Судебно-медицинский диагноз

У нас в Бюро разработана методичка по внесению дополнительных принципов в формирование СМД.
Кроме обычного деления на основное, осложнение и сопутствующее, предложено, например, учитывать образование повреждений по единому механизму (или по единому орудию).
Приведены примеры.
- Осн. Колото-резаное ранением груди с повреждением сердца. Колото-резаная рана ягодицы (поясняю - поверхностная). Осл. острая кровопотеря. Соп. Ссадина лба (дополняю - как вариант ушибленно-рваная рана лба).
(Вероятно, по этому же принципу годится: осн. Колото-резаная рана груди с повреждением сердца, колото-резаная рана ягодицы. Осл. тампонада перикарда кровью. Соп. ушибленная рана лба. )

В этой же методичке предлагается новое видение механических асфиксий.
Примеры из методички.
- Осн. Удавление руками: кровоподтеки, ссадины на шее, переломы хрящей гортани. Осложн. Асфиксия:... асф.признаки.
- Осн. Повешение: странгуляционная борозда на шее, осложн. асфиксия... асф. признаки.
Как логическое продолжение темы мне нравится вариант:
Заголовок Тупая травма головы. Основн. Ушибленные раны, кровоподтеки, ссадины головы. Осложнение. Ушиб головного мозга. Ну, дальше, наверно, надо осложнение осложнения вводить.

Уважаемая Наталья.
Это, наверное, уже 5 или 6 обсуждение СМД.

Приведенные Вами примеры - лишнее доказательство полной абсурдности самого СМД ( а вовсе не Ваших методистов).
Не основываясь на каком-то базовом принципе, не несущий функции полезности ( не говоря уже об отсутствии необходимости), этот диагноз можно конструировать как кому вздумается.

Чито касается выкрутасов с механической асфиксией - то это либо попытка приблизить (хоть как-то) СМД к МКБ-10, либо просто дурь.

Может я, конечно, что-то не понимаю, но как тогда будет учитываться например: комбинированая травма (один человек ножом ширнул, а другой ЧМТ причинил и все это в короткий промежуток времени. Как в этом случае учитывать механизм образования повреждений. Или это будет звучать типа
Осн: Основное... Осложнение основного.... Осложнение осложнения основного и т.д.
Осл: Осложнение .... Осложнение осложнения и т.д.

В нашей (ФСМ) библиотеке есть методичка "Патологоанатомический диагноз в судебной медицине" это 2-е издание. Есть и первое на мой взгляд лутшее. так вот там хорошо расписан как делить диагноз на основное Осложнение Сопутствующие и Комбинированое.
В ней отражено как раз те мнения что привела Наталья.

Интересно какую цель преследовали составители подобной методички?
Как по-мне, ну есть врачебное свидетельство о смерти, формулировки которого должны соответствовать МсКБ10, так какая необходимость переводить его в форму диагноза, это все горе от ума или ....

Пример занимательный: ушибленно-рваная рана лба отнесена в сопутствующие, а колото-резанное ранение ягодицы в основное, если причина смерти острая кровопотеря, что из раны лба кровотечения не было. Если в основное вынесены все колото-резаные ранения, т.е. образовавшиеся от действия колюще-режущего предмета, то по описанному принципу тогда и ссадины, которые могли образоваться от действия клинка, тоже нужно отнести в основное.

Вот и ссылка не этот документ (монографию).
Смысл имеется. Когда приходит время выступать на КЭКах, КИЛИ с врачами такой рубрифицированный диагноз выручает. Согласно методичкам патанатомов (в авторах Автандилов и др.) не рубрифицированный патологанатомический диагноз (понимай и СМ Диагноз) не подлежат сличению с клиническим, чем доктора и пользуются при расхождении таковых.
Мы так рубрифицируем диагнозы, как цитирует Наталья, только в случаее больничной смерти.

Ну это уж слишком... Таким образом мы в качестве повешания трактуем странгуляционную борозду, а если её вообще нет (когда, например, петля из мягкого материала)? То же и с кажды взятым по отдельности общеасфиктическим признаком.
На мой взгляд Ваши начальники явно погорячились. Диагноз Механическая асфиксия от сдавления органов шеи петлёй при повешании более соответствует истине.

А почему "асфиксия" в осложнения?
Тогда и ЧМТ надо также:
- Осн. Ударное воздействие ТТП на голову... Осложн. Перелом черепа...
Чувствуете, какие перспективы открываются

не надо путать осложнения с проявлением

Интересно, коллега, а как тогда, по-Вашему, корректно: удавление ПРОЯВИЛОСЬ асфиксией или ОСЛОЖНИЛОСЬ?

Таарищч юмора не понимает...

Во-во. И поднимется бесконечный патанатомический спор насчет проявлений и осложнений. Я начал слушать этот спор больше 20 лет назад, какое-то время слушал и даже сам участвовал, после перестал. А спор все идет.

А знаете почему этот и другие споры не кончаются? Кстати сказать они характерны для русскоязычной аудитории. А потому, что современная судебно-медицинская наука способна порождать либо толстые учебники "обо_всем_сразу_и_ни_о_чем_конкретно", либо тощенькие методички "вообще_ни_о_чем".

А Вы сами как к этой методичке относитесь?

Бред какой то
По данной методичке получается, что колото-резаное ранение с повреждением сердца осложнилось
-острой кровопотерей, а что при повреждениях сердца кровопотери не бывает?
- странгуляционная борозда на шее осложнилась асфиксией, следующий этап видимо будет это раздельная оценка ссадины на шее (странгуляционная борозда) и асфиксии.

Как, все-таки, многим нравится создавать трудности и потом самим же их героически преодолевать? Действительно, бред...С другой стороны, нужно же людям на чем-то диссертации защищать - вот некоторые и "вымучивают" подобное. Или, как говорится - когда коту делать нечего, он...

Почитал монографию, блин комикс какой-то с судебно-медицинским уклоном.
Ну начну:
-"Осложнения основной причины смерти", вот только неосновную причину смерти и её осложнения не нашел.
-Примеры поражают своей вычурностью, и представляют собой стенографическое запутанное краткое изложение всех повреждений с примесью расшифровки механизма их образования - "Вдавленный многооскольчатый перелом чешуи правой височной кости с переходом на теменную кость (МЕ). Разрыв твердой мозговой оболочки костными осколками (МЕ). Разрушение костными осколками левой височной доли, размерами 3х2х2 см (МЕ)." Зачем все это указывать? Значит по аналогии следует писать в будущем: огнестрельное пулевое ранение правой височной кости (МЕ); разрыв твёрдой мозговой оболочки пулей (МЕ); разрушение правой височной доли пулей (МЕ); повреждение эпендимы правого бокового желудочка пулей (МЕ); залитие полости правого бокового желудочка кровью из сосуда поврежденного пулей (МЕ).....
-Основная причина смерти - "Закрытая травма головы", без комментариев. "Сквозная трещина лобной кости" почему не перелом.
-Основная причина смерти - "Обширная травма тела - бытовая травма."
Это так по верхам до 30 страницы.

Ознакамливался недавно с учебником, написанным одним профессором, замечательная классификация смерти приведена:
- не насильственная (своя).
- насильственная (не своя).

Чем такое писать, лучше бы диссертацию защищали на тему: Развитие судебной медицины после отмены крепостного права или подобную...

Чувствую.



Токсикоз первой половины беременности - до неукротимой рвоты. На методсовете голосовала против. Даже говорить не хочу, что будут в актах писать и как эти акты проверять.



Вы слишком добры. "Галлюцинации серой собаки" (в переводе с русского на русский - бред сивого ...)


Все! Я сейчас плакать буду.

Было бы из-за чего расстраиваться! Главное в актах и заключениях - это грамотные выводы, а в СМД хоть стихи пиши

У нас в бюро новые веения.

Раньше в выводах какой-нибудь травмы, если была необнходимость, повреждения делели на подпункты. И также квалифицировали все повреждения, указанные в одном п.п. в совокупности. ТЕПЕРЬ никаких подпунктов, все повреждения тупо переписываются подряд и по отдельности квалифицируются.

Пример:
Тупая травма головы: ушиб г.м. с кровоизлиянием ..., кровоподтек на верхнем и нижнем веках правого глаза ....

В выводах - ушиб г.м. с кровоизлиянием ... - тяжкий в.з., а вот кровоподтек - неповлекший вреда.

Как вам Господа такая формулировка.

Уважаемая Наталья, а что подвигло ваших методистов на такой подвиг! Какие то проблемы при проверках актов и заключений и попытка стандартизации, а может быть просто в Плане записали! Каждый эксперт вправе сам составлять СМЭ диагноз, так как он это себе представляет, не противреча базовым принципам конечно.
Чтобы все встало на свои места желательно внимательно почитать МКБ-10. Тогда все на свори места и встанет. Надо четка различать травмы и болезни от внешних проичимн заболеваемости и смертности.
Вот тогда внешние причины и не попадут на место основного диагноза.
И диагноз (заключение) "МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ ВСЛЕДСТВИИ СДАВЛЕНИЯ ОРГАНОВ ШЕИ ПРИ ПОВЕНИИ" будет вполне корректен со всех сторон и шифр будет Т71/Х70
при утоплении в естественном водоеме Т17/W69 вот пожалуйста асфиксия асфиксии рознь.
По большому счету МКБ уже все стандартизирует.

При мноежественных повреждениях в качестве основного выбирается то, что обуславливает ведущую симптоматику при жизни или является ведушим по совокупности своих осложнений в танатогенезе. Используем шифр S... Если выявить предпочтение не представляется возможным, используем шифр Т.... и никакие методисты Вам не страшны МКБ круче противоречащих им методичек.

Да кстати, кто как шифрует электротравму?
Мы шифруем Т75/W85.....W87 второй шифр конечно один из диапазона?
Может быть не правильно что, другое на ум не приходит?

Ну, во-первых, по 19му классу надо и третью цифру поставить (Т75.0, например - разница-то, все-таки есть).
Во-вторых, по внешним причинам есть еще, например, Х33(жертва удара молнии - тоже электротравма).
И, в-третьих, не стоит забывать, что элетротравма - не всегда несчастный случай. Может быть: нападение с применением источника электричества; преднамеренное самоповреждение путем контакта с источником электричества; контакт с электричеством, намерения неопределенные...Нельзя в этих случаях ставить предлагаемый Вами код по 20му классу.
p/s/Да! И казнь на электрическом стуле - тоже другой код! (нет под рукой мкб-10, посмотрю позже)

С внешней причиной Вы безусловно правы, я имел ввиду техническое электричество несчастный случай. Интересует в основном классификация повреждения при электротравме, оно может быть различным. Это и различные нарушения ритма и асфиксияя вследствиитонического сокращения мускулатуры, болевой шок и т.п.
Вы наверное не поверите, но передо мной адаптированная МКБ-10 досталась нам от Республики Молдова 1995 год, так там без третьего знака вообще и у нас это до сих пор прокатывает.

Что-то не помню,чтобы такое было,за исключением,м.б.,автотравмы,где можно определиться по ведущему повреждению.

Внешние причины смерти,как правило,шифрую как "воздействие с неопределенными намерениями."

Проявление-это признаки асфиксии, а осложнение например пневмония.

Род смерти устанавливать, нехорошо.
Кодирую по ХХ классу, одни кодом, как рекомендуют авторы МСКБ 10. В первом примере пишу Y.20..., во втором Y.21..., никто не жалуется. И вообще чаще пользуюсь разделом Y.10- Y.34. - неопределённые намерения, не гоже судить о роде смерти.

А откуда возьмутся грамотные выводы, если диагноз странным (хуже не сказать) образом построен? Значит, в мозгах порядка нет. После этого и оценивают странгуляционную борозду как тяжкий вред (попадалось).



Полагаю, два момента (у начмеда). Один тот, когда коту делать нечего... А другой - развлекательно-садистский (подергать за брыжейку). Ну, а насчет асфиксий - что движет уважаемым зав. кафедрой судить не берусь, девиации бывают разные.



Бывают варианты. Самый простой, ели вы определили ЧМТ как полученную при падении на затылок, а какие-то повреждения на лице в образовании травмы мозга значения не имели, так они и идут в сопутствующие с соответствующей квалификацией вреда. Другое дело, если каждое из мест приложения силы играло роль в причинении травмы мозга.

Да это верно, я немного неоднозначно выразился. Конечно, вариант, когда на голове несколько повреждений и все они имеют отношение к повреждению г.м.

Тогда отдельно оценивать места приложения силы - сущий бред с нехорошими последствиями.

Уважаемая Наталья.

А откуда они брались у СМЭ СССР до 80-го года и берутся у судмедэкспертов всех стран, в которых никакого СМД попросту нет?

Это вообще хороший пример того, что СМД не просто не нужен, лишен, провокативен, но еще и вреден.

Уважаемый враг СМД, особенно он "вреден", когда надо проводить в эпикризе к медкарте сопоставление клинического и судебно-медицинского диагноза. У нас в стационарах тьма нами вскрывается. И вообще, кто ясно мыслит - ясно излагает. Ну, а вредительство в виде подобных методичек надо игнорировать. Благо у нас, выпустив ее в свет, скромно передали через зав. моргом "пишите, как хотите". Не сомневаюсь, что найдутся кадры, которые будут писать, как рекомендовано. Посмотрю я на их выводы.

"Слова, слова, слова".
Если не нравтся "патологоанатомический", пишите "прозекторский".
Но не умножайте сущности без необходимости ( не я - Виталик подскажет - кто).

Вот, вот. А потом следаки звонят и спрашивают "Как это понимать??? И с чем это едят???"

На счет асфиксий - возможно, это попытка привести к единому "знаменателю" в плане оценки тяжести вреда здоровью, правда, на мой взгляд, не совсем удачаная - странгуляционная борозда лишь один из компонентов повреждения, но не само повреждение. Это все равно, что при проникающем повреждении грудной клетки оценить только кожную рану.
Немного не в тему: уважаемые эксперты, при удавлении руками, петлей (да, и при повешении тоже) вы вред здоровью оцениваете? если оцениваете, то какое именно повреждение?

У тех кто сам повесился - нет, а у тех кого удавили - повреждения в области шеи в совокупности, как тяжкий вред по признаку опасности для жизни ...

А какие именно повреждения? Ссадины, кровоподтеки, переломы подъязычки - тяжкий вред? От этого не умирают

Другое здесь.

Человек повесился.
Чем может закончиться повешение?:
- только образование стр. борозды,
- переломами гортанного комплекса,
- развитием трназиторного наршения мозгового кровообращения,
- развитием кратковременной асфиксии (собствнно - аноксии),
- развитием всего комплекса, который мы именуем "механическая асфиксия" с экзитусом.

Каждый из этих пунктов (возможно пропустил парочку) имеет свою кодификацию в МКБ-10.

Тогда, действительно, перечисленные состояния - осложнения повешения (которое имеет самоостоятельный таксон вместе с удавлением).

Пример.
Повешение.
Осложнение - закрытый перелом тела подъязычной кости.

Повешение.
Осложнение - транзиторное нарушение мозгового кровообращения.

Повешение.
Осложнение - механическая асфиксия (уже не кодифицируется).

Понимаю о чем Вы. Я говорил немного о другом, а именно - о терминологическом определении самого повреждения. Мы всегда четко выделяем основное (первичное) повреждение, запускающее цепочку закономерных осложнений (или этапов травматической болезни - кому как нравится). Например: ранение живота (основное)- кровопотеря (осложнение), или перелом основания черепа - отек, дислокация ГМ. Ранение и перелом мы оцениваем по тяжести вреда здоровью и указываем, что они явились причиной смерти. Это просто и всем понятно. А вот с асфиксиями нет общепринятой трактовки основного повреждения. "Повешение", "удавление" - термины во-первых не медициинские, во-вторых - это не повреждения. У меня на этот счет есть мнение и хотелось бы услышать мнения коллег.

Я надеюсь, Вы борозду и кровоподтеки со ссадинами как тяжкий вред не оцениваете.
У нас принято оценивать странгуляционную АСФИКСИЮ как тяжкий вред. Повреждения на шее отдельно не оцениваем, точно так же, как и не оцениваем места приложения силы на голове, приведшие к ушибу мозга, кровоподтек с переломом ребра на туловище в проекции разрыва селезенки.
При самоповешении, если нет постановления с вопросом о степени тяжести, не оцениваю. Если спрашивают (в постановлении, не в направлении) - отвечаю. Мне-то какая разница, сам себе он причинил тяжкий вред или не сам.
То, что предлагает Уважаемый FILIN, годится для выживших и для умерших спустя время от отека гортани или иного осложнения.



А баротравма Вас не волнует, или отравления, или электротравма, или радиационная травма? Если кто-то кому-то введет смертельную дозу морфина, вы след инъекции будете как тяжкий вред оценивать? А электрометку - тоже? Кстати, почему перелом основания черепа осложняется отеком и дислокацией мозга? Я думала - ушиб мозга.

Наталья.

Это не я предлагаю, а Ваши "мудрецы".
Кстати, повреждения, закончившиеся смертельным исходом кодифицируются по тем же принципам, что и для "выживших".
Никакой принципиальной разницы здесь нет.

Так ты за них, что ли, варианты предлагаешь, асфиксию в осложнение ставить? Зачем меня пугать?

Нет конечно. Некоторые правда оценивают.


А вот это спорный вопрос. Ведь асфиксия - это не само повреждение, это следствие повреждения (мне больше нравится термин "следующий этап травматической болезни"). Это примерно то же самое, что оценить кровопотерю, а не рану, к ней приведшую.

Вы сами себе противоречите: пишете, что "нет разницы сам - не сам", и тут же: если "сам повесился - не оцениваю". А если застрелился? Самострел - не оценивать? Мы таким образом начинаем род смерти устанавливать, то есть за пределы своей компетенциии лезть.

Все волнует. Мы сейчас конкретно про одну разновидность асфиксии говорим. Нельзя же сразу объять необъятное.

Уважаемая Наталья! Не придирайтесь. Я же упрощенно. К отеку ГМ все ведет: и ушибы, и переломы и внутричерепные гематомы.

а у нас принято оценивать не странгуляционную асфиксию, а сдавление органов шеи... Странгуляционная борозда - не повреждение само по себе... это институтский уровень - повреждение это ссадина, рана, кровоподтек... (не лезу в дебри переломов, разрывов, надрывов и т.д....) и где тут борозда? А вот в зависимости от того, чем закончилось СДАВЛЕНИЕ, и следует думать о том, какой ВРЕД

Не знаю, с чего и начинать. Veter, я не просто так помянула все варианты. Если прочитать определение повреждения и раздел о повреждающих факторах в учебнике В.Л. Попова, 1985 г (очень ясно мыслит наш профессор), то станет понятно: всё это повреждения (и странгуляционная асфиксия - тоже), поскольку это всё - результат воздействия повреждающих факторов внешней среды и обусловливает нарушение структуры и функции организма. Потому и пример про след инъекции.
Дени, сдавление органов шеи - это процесс, действие, а не повреждение (просто исходя из русского языка). Оно может закончиться бороздой или синяком, их и будем оценивать. А может закончиться асфиксией, выраженной в разной степени (либо труп, либо какое-то расстройство здоровья).



Не противоречу. Я же сказала, если не спрашивают в постановлении - не оцениваю. А если спрашивают, то мне наплевать на род смерти, спросили - получите. И опять-таки от рода смерти степень вреда здоровью не зависит. Я не помню, чтобы кто-то сказал, что тяжкий вред причиняется только посторонней рукой.



Какой там - следующий этап! Ой, ладно, коллеги дорогие. Что я всё - про одно то же. Пишите, что хотите. Пока не будет единого простого и разумного подхода (по принципу Попова), и будем - кто в лес, кто по дрова. Лично я не выпускала экспертизы, где как тяжкий вред квалифицировалась странгуляционная борозда, осложнившаяся асфиксией (стыдно было, что люди прочитают).

Наконец-то нашелся единомышленник!
У нас (правда не совсем у всех) также принято оценивать "сдавление". Если разобраться - сдавление - это отдельный вид повреждения, отличный от всех других. Само слово "сдавление" в русском языке имеет два значения - как процесс (син. - сдавливание шеи) и как результат (син. - сдавленная шея). По аналогии - слово "ранение" может означать процесс причинения раны и саму рану.
Если рассматривать с такой точки зрения, то на мой взгляд все становиться ясным и логичным. Есть повреждение "сдавление", для которого мы можем установить механизм, давность, тяжесть вреда и т. д. и есть его прямое следствие - асфиксия или что-то другое. Странгуляционная борозда на коже, "внутренняя странгуляционная борозда", повреждения хрящей, подъязычки, кровоподтеки, ссадины, кровоизлияния - это все компоненты сдавления, а не отдельные повреждения и даже не "совокупность" повреждений.
А как именно формулировать СМД - "асфиксия от сдавления органов шеи" или "сдавление, приведшее к асфикии" - дело вкуса эксперта.

хм... а то... :-)

аха... причем, ведь именно так в 1208 и трактуется...

Это не только компоненты сдавления, но и объективные следы, указывающие на направление, силу действия. И оценивать их изолированно - мне представляется нелогичным...

первое, на мой вкус, вкуснее, коллега :-)

Странные синонимы получаются "сдавление" и "сдавленная шея"! Думается мне, что все таки "сдавление" это не повреждение и оценивать его соответственно не возможно, это скорее действие. Приходит на ум, может не совсем удачная, но навскидку первая попавшаяся аналогия - удар (к слову, синонимом которого должна быть ударенная поверхность) приводит к ЧМТ. Оценивать нужно удар или ЧМТ.
Затем, повреждения, которые возникают при сдавлении приводят к удушью (асфиксии). То есть все-таки уместен термин "асфиксия". В литературе механическую асфиксию определяют как: «кислородное голодание, развившееся в результате физических воздействий, препятствующих дыханию, и, сопровождающееся острым расстройством функций центральной нервной системы и кровообращения…» или как «нарушение внешнего дыхания, вызванное механическими причинами, приводящее к затруднению или полному прекращению поступления в организм кислорода и накоплению в нем углекислоты». То есть получается сто асфиксия-это состояние, мне кажется его и оценивать следует. Да и в приказе(в Украине) по которому мы работаем в перечне повреждений есть "асфиксия" а не "сдавление".

Нет, именно повреждение, с соотвествующими морфологическими признаками, а не вид травматического воздействия. Я бы определил сдавление как деформацию (возможно обратимую) какой-либо анатомической области, сопровождающуюся рядом расстройств (сосудистых, неврологических, функции внешнего дыхания). Сдавлению может подвергуться не только шея, но другие области (грудь, живот, конечности), там его проявления и танатогенез будут другими.


Вы считаете что кровоподтеки и ссадины от пальцев на шее приводят к асфиксии?
Впрочем, настаивать не буду. У всех свои подходы.

Вот вот, вид травматического воздействия. Хотя...дело хозяйское.

А Вы считаете что кровоподтеки и ссадины на шее приводят к сдавлению? Впрочем, аналогично - настаивать не буду

а вы считаете, что странгуляционная борозда сама по себе приводит к сдавлению и асфиксии? НЕТ. борозда, так же как и кровоподтеки/ссадины на шее есть СЛЕДЫ, подтверждающие СДАВЛЕНИЕ. А дальше уже дифференцируем - сопровождалось это СДАВЛЕНИЕ ОРГАНОВ ШЕИ опасными для жизни состояниями, или нет - отсюда и квалификация тяжести ВРЕДА разная...

\Не задумывались о том, что почему "квалификация степени вреда"разная"?
С уважением.

задумывались. потому что сдавить можно по-разному... одни при этом заработают асфиксию и погибнут - ТЯЖКИЙ вред; некоторые заработают преходящие функциональные нарушения ЦНС, но останутся живы - прерванная асфиксия - и там уже нужно разбираться, да и невролога позвать в друзья... а может быть все этими кровоподтеками и ссадинами и ограничится - и тут уж, сорри, без вреда... А вообще, все индивидуально и каждый случай бум отдельно анализировать, но вред здоровью причиняется ПОВРЕЖДЕНИЕМ - а это именно СДАВЛЕНИЕ. Асфиксия - не повреждение, а СОСТОЯНИЕ...

Извиняюсь за небольшой оффтоп.

Термин "асфиксия" в СМ был введен еще в 19в.

Это, собственно, не "состояние", а скорее - метафора, обозначающая какие-то не известные нам процессы в результате действий, приводящих к нарушению внешнего дыхания и мозгового кровообращения.

Сегодня нам механизм многих таких процессов известен ( в связи в чем такие традиционные виды "асфиксий" как утопление или сдавление грудной клетки и живота стали рассматриваться самомтоятельно).

Видимо, сам термин "механическая асфиксия" является устаревшим и нуждается в коррекции (возможно - и полном отказе от него).