Отравление изопропиловым спиртом и алкогольный кетоацидоз



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология > Отравления > Отравление алкоголем и его суррогатами
Isamsonova
Уважаемые специалисты, помогите разобраться.
Я врач реаниматолог. В последнее время все чаще к нам в поступают заключения судмедэкспертов о смерти больных в состоянии алкогольного опьянения следующего содержания, например: Отравление этиловым алкоголем (3,6 промилли %), отравление изопропиловым спиртом 76,1 мкг/мл. Токсическая миокардиодистрофия. Отек головного мозга. Множественные ссадины туловища.
Как правило эти больные поступают в крайне тяжелом состоянии, с тяжелым абстинентным синдромом с выраженными водно-электролитными нарушениями. В анамнезе заболевания рвота в течении месяца, длительный период голодания. В крови метаболический ацидоз, обнаруживается ацетон, высокая анионная разница, гемолиз эритроцитов, гипонатриемия, гипохлоремия и гипокалиемия.
Вопрос в отношении отравления изопропиловым спиртом. Известно, что изопропиловый спирт образуется в результате реакции окисления ацетона и определяется при алкогольном кетоацидозе. Какова все таки концентрация изопропилового спирта в крови, при которой можно ставить диагноз отравление изопропиловым спиртом, а не его эндогенного образования. Пожалуйста, укажите источник.


Торн
Выдержки из "Клиническая токсикология детей и подростков / Под ред. И.В. Марковой, В.В. Афанасьева, Э.К. Цибулькина: В 2-х томах.– СПб.: Интермедика, Специальная литература, 1999.– Т. 2.– 399 с."
Цитата
Смертельной дозой (LD100) ИП при приеме внутрь для взрослых считают 240 мл, уровни смертельных концентраций варьируют от 0,04 мг/л у детей до 4,4 мг/л у взрослых. Метаболитом ИП является ацетон, эндогенный уровень которого у здоровых людей составляет 0,01 мг%. У больных диабетом 1-го типа, а также у голодающих людей ацетонемия может возрастать до 700 мг/л (Baselt R., 1982), причем в крови таких больных часто определяется и ИП, образованный эндогенным путем (Bailey D., 1990).
Установлено, что метаболизм ИП осуществляется параллельно резорбции, и при приеме спирта внутрь ацетонемия нарастает через 15 мин (Kelner М. et al., 1983), причем концентрация ацетона продолжает увеличиваться при достижении изопропиловым спиртом уровня «плато» (Jerrard D. et al., 1992). Таким образом, метаболические взаимосвязи, возникающие в процессе деградации изопропанола, в частности продукция ацетона, могут создавать известные трудности в интерпретации лабораторных данных, что имеет чрезвычайно важное судебно-медицинское значение.
Объем распределения (Vd) ИП составляет 0,6—0,7 л/кг. У взрослых период полувыведения (Т0_5) ИП и его метаболита ацетона составляют 2,9—16,2 ч (со средним временем 7 ч) и 7,6—26,2 ч соответственно. ИП выводится по законам нелинейной кинетики, т. е. снижение концентрации ИП прямо пропорционально времени (Goldfrank L., 1994).
Резорбция М завершается в течение 1-го часа после приема яда. Смертельная доза составляет от 30 до 250 мл. Средние значения смертельных концентраций яда в плазме взрослых составляют 1 г/л, у детей — 0,4 г/л (Kahn A., Blum D., 1979).
Резорбция М (в том числе через кожу) происходит быстро, в течение первого часа, Vd и Т05 составляют 0,6 л/кг и 2—24 ч соответственно.
Резорбция ЭГ также завершается через час после его приема. Стах колеблется в пределах 1—4 ч, TQ g ЭГ и его токсического метаболита гликолевой кислоты составляют от 2,9 до 4,9 ч и 7,0 ч соответственно (Jacobsen D, et al., 1988). В присутствии, этанола его Т05 увеличивается до 17 ч; Vd ЭГ равен 0,8 л/кг, смертельной дозой считают 100 мл выпитого яда (Baselt R., 1982). Данные о смертельных концентрациях ЭГ различны (до 0,5 г/л). Резорбция целлосольвов аналогична скорости резорбции ЭГ.


KSS17
Здравствуйте!
Токсическая концентрация изо-пропанола в крови 200-400 мг/л.
Uges D.R.A. // TIAFT bulletin of the international association of forensic toxicologist – 1996. - Vol.26. N 1.- Supplement. (можно скачать здесь )

Ещё один полезный источник о метаболизме и токсичности изо-пропанола -
Baselt R.C. Disposition of Toxic Drug and Chemicals in Man / R.C. Baselt, R.H. Cravey – 4-d Ed. – California: Chemical Toxicology Institute Forest City, 1995.
Выдержка из него - Нажмите для просмотра прикрепленного файла


Isamsonova
Цитата(Торн @ 4.02.2008 - 20:03)

Выдержки из "Клиническая токсикология детей и подростков / Под ред. И.В. Марковой, В.В. Афанасьева, Э.К. Цибулькина: В 2-х томах.– СПб.: Интермедика, Специальная литература, 1999.– Т. 2.– 399 с."
Большое спасибо за оказанное внимание и поддержку.

Цитата(KSS17 @ 4.02.2008 - 20:24)

Токсическая концентрация изо-пропанола в крови 200-400 мг/л.
Большое спасибо за информацию.


Narkolog
Год назад купили новый Биомашприбор (кристаллюкс-4000м) для пробы сходил до магазина и купил чекушку водки Каскад, вроде нормальная на вид, с названием при литье на бутылке... Вышло довольно причиное количество изопропанола...


KSS17
Цитата(Narkolog @ 9.05.2008 - 01:19)

Год назад купили новый Биомашприбор (кристаллюкс-4000м) для пробы сходил до магазина и купил чекушку водки Каскад, вроде нормальная на вид, с названием при литье на бутылке... Вышло довольно причиное количество изопропанола...

Здравствуйте!
А изо-пропанол, случаем, не используется у Вас в качестве внутреннего стандарта для определения этанола?


Narkolog
Цитата(KSS17 @ 24.05.2008 - 09:35)

Здравствуйте!
А изо-пропанол, случаем, не используется у Вас в качестве внутреннего стандарта для определения этанола?


Для этанола, конечно... Вы про алкилнитритный метод?... но водка тут причем... Стандарты на водку у меня свои...


KSS17
Здравствуйте!
А притом, что если бы внутренним стандартом был н-пропанол, в водке нашли бы н-пропанол. Мы, например, работаем с н-пропанолом, не удивились, что я догадался какой у Вас стандарт.
Короче, исключительно вопрос качества работы… Так вот и рождаются страшные истории про «бодяжную» водку.


Narkolog
Цитата(KSS17 @ 30.05.2008 - 19:38)

Здравствуйте!
А притом, что если бы внутренним стандартом был н-пропанол, в водке нашли бы н-пропанол. Мы, например, работаем с н-пропанолом, не удивились, что я догадался какой у Вас стандарт.
Короче, исключительно вопрос качества работы… Так вот и рождаются страшные истории про «бодяжную» водку.


Да нет... У меня есть флакончик, который я выпросил в СЭС, там около 20 компонентов... В качестве внутреннего стандарта для водки изопропанол не применяется, там другая метода... Александр Савчук у нас вроде главный специалист по водке, но это и к медицине и токсикологии отношения не имеет...

Цитата(Isamsonova @ 4.02.2008 - 21:38)

Отравление этиловым алкоголем (3,6 промилли %), отравление изопропиловым спиртом 76,1 мкг/мл.


Помню, на освидетельствование привозили гаишники водителей, ну хорошо пьяных... у одного было 8,6 промилле, у другого 8,4... Отравления я у них не увидел... довольные рожи... хорошо было людям... очень редко но встречаются такие, кто садится за руль в никаком состоянии...

Зы. алкоголь делал на 3700 с ДТП


KSS17
Цитата(Narkolog @ 31.05.2008 - 02:39)

Да нет... У меня есть флакончик, который я выпросил в СЭС, там около 20 компонентов... В качестве внутреннего стандарта для водки изопропанол не применяется, там другая метода... Александр Савчук у нас вроде главный специалист по водке, но это и к медицине и токсикологии отношения не имеет...

Здравствуйте!
Дык, я и не говорил, что Вы внутренний стандарт использовали. Вы про такую вещь как загрязнение образца слышали? Разливали вы типа пипеткой внутренний стандарт, а затем водку, а паров для ДИПа вполне достаточно, чтоб дать хороший пик на хроматограмме. Либо не промытым шприцем после внутреннего стандарта… Вариантов масса, смысл один, это «косяк».
И в данном случае ни СЭС, ни Савчук тут не причём.

Цитата(Narkolog @ 31.05.2008 - 02:39)

Помню, на освидетельствование привозили гаишники водителей, ну хорошо пьяных... у одного было 8,6 промилле, у другого 8,4... Отравления я у них не увидел... довольные рожи... хорошо было людям... очень редко но встречаются такие, кто садится за руль в никаком состоянии...

В общем, Вам надо серьёзно заняться методологией анализа. У трупов то не часто бывают такие количества алкоголя. Это явные проблемы с количественным определением. Какая у Вас верхняя калибровочная концентрация? Проверьте правильность приготовления калибровочных растворов, раствора внутреннего стандарта и условия их хранения.
У нас особо «умудренные» оставляли на ночь 4 промильный пропанол открытым, дак потом такие же количества этанола находили.


Narkolog
Цитата(KSS17 @ 31.05.2008 - 11:13)

Вы про такую вещь как загрязнение образца слышали? Разливали вы типа пипеткой внутренний стандарт, а затем водку, а паров для ДИПа вполне достаточно, чтоб дать хороший пик на хроматограмме. Либо не промытым шприцем после внутреннего стандарта… Вариантов масса, смысл один, это «косяк».



Да вы что! Как вы могли подумать! У меня все шприцы промаркированы! Шприцы из упаковки новые... Ну конечно же нет... и делал не я, а инженер с Биомашприбора.... вместе вообщем...

Зы. Методологию знать бы не помешало...


alexlp
Цитата(Narkolog @ 4.06.2008 - 18:20)

Да вы что! Как вы могли подумать! У меня все шприцы промаркированы! Шприцы из упаковки новые... Ну конечно же нет... и делал не я, а инженер с Биомашприбора.... вместе вообщем...

Зы. Методологию знать бы не помешало...


Здравствуйте!

Для предотвращения и выявления подобных казусов (8 промилле в крови, ипс в водке и т.п. заносы) необходимо иметь как минимум один контрольный образец этанола, приготовленный совершенно независимо от калибровочных растворов, с концентрацией примерно посередине калибровки и перед началом работы в обязательном порядке анализировать этот контроль, затем негативный контроль, а уж потом, если результат по позитивному контролю укладывается в 5%, можно "втыкать" экспертный материал в дубле. И повторять это почаще в течение дня, с каждой серией.
Тогда и выдохшийся внутренний стандарт увидите, и заносы любых спиртов выявите, и никто из экспертируемых не пострадает smile.gif
Это внутренний контроль качества называется.


alexlp
Цитата(Isamsonova @ 4.02.2008 - 21:38)

Уважаемые специалисты, помогите разобраться.
Я врач реаниматолог. В последнее время все чаще к нам в поступают заключения судмедэкспертов о смерти больных в состоянии алкогольного опьянения следующего содержания, например: Отравление этиловым алкоголем (3,6 промилли %), отравление изопропиловым спиртом 76,1 мкг/мл. Токсическая миокардиодистрофия. Отек головного мозга. Множественные ссадины туловища.
Как правило эти больные поступают в крайне тяжелом состоянии, с тяжелым абстинентным синдромом с выраженными водно-электролитными нарушениями. В анамнезе заболевания рвота в течении месяца, длительный период голодания. В крови метаболический ацидоз, обнаруживается ацетон, высокая анионная разница, гемолиз эритроцитов, гипонатриемия, гипохлоремия и гипокалиемия.
Вопрос в отношении отравления изопропиловым спиртом. Известно, что изопропиловый спирт образуется в результате реакции окисления ацетона и определяется при алкогольном кетоацидозе. Какова все таки концентрация изопропилового спирта в крови, при которой можно ставить диагноз отравление изопропиловым спиртом, а не его эндогенного образования. Пожалуйста, укажите источник.

Здравствуйте!
Из практического опыта могу сказать (правда пока выборка еще не очень представительная), что в таких концентрациях ИПС появляется в крови при концентрации ацетона в крови от 140-150 мкг/мл. По лит. данным концентрация ацетона в крови при хроническом алкоголизме 40-150мкг/мл, токсическая концентрация изопропанола в крови от 0,2 промилле (200-400мкг/мл). Я полагаю, что ацетон и ипс в таких случаях имеют метаболитическое происхождение (ИМХО).


Narkolog
Цитата(alexlp @ 16.06.2008 - 19:36)

Здравствуйте!

Для предотвращения и выявления подобных казусов (8 промилле в крови, ипс в водке и т.п. заносы) необходимо иметь как минимум один контрольный образец этанола, приготовленный совершенно независимо от калибровочных растворов, с концентрацией примерно посередине калибровки и перед началом работы в обязательном порядке анализировать этот контроль, затем негативный контроль, а уж потом, если результат по позитивному контролю укладывается в 5%, можно "втыкать" экспертный материал в дубле. И повторять это почаще в течение дня, с каждой серией.
Тогда и выдохшийся внутренний стандарт увидите, и заносы любых спиртов выявите, и никто из экспертируемых не пострадает smile.gif
Это внутренний контроль качества называется.


8 промилле в крови совсем не казус, а просто хорошо выпивший мужик... Так как я нарколог, я их еще и вижу непосредственно на освидетельствовании, алкиннитритным методом на ДТП можно научить работать и обезьяну, и с 2000 года я хорошо натренировался... За 9 лет у меня сохранились все журналы регистрации анализов...

Вообщем, не вижу никаких причин недоверять моим данным...


alexlp
Цитата(Narkolog @ 17.06.2008 - 08:57)

8 промилле в крови совсем не казус, а просто хорошо выпивший мужик... Так как я нарколог, я их еще и вижу непосредственно на освидетельствовании, алкиннитритным методом на ДТП можно научить работать и обезьяну, и с 2000 года я хорошо натренировался... За 9 лет у меня сохранились все журналы регистрации анализов...

Вообщем, не вижу никаких причин недоверять моим данным...


В 1952 году доктор Беру на процессе по делу Беснар, имел неосторожность утверждать, что благодаря многолетнему опыту он может безошибочно на глаз отличить металлические бляшки мышьяка и сурьмы. Не менее опытный адвокат Готра предложил Беру провести такой "анализ" шести неизвестных бляшек на глазах изумленной публики. Не нужно объяснять, чем закончилась такая "экспертиза"... Судебный процесс длился с 1949 по 1961 годы....


KSS17
Цитата(Narkolog @ 17.06.2008 - 08:57)

8 промилле в крови совсем не казус, а просто хорошо выпивший мужик... Так как я нарколог, я их еще и вижу непосредственно на освидетельствовании, алкиннитритным методом на ДТП можно научить работать и обезьяну, и с 2000 года я хорошо натренировался... За 9 лет у меня сохранились все журналы регистрации анализов...

Вообщем, не вижу никаких причин недоверять моим данным...

Здравствуйте!
Так, коротенько.
У меня 5 лет стажа в наркологии и 10 в СХО, то же вроде не мало для опыта.
По живым лицам «с руля» до 3 промилле, с работы до 4,5 промилле, всё, что выше больничка и реанимашка, т.е. коматозники.
По трупам до 6-7, и то не часто.
От 10-12 и до 24 промилле при нарушениях правил отбора проб, обработка спиртом, добавка спирта вместо гепарина в кровь и т.п. Так же при обработке спиртом места отбора случается от 0,4 до 0,7 промилле (была в одной больничке такая медсестра, у неё все результаты, как она дежурила, укладывались в эти рамки).

Цель, обратить Ваше внимание на вероятность аналитической ошибки, а не уговаривать Вас бывает или не бывает.


Narkolog
Цитата(alexlp @ 17.06.2008 - 09:59)

В 1952 году доктор Беру на процессе по делу Беснар, имел неосторожность утверждать, что благодаря многолетнему опыту он может безошибочно на глаз отличить металлические бляшки мышьяка и сурьмы. Не менее опытный адвокат Готра предложил Беру провести такой "анализ" шести неизвестных бляшек на глазах изумленной публики. Не нужно объяснять, чем закончилась такая "экспертиза"... Судебный процесс длился с 1949 по 1961 годы....



В отличие от доктора Беру, я благодаря многолетнему опыту работы наркологом, никогда не рискну на глаз выставлять диагноз алкогольного опьянения, а благодаря многолетнему опыту работы лаборантом, утверждаю, что единственным объективным признаком опьянения является газохроматографическое исследование биожидкостей на алкоголь, и уж благодаря достаточно небольшому опыту работы юристом считаю, что применять нормы КОАП РФ в отношении водителей можно лишь при наличии объективных доказательств виновности, а не как сейчас - морда лица не понравилась, значит, пьяный, в лаборатории ничего не обнаружено - но все равно пьяный, потому что рожа кривая... Благо ждем 1 июля когда вступят в силу поправки...

Цитата(KSS17 @ 17.06.2008 - 21:20)

Здравствуйте!
Так, коротенько.
У меня 5 лет стажа в наркологии и 10 в СХО, то же вроде не мало для опыта.
По живым лицам «с руля» до 3 промилле, с работы до 4,5 промилле, всё, что выше больничка и реанимашка, т.е. коматозники.
По трупам до 6-7, и то не часто.
От 10-12 и до 24 промилле при нарушениях правил отбора проб, обработка спиртом, добавка спирта вместо гепарина в кровь и т.п. Так же при обработке спиртом места отбора случается от 0,4 до 0,7 промилле (была в одной больничке такая медсестра, у неё все результаты, как она дежурила, укладывались в эти рамки).

Цель, обратить Ваше внимание на вероятность аналитической ошибки, а не уговаривать Вас бывает или не бывает.


Как вы себе представляете обработку спиртом места отбора при сборе мочи у водителя... кровь мы уже много лет не собираем, примерно с 1988 года...


alt_08
Извините, что вмешиваюсь. Емкость для отбора мочи могла содержать следы спирта. А вот в таких случаях надо одномоментно отобрать кровь и посмотреть результат.


KSS17
Цитата(Narkolog @ 17.06.2008 - 21:58)

В отличие от доктора Беру, я благодаря многолетнему опыту работы наркологом, никогда не рискну на глаз выставлять диагноз алкогольного опьянения...
Как вы себе представляете обработку спиртом места отбора при сборе мочи у водителя... кровь мы уже много лет не собираем, примерно с 1988 года...

О-о-о-о, так Вы клинику не видите, опьянение по результатам мочи выставляете…
Тут остаётся лишь руками развести…
Не указывали что в моче, дак и там таких цифр не должно быть.


Narkolog
Цитата(alt_08 @ 17.06.2008 - 22:57)

Извините, что вмешиваюсь. Емкость для отбора мочи могла содержать следы спирта. А вот в таких случаях надо одномоментно отобрать кровь и посмотреть результат.


Конечно, это могла быть бутылка из под водки... Но обычно у нас это пробирки и бутылки из сухожарового шкафа...

Цитата(KSS17 @ 17.06.2008 - 23:09)

О-о-о-о, так Вы клинику не видите, опьянение по результатам мочи выставляете…
Тут остаётся лишь руками развести…
Не указывали что в моче, дак и там таких цифр не должно быть.


Было бы так весело, если бы не было так грусно...

В настоящее время, так раз полностью наоборот... Опьянение выставляется только по клинике, а исследование мочи признано необязательным...


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!