экспертиза трупа

Ds-перелом основания черепа, двусторонний пневмоторакс.
ИВЛ через трахеостому, активная аспирация с двух сторон.
ИВЛ 1,5 суток.
На вскрытии - полностью спавшиеся легкие.
Чем обьяснить?

Маловато данных.
Что значит "спавшиеся"? Дистелектазы? Ателектазы?
Не перелили там жидкостей случайно? Что с диурезом?
От чего смерть?

"На вскрытии - полностью спавшиеся легкие.
Чем обьяснить?"

Сами же и ответили:

"двусторонний пневмоторакс"

А вот почему за 1,5 суток + "активная аспирация с двух сторон" этого не удалось исправить, вопрос и для ответа на него данных действительно маловато.

С уважением, Валерьич.

Больной находился в течении 5 суток в хирургии.
Постепенно загружался.
Переведен в реанимацию. На снимках- двусторонний пневмоторакс.
Легкое поджато примерно на 1-2 см с обеих сторон.
Установлены дренажи с активной аспирацией. На 7 сутки - трепанация черепа-15мл гематома.
С момента операции больной на ИВЛ через интубационную трубку.
На 8 сутки - трахеостомия. ИВЛ через ТСК.
На контрольной рентгенограмме справа воздух 2см. слева-незначительное кол-во воздуха.
Вечером на 8 сутки началось падение гемодинамики - коррекция дофамином.
Дыхание выслушивалось - жесткое, сухие хрипы.
Все время проводилась активная аспирация из плевральных полостей.
Сброс воздуха по дренажам - весьма умеренный.
Обьем выдоха по волюметру соответствовал дыхательному обьему аппарата ИВЛ (РО-6).
Диурез достаточный. Обьем инфузионной терапии - обычный.
Перед остановкой сердца отмечалось обильное выделение пены.
Утром на 9 сутки смерть.
Труп отправлен в морг с обрезанными дренажами(плевральн. полости разгерметизированы)
Всрытие через несколько часов. Легкие размером с кулак.
В воде тонут.
Вопрос-возможно ли посмертное спадение легких?

Желательно бы узнать еще: что это была за травма, какие еще были повреждения, через какое время после наступления смерти исследовался труп и как он хранился (на начались ли гнилостные изменения). Если уже есть какие-то данные по исследованию трупа и результаты гистологического исследования желательно знать и их.
Совершенно однозначно, что "легкими с кулак", которые тонут в воде человек не мог дышать. У трупов лиц с проникающими колото-резаными ранениями груди (при быстро наступившей смерти) легкие спадаются, но не настолько же.

С уважением, Валерьич.

Без напряженного клапанного пневмоторакса такого не встречал. Как с подкожной эмфиземой? Может патология сурфактантов?

Такой степени - нет. Подкожная эмфизема? Трахеостома правильно стояла? Был подобный случай, когда трубку не в трахею, а в мягкие трани воткнули и на аппарате искусственного дыхания "накачивали" пока не умер. Лёгкие были тоже с кулак.

А повреждения ребер, плевры, легких?

Изначально было ЧМТ+пневмоторакс
А откуда пневмоторакс взялся?

Что-то я в сроках запутался.

Уважаемый igorbez1, не могли бы вы проверить меня, что, за чем и через сколько следовало:

0. Поступление. ЧМТ + пневмоторакс (причина пневмоторакса?)
Наложены дренажи (когда?)
6 суток пострадавший дышал сам?
На 7 сутки операция и ИВЛ
На 8 сутки трахеостома
Смерть на 9 сутки.
Если с трубы перешли на трахеостому, значит были подозрения на неадекватность ИВЛ. И довольно быстро наступает смерть, но не настолько быстро, как если бы что-то напортачили с дыханием.
Так вроде бы все логично, но смущает рентгенограмма + легкие на вскрытии.
Если принять, что такой вид легких не посмертное спадение, то получается, что дырка в плевральную полость где-то была и после трахеостомы аппарат надул воздуха в эту дырку. При таких делах часто имеет место подкожная эмфизема (это пока только фантазии, как один из вариантов)....

Важно определиться с возможными механизмами ателектаза: компрессионный (пневсаторакс ), обтурационный (трахеостомическая трубка) или комбинированный.
Первый механизм в данном случае имел место (проводилось дренирование плевральных полостей).
Проводилась ли катетеризация подключичной вены? Если да, то где определялся на вскрытии внутрисосудистый конец катетера? Подкожная эмфизема?

По поводу обтурационного ателектаза важно оценить состояние трахеостомического отверстия, диаметра трубки, состояние слизистой (синюшность, кровоизлияния, декубитальные язвы-пролежни?).
Один из гистологических признаков ятрогенного обтурационного ателектаза, связанного с интубационными трубками описан в книге Тимофеева И.В. Это наличие комплексов респираторно эпителия трахеи и бронхов в просвете альвеол.

- эпителиоциты в альвеолах - это артефакт! Но и его не встречал!

Если без травмы легких наступил их коллапс - то это:
1. нас вводят в заблуждение недостаточной или заведомо скрываемой информацией,
2. сам эксперт не распологает полной информацией.
3. есть заболевание легких, которое не установлено или не сообщено.

Возможен ли коллапс легких как проявление РДСВ при черепно-мозговой травме?

Что это за зверь?

Уважаемый igorbez1!

Вы уж определитесь: или Вы даете нам информацию или нет. СМЭ очень не любят судить, а тем более делать какие-то выводы по обрывкам фактов. Гадание на кофейной гуще - это в какой-нибудь другой форум, пожалуйста (извините, если получилось резко).

С уважением, Валерьич.

Примерно за 18 часов до поступления в больницу был избит группой нападавших. Шесть суток в хирургическом отделени. На шестые сутки загружается, переведен в реанимацию, где сразу на снимке спадение легких с двух сторон равномерно (пневмоторакс? коллапс?) Поставлены дражи с двух сторон с активной аспирацией через жидкостный замок по Бюлау.Операция, далее продленная ИВЛ. На следующий день трахеостомия с целью более адекватной санации ТБД. Канюля с раздувной манжетой, в просвете трахеи, обтурация манжетой полная, подкожной эмфиземы нет. На контрольной рентгенограмме сохраняется просветление около 2 см справа.На 8-е сутки падение гемодинамики, коррекция дофамином. Могло ли на рентгенограмме просветленые быть обусловлено не пневмотораксом, а коллапсом легких при дисстрес-синдроме обусловленным травмой (двусторонее равномерное просветление). Заранее благодарен за ответ.

"Могло ли на рентгенограмме просветленые быть обусловлено не пневмотораксом, а коллапсом легких при дисстрес-синдроме обусловленным травмой (двусторонее равномерное просветление)."

Возможно.
Но вид легких на вскрытии этим не объяснить.

Повреждение одного из главных бронхов в верхних отделах??

Не ругайтесь сильно на мои догадки. А нельзя ли связать спадение легких с ЧМТ? Например кровоизлияние или наростающий отек в области дыхательного центра.

Связать можно что-угодно с чем угодно Другое дело практика. ЧМТ - частое явление в работе СМЭ, причем в разных вариантах: различные отделы мозга, различная давность, леченная, нелеченная и т.д. Но вот такие легкие - что-то не встречались.


Я бы так вопрос не ставил (вы случайно не с какой-нибудь кафедры?). Дистресс-синдром, который нередко называют "шоковое легкое" - понятие клинико-анатомическое и для настоящего практикующего морфолога в чем-то даже неприятное, способное спровоцировать его на спонтанную выспышку агрессии.
[я для краткости опускаю объяснение этого своего тезиса]
Какие клинические данные есть за острый респираторный дистресс-синдром?

Если вопрос переиначить на манер qweyk'а - мог ли вид легких на рентгенограмме быть обусловлен ЧМТ - ответ неопределенный - нет у нас рентгенограммы. Мое отношение к самим рентгенограммам сдержанное. ПРАКТИКА показала, что на рентгенограммах можно как увидеть все, что пожелается, так и не увидеть ничего, потому обсуждать это, в отсутствие самого снимка - просто гадать.

Мне так и остается непонятной причина пневмоторакса и время его образования.
1. Если предположить, что нечто, что после вызвало пневмоторакс связано с избиением. Т.е имело место некое повреждение, в результате которого постепенно и медленно развивался пневмоторакс, который на 6 сутки наконец вызвал серьезное ухудшение состояние, перевод на ИВЛ и т.д. Зачем тогда операция? И что это за повреждение, давшее двусторонний пневмоторакс.
2. Ятрогения. Изначально только ЧМТ. Ухудшение на 6 сутки обусловлено ЧМТ, операция... что-то такое (врачебная манипуляция), что не отражено в документах и было (возможно) пропущено на вскрытии...
Дренажи были зачем-то обрезаны - это практика такая или попытка ввесли в заблуждение морфолога? За такие дела можно разок поставить ятрогению, доктора и зашевелятся.

Уважаемый igorbez1 не отвечает на мои вопросы и категорически не сообщает причины пневмоторакса. Это заставляет меня предположить, что он скорее всего не является морфологом...

Уважаемый Andrey!

Да, мне вообще сразу показалось, что уважаемый igorbez1, скорее врач-клиницист, чем морфолог.
Что касается причин пневмоторакса, на мой взгляд, здесь действительно очень похоже на повреждение ТБД при медицинских манипуляциях, хотя для такого утверждения данных слишком мало.

Уважаемый igorbez1, повторю свой вопрос: а были ли переломы ребер, в т.ч. с повреждением плевры? Не было ли переломов длинных трубчатых костей (жировая эмболия)?

С уважением, Валерьич.

уважаемые интересно зачем сделали трахеостому, ведь от этой практики отошли уже как лет 10, и пневмоторакс из "воздуха" взяться не может тут явно идет скрытие деталей и очень похоже на ятрогению... провели высокочастотную ИВЛ... нужно было искать повреждение бронхов или трахеи

Признаюсь, но я тоже лет на 10 отстал. На прошлой неделе папе римскому сделали трахеостому. Теперь понимаю, что итальянцы отстали просто на 10 лет от прогресса, а с ними и вся Европа.

Уважаемый Office-Book не расскажите ли Вы нам на какой территории и в какой стране медицина ушла на 10 вперёд "впереди планеты всей"? Как-то я упустил этот тренд.

Заранее благодарен!

Уважаемый Борода у папы ЧМТ? что то не припомню я ведь имел ввиду трахеостому по поводу ИВЛ или продленная ИВЛ при ЧМТ, ведь осложнение от трахеостомы превышают якобы застойные и тд явления на интубационной трубке что и есть в данном случае Молодой

Уважаемый Office-book.
Какую именно практику вы имеете ввиду?
Мои данные тоже, конечно, могли устареть, но трахеостомия в таких случаях вполне допустима. Ну не получалось у докторов с адекватной ИВЛ через трубу - что прикажете делать.

Тут вот еще какой момент. После ИВЛ (которая судя по всему проводилась до наступления биологической смерти) скорее ожидать эмфизему, чем спавшиеся легкие.

В настоящее время показания для трахеостомы радикально сужены, только прямая угроза жизни - обтурация верхних дыхательных путей или стеноз гортани с обязательной клиникой /цианоз, тахикардия, итд./ либо плановая трахеостомия по поводу онкологии. Но доктор вправе сам принять решения. Лично в моей практики была полная обтурация интубационной трубки слизисто-гнойной пробкой пришлось переинтубировать в течении суток около 8 раз больная жива здорова.... Возьмите наш уважаемый "Склиф" где Караченцев находится на ИВЛ уже сколько?- более недели /дай бог ему здоровья/ но трахеостому ему не торопяться делать... Хотя мы все понимаем что каждый случай уникален.... и все таки берусь утверждать, что в данном случае пневмоторакс и спадение легких вызван ИВЛ
С уважением Молодой я из приморья /дальний восток/ врач анестезиолог-реаниматолог стаж 5 лет , по совместительству патологоанатом / 4 года.. имею интернатуру и сертификат по патанатомии/ и Судмед. эксперт

Трахеостому не накладывают потому, что ИВЛ в данном случае пока адекватна. Хотя пневмония уже присоединилась. Это была всегдашняя беда тамошней нейрореанимации - бороться с пневмониями у такого рода пострадавших и больных крайне сложно.

Коллеги!
Поинтересовался сегодня у районного реаниматолога (2 года ординатуры где-то в Москве).
Если при ЧМТ в течении 5 суток не наблюдается улудшения и вероятности скорого перехода на спонтанное дыхания - накладывают трахеостому (осложнений значительно меньше).

Ув. Маэстро мне очень нравится " не предпологается улучшения и не предпологается переход на спонтанное дыхание, но в тоже время предпологается уменьшение осложнении" я думаю каждый доктор решает сам.. с оглядкой на корифеев Молодой

Здравствуйте,
Я думаю, что в случае легких не могут тонут в воде.
Втором, не ясно откуда взялся пневмоторакс вначале травм. Нет описание грудная клетка и ее судержание.
Прошу извинение для ошибках !
С уважение Алек