переломы костей свода черепа у взрослых замещаются соединительной тканью и только в детском возрасте или у молодых субъектов возможно формирование костной мозоли и окостенения, а в вашем случае "...дном его является костная ткань, толщиной до 0,4 см." Или я не правильно истолковал описание.

Наличие старого перелома указывает на локальный характер "свежих", а их локализация внушает мне сомнения в отношении падения из вертикального положения на плоскость.

О количестве приложений судить достоверно не берусь, но по той же причине (наличие старого перелома) склоняюсь к тому, что имело место не менее 2-х приложений в местах начала линейных переломов.

Дедушка так часто пользовал свою голову, что похожее на свежее нашел пока только здесь: "ГОЛОВНОЙ МОЗГ (5 срезов) – мягкие мозговые оболочки разволокнены, сосуды оболочек резко полнокровные, кое-где периваскулярно эритроциты с четкими контурами. В одном из полей зрения субарахноидально в борозде кровоизлияние, представленное эритроцитами с четкими контурами."

По поводу причины смерти (по макроописанию):
ЧМТ - кровоизлияние в мягкие ткани головы в проекции левого теменного бугра, два линейных перелома, ушиб головного мозга на полюсе и наружно-нижней поверхности правой височной доли.
Вся остальная "голова" в сопутствующее.

Вот пока все.

Виталий спасибо за ответ.

Согласен, что не совсем корректно привязывать давность образования перелома к кровоизлиянию, однако альтернативы пока не вижу.

Вы правильно поняли описание, насчет дна. Однако насчет костей свода черепа у взрослых, причем не совсем юных, жизнь показывает, зарастают они костной тканью. Недавно встречал старое трепанационное (около 7 лет ему) - "зажило" практически полностью, представляло собой истонченный участок, края как бы истончились "стаяли", стали заостренными . А в приведеном случае наоборот утолщенные набухшие аки почки весной, может это макроскопическое отличие свежих и давних, не знаю?
Насчет количества приложений по местам начала линейных переломов не совсем понял, о каких говорите.

Насчет "Дедушка так часто пользовал свою голову" с Вами совершенно согласен, в микроскоп за гистологом подглядывал чуть с ума не сошел от картины, как можно было так себя не любить.

По причине смерти, я тоже склоняюсь к травме, указанная Вами группа повреждений меня смущает, давность их около 1-3 часов, а уже отек-набухание головного мозга развились. Такое возможно, по времени?

1)Воздействий не менее 2-х, возможно рискнуть и все 3, если учесть крововизлияния в мягкие ткани головы и данные гистологии о внутричерепных кровоизлияниях, образовались от действия тупых предметов, первое скорее в теменную область то ли по центру, то ли несколько правее, затем в левую теменную и если добавить третье - левую височную.

2) Написали сами -первое скорее всего от 1 до нескольких месяцев, второе 2-3 недели, третье, судя по "В одном из полей зрения субарахноидально в борозде кровоизлияние, представленное эритроцитами с четкими контурами. На наружной поверхности левой лобной доли в области перехода ее на основание мягкие мозговые оболочки с кровоизлиянием красного цвета размерами 2,5х2,5см. На полюсе и наружно-нижней поверхности правой височной доли мягкие мозговые оболочки с темно-красными кровоизлияния площадью 3х2 и 3х1,5см." возможно относительно свежие.

3) ЗЧМТ з переломами костей черепа и ушибом г/м. Вас спрашивали о решающих повреждениях? Зачем самому все осложнять? Вероятно последние возникшие и были решающими...
Буду рад если чем помог.

Спасибо Gladius, развеяли некоторые мои сомнения.
Насчет последнего - никто не спрашивает. Но если во врачебном свидетельстве о смерти причину смерти можно изобразить таким образом, то в заключении мне не совсем нравится писать комплекс повреждений с разныи давностями, как причину смерти (тем более повреждения весьма разные по давности причинения).

Ну да, разграничить стоит, я бы написал в заключении закрытая ЧМТ, переломы костей черепа, кровоизлияния под мягкие мозговые оболочки в левой лобной, на полюсе и правой височной областях с развитием (не помню, если он есть) отека-набухания г/м и кровоизлияния в мягкие ткани головы слева. Епи, суб дуральные и остальные кровоизлияния и изменения ткани (они у Вас хорошо описаны, какие точно и где просто не помню) сопутствующие.

С такой морфологией в голове отек-набухание, следует думать, было обычным состоянием пострадавшего.

Еще раз спасибо за ответы Виталий, Gladius.
Осталось одно сомнение относительно предположения, что "заросший" перелом может соответствовать давности старых внутичерепных кровоизлияний (Ну это больше для себя).
И насчет механизма, я так понял вы согласны с моим предположением, что даннные повреждения головы образовались от действия тупого твердого предмета с распростран.действ. поверх., в условиях падения на плоскость (раза два-три).

Уважаемый Мазевич!

Первый вопрос, который я себе задаю при оценке переломов черепа (и не только) это вопрос о механизме его возникновения - локальный и конструкционный.
Особенность вашего случая в отсутствии жесткой конструкции из-за старого перелома, отсюда все закономерности касательно конструкционных переломов не применимы. Остается локальный механизм. Приложение силы в области теменного бугра при падении из вертикального положения обычно происходит при падении с предшествующим ускорением или при особых условиях (бордюры, пеньки и пр.). Короче, вам решать, но как по мне, то это или падение с ускорением, или локальное приложение силы.

Что касается механизма, то больше согласен с Vitalykk....к тому же имеются два кровоизлияния в мягкие ткани головы слева - в теменную и височную области...

Наверное остановлюсь на ударном взаимодействии с распространённой действующей поверхностью (падение), не исключён вариант как ускорения,так и самопроизвольного падения.

Кровоизлияния слева в теменной и височной, так они разные по времени образования.

Насчет высокого контакта (место приложения выше теменного бугра), вследствие падения с предшествующим ускорением или в особых условиях. Как по мне так это только лишь данные статистики, и практика показывает, что человек не всегда (я бы сказал редко) готовиться к самопроизвольному падению и в "полете" сгибает голову, предоставляя затылок к встрече с "землей", объяснением этому могут быть сотни причин (не все мы мастера восточных единоборств, не все трезвы, разное анатомическое строение черепа и т.д.).
Большое спасибо за участие и ответы.

Не понимаю, откуда критерии такой давности (3 или 4 месяца или год - не слышала, чтобы различали). До трех недель гематома подострая, после 3-х недель - хроническая. У вас и макро и микро - хронические изменения. В общем, имеются признаки давней ЧМТ (по СДГ и мозгу не менее 3-х недель (максимальный срок неизвестен), по черепу, скорее всего, годы (имеет смысл объединить, ориентируясь на череп). Травма, естественно, инерционная, поскольку распространенный перелом, двусторонняя хронич. СДГ и постконтузионные рубцы в соответствующих местах. Есть признаки повторной ЧМТ в виде конструкционных доломов линий, отходящих кзади, пятнистые САК опять же в соответствующих инерционной травме местах и примесь относительно свежего свертка под ТМО (что обычно трактуется как повторное кровоизлияние под капсулу хр. гематомы, для него провоцирующие факторы могут быть самыми разными - не только повторная травма, но и употребление алкоголя и т.д. вплоть до изменения атм. давления и прочих известных богу обстоятельств), кровоизлияния в мягкие покровы в проекции доломов. Имеет смысл построить д-з следующим образом. Повторная черепно мозговая травма: срастающийся перелом черепа, хроническая субдуральная гематома, постконтузионные рубцы там-то и там-то; доломы срастающихся линий переломов (коонструкционные кстати), пятнистые сак (указать локализацию), повторное кровоизлияние под капсулу хр. гематомы, кровоизлияние в мягкие покровы головы. Отек, дисл головного мозга. И выводы строить так же. Смерть от повторной черепно-мозговой травмы. Обе характерны для падения на плоскости. Остальные места приложения силы не при делах. Насчет височной области в плане места приложения силы сказать не могу. У вас написано, что на всю толщину лоскута. Если пропитывает клетчатку, то точка приложения. Если нет - то может натечь из диплоэ, как это бывает по ходу переломов.

Уважаемая Наталья!
Так где по-вашему приложение при повторной травме?

Наталья спасибо за столь исчерпывающий ответ (практически слово в слово написал).
Относительно давности от 2-3недель до 2-3 месяцев - использовал признаки хронических субдуральных гематом описанных Пиголкиным и соавт. (2000год).
Может не корректно выразился в описании, но свежий свёрток был эпидуральным, а над ним скол наружной костной пластинки.

Уважаемый mazevich, не могли бы Вы выложить "признаки хронических субдуральных гематом описанных Пиголкиным и соавт. (2000год)."?

Уважаемый Gladius, к сожалению оригинала методических рекомендаций "Судебно-медицинская диагностики хронических субдуральных гематом " 2000 год (Пиголкин и соавторы) у меня нет. Они изложены в 6 томе диагностикума Крюкова, стр 96. (там правда опечатка сначала "признаки... эпидуральных гематом", а описываются субдуральные). У меня скана нет, есть книга.
Но думаю в библиотеке форума вы найдёте этот том, доступ же у Вас есть.

Уважаемый Мазевич!Я сильно сомневаюсь, что это было падение с высоты собственного роста, как с ускорением, так и без такового, слишком уж высоко расположена линия перелома.И еще вопрос,какой формы голова у дедушки?

Уважаемый Vitalikk, там, где поехали доломы и есть кровоизлияние в мягких покровах, тем более, что
.




Сомневаться, конечно, Вы можете, но я низко расположенные места приложения силы вижу крайне редко. Задний отдел теменной - стандарт.

Уважаемая Наталья!

Я так понял, что Вы "доломами" называете два параллельных линейных перелома. Не понятно, почему Вы их так обозвали и почему они по-вашему конструкционные? И еще, как Вы себе представляете образование конструкционных переломов на черепе, который из-за наличия старого перелома уже потерял свойства целостной конструкции?
Не могу себе также позволить согласиться с Вашим замечанием по поводу высоко расположенного места приложения силы и падения навзничь - Вы часто видите, чтобы при таком механизме линии переломов шли вперед и вверх, а не спускались в заднюю черепную ямку?

Почему вверх? Я по снимку поняла, что они от поперечной линии назад вниз идут. А если и вверх - какая разница при наличии обширного кровоизлияния в теменно-затылочной. Доломами назвала потому, что представляю по снимку, что были заживающие трещины, отходящие вниз от поперечного перелома, при уплощении черепа в момент удара о широкую поверхность они продолжились как обычные радиальные трещины. По всякому линии переломов идут - и на лобную по стреловидному. Да, ладно, Виталик, я сказала, что думаю, а пыл атаки у меня на эту тему отсутствует. Ничего там необыкновенного нет. И ввязалась-то только из-за давности перелома.