степень тяжести

1. Смерть гр-на. . последовала от гнойного менингита осложнившегося отеком, набуханием головного мозга, о чем свидетельствуют:
- секционные признаки: на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки наложения сеpо-желтого цвета гноя с зеленоватым оттенком; паутинная и мягкая моз-говые оболочки шероховатые, влажные, матовые, напряжены, бледно-красного оттен-ка; на поверхности извилин и в глубине борозд имеется наложение небольшого коли-чества сеpо-желтого цвета с зеленоватым оттенком гноя; ткань головного мозга на разрезе дряблая, влажная
-гистологические данные: мягкая мозговая оболочка диффузно инфильтрирована лейкоцитами, полнокровие сосудов, перецеллюлярный отек, переваскулярный периэнцефалолизис, вокруг сосудов глыбки гемосидерина; отек головного мозга.
2. При токсикологическом исследовании в крови и моче этиловый спирт не обнаружен.
4. При судебно-медицинском исследовании обнаружены следующие телесные повреж-дения:
– закрытая черепно-мозговая травма: субдуральная гематома, субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияния в мягкие ткани головы, ссадины, кровоподтеки ли-ца;
– закрытая тупая травма груди: конструкционные переломы по сгибательному типу 3,4,5,6-го ребер слева по передней подмышечной линии, 9,10-го слева по лопаточ-ной линии, 5,6,7-го ребер справа по срединно-ключичной линии, кровоизлияния в области переломов ребер, локальные переломы по рагибательному типу 5,6,7,8,9-го ребер слева по срединно-ключичной линии; кровоизлияния в мягкие ткани груди в области переломов.
5. Исходя из морфологических особенностей повреждений, закрытого характера травмы полагаю, что данные повреждения образовались в результате травматического воздей-ствия тупого (тупых) предмета (предметов).
6. Ссадины и кровоподтеки лица, кровоизлияния в мягкие ткани головы, переломы 3,4,5,6-го ребер слева по передней подмышечной линии, 9,10–го ребер слева по лопа-точной линии, 5,6,7-го ребер справа по срединно-ключичной линии, 5,6,9-го ребер сле-ва по срединно-ключичной линии могли образоваться за 2-3 суток с момента наступле-ния смерти о чем свидетельствую их морфологические свойства (сине-фиолетовый не-сколько зеленоваты оттенок кровоподтеков, ссадина корочек выше уровня неповреж-денной кожи) степень выраженности реактивных изменений в мягких тканях из облас-ти повреждений (мягкие ткани головы с диффузными кровоизлияниями с пролифера-цией соединительнотканных элементов, выпадение глыбок гематоидина; мягкие ткани 5го ребра слева №2 – представлены мышечная и жировая ткань с диффузными и рас-слаивающими кровоизлияниями между мышечными волокнами, инфильтрирующие – в жировой ткани приимущественно из неизмененных эритроцитов, по краю очаговая пролиферация соединительнотканных элементов, единичные лейкоциты, круглые клетки).
7. С момента образования переломов 7,8-го ребер слева по срединно-ключичной линии прошло более 7 суток с момента наступления смерти потерпевшего, о чем свидетельст-вует степень выраженности реактивных изменений (мягкие ткани 7го ребра представ-лены мышечная, жировая ткань, с одного края внедрения костного отломка, вокруг ко-торого некрозы, диффузная лейкоцитарная инфильтрация, фибрин, лейкоцитарный детрит, висцеральная плевра утолщена с очаговыми кровоизлияниями из лизированных и выщелоченных эритроцитов с широким слоем новообразованной ткани, пролиферацией соединительнотканных клеток, примесь круглых клеток, между мышечными волокнами разрастание новообразованной ткани, пролиферация клеток перимизия), морфологические особенностей мягких тканей в области данных повреждений (мягкие ткани серо-коричневого оттенка, дряблые, с нечеткой анатомической структурой с отделяемым желто-коричневого оттенка),
Подскажите как разграничить телесные повреждения по степени тяжести?

Уважаемый mak, если честно, то в ваших выводах реально "потерялся". (не буду комментировать эти слова, займет много места и времени, тем более без исследовательской части).
Но на вопрос отвечу:

Двумя вопросами на вопрос:
1. Так, что же стало причиной смерти: заболевание - гнойный менингит, или таки ЗЧМТ с осложнениями??
2. Повреждена ли плевра в местах множественных переломов ребер??
Ну и после ответа на него выскажусь.

Я бы еще уточнил: какой объем ЗЧМТ (локализация и размер кровоизлияний)? Затем, сопровождались ли переломы гемо- или пневмотораксом? Также интересует, не являеться ли менингит следствием ЗЧМТ?

Конкретно, что Вас интересует?
- кровоподтеки и ссадины – легкие;
- переломы ребер – средней степени, по критерию длительности расстройства здоровья (при условии отсутствия признаков ШОКА);
- ЗЧМТ (если это ЗЧМТ и труп не из стационара) есть вариант не оценивать по степени тяжести, в связи с неясностью клинического течения и исхода – это в том случае, если причина смерти действительно менингит и Вы уверены в том, что написано.

хм... обычно кровоподтеки и ссадины как вред здоровью не расцениваются...



что это за критерий такой? другими словами - как вы собираетесь оценить длительность расстройства здоровья у трупа? Вот про живое лицо - нет проблем... а в данном случае я бы воздержался - откуда вы знаете, сколько времени потребовалось бы на заживление переломов у данного конкретного человека?


согласен

И еще- каких размеров субдуралка и САК?
Про ребра -я бы не воздерживался , уж явно за 21 день такие переломы не заживут.Или известны прецеденты?

невоздержанный вы наш... квалификационные признаки тяжести какие? опасность для жизни? в данном случае была? нет. значит, тяжкий вред в пролете. длительность расстройства здоровья? а вы проследили данный случай до выздоровления? а если они у него вообще бы не срослись? или у него супер сращиваемость? или срослись так, что он дышать бы не мог? не спорю, мы раньше тоже так делали - брали ориентировочные усредненные сроки и на их основании оценивали как средний. а сейчас у нас в бюро "ветер переменился" - теперь мы оцениваем не в общем, а у КОНКРЕТНОГО человека, то бишь трупа...а значит, тяжесть не определена, так как длительность расстройства не известна. но рядом, в виде справки, мы можем написать в выводах, что да, такие повреждения обычно квалифицируются как средний... но не у нашего, а вообще. может быть я косноязычен и не смог передать этот щекотливый нюанс...

Автора задачки нет, а дискуссия развязалась.
Ну и я поучаствую.

-а если кровоподтёки и ссадины в комплексе ЗЧМТ, то зачем же их вычленять и отдельно оценивать о степени тяжести.
-слева каркасность грудной клетки почти полностью нарушена, однозначно должны быть осложнения.
-зачем Вам у трупа оценивать клиническое течение и исход, умер человек, нет его, оцените по морфологическим проявлениям и связи с причиной смерти.


Оцениваются, так как имеют признаки .... степени тяжести, а критерием выступает длительность расстройства здоровья (естественно при обычном своем течении) - автор задачки с Украины и работает по приказу №6.


Нам правила позволяют так делать и сейчас, почему бы и нет.

Где же автор- mak? Автора, автора!

Позвольте не согласиться с Вами. Пример - человека избили и у него переломы ребер, кровоподтеки и ссадины, он находясь в больнице умирает...скажем от острой сердечной недостаточности. Получается степень тяжести повреждений установить нельзя? И еще - кровоподтеки и ссадины согласно данной логики также оценивать не стоит.
Никто не говорит о "усредненных сроках". Переломы ребер заживут раньше 21 дня? Нет. Супер сращиваемость - это что? Это у супермена? ну если допускать такую возможность, то вообще никаких критериев оценки не получится. Если вообще не срослись, то проблема не в переломах и на их оценку это не повлияет. И наконец (уточню, что речь идет о неосложненных переломах, а об осложнениях можно судить и на трупе) сами по себе переломы ребер не будут причиной смерти. Поэтому обычно и пишется "относятся к тел поврежд средней степени тяжести, так как относительно живых лиц вызывает расстройство длительности здоровья свыше 21 дня". Хотя в конечнои итоге дело хозяйское, решили "переменить ветер", значит так тому и быть.

1. хороша же больничка, в которой человек может помереть от острой сердечной недостаточности после побоев...
2. давайте не будем валить в кучу. одно дело - живое лицо, поступившее в медицинское учреждение, у которого повреждения описаны, прослеживались в динамике, если и сопровождались шоком или иными посттравматическими осложнениями - это было ДОКУМЕНТИРОВАНО. в такой ситуации оценить можно и даже без "относительно живых лиц".
но если труп не имеет "медицинского анамнеза", то лучше лишний раз не топорщиться.


а если потерпевший инвалидизировался? и получил стойкукю утрату трудоспособности более чем на 1/3? и где вы тогда будете с средним вредом вместе? Я ведь всего лишь о чем хочу сказать - имея дело с трупом, да и с живым лицом тоже, не нужно лупить с плеча. Как говорил тов. Райкин: "Мягче надо быть, мягче..."

Интересно, а следователей Ваша ссылка на Райкина устраивает, когда Вы в своей экспертизе не оцениваете повреждения у трупа? Им людей-то как наказывать, если что,а? У нас все пишут "...подобные повреждения при обычном течении у живого человека приводят к расстройству здоровья более 21 дня и квалифицируются как повлекшие вред здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья." Чем подтверждается признак длительности расстройства здоровья у трупа? Сроками консолидации, конечно! (по клинической статистике)




Извините, но "топорщитесь" как раз Вы, не оценивая...

они просто в восторге - нет вреда - нет дела. Материал в отказной, ручки умыли и по домам...


так нету у трупа сроков консолидации!!! нету!!! не консолидируются на трупе переломы!!! если корячится тяжкий вред и мы это можем обосновать - тогда оцениваем - и для ментов будет чем заняться, и нам респект.
Толстые обычно добрые... - мягче надо... мягче...

не заводитесь Вы так
1. Это был пример, если хотите можете поменять диагноз на любой другой от которого можно умереть в больнице. Да и ктому же больницы разные бывают...и случаи смерти от ОСС наверное бывают...
2. Это тоже был пример и не о живом лице.
3. буду на своем рабочем месте. Речь шла о трупе - какая у него может случится после смерти инвалидизация? Да и у живых не могу придумать инвалидизацию после переломов ребер.
Добавлю еще один пунктик - если не ошибаюсь оценивать повреждения, в том числе и на трупах, входит в круг наших обязанностей. Не так ли?

Повеселили, применение у трупа критерия при оценке степени тяжести - стойкой утраты трудоспособности-не встречал.
Ваши сообщения перекликаются, местами почти цитируют статью В.Л. Попова (Актуальные вопросы теори и практики судебной медицины. Лениград, 1986) "ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПА". Однако сам автор, учитывая дискутабельность данной проблемы, завершил статью следующими словами: "... В статье изложены только основные рекомендации по судебно-медицинской оценке степени тяжести телесных повреждений при экспертизе трупа. Этот вопрос требует дальнейшей детальной научной и практической разработки." Т.е. было предложено весьма компетентное мнение, как предполагаемый вариант действия, но не как призыв без оглядки следовать ему.

Узнаете документик ?:
".. 36. Судебно-медицинскому эксперту следует воздержаться от определения степени тяжести телесных повреждений в случаях:
1) неясности клинической картины или недостаточного клинического и лабораторного обследования потерпевшего;
2) неясного исхода неопасного для жизни повреждения;"...

Я не завожусь - я постоянно включен в сеть



уже хорошо - в жизни всегда должно быть место празднику!!!


Без оглядки и не следуем. К каждому подходим индивидуально. Если там пол-дюжины ребер, да по разным линиям, да ... - оценим и не пискним... Но уж если есть возможность не выгибаться из-за 1-2 ребер (кстати, вопрос заживления одного сломанного ребра менее чем за 21 день открыт до сих пор...), то мы ей пользуемся...

Во-первых, прочитайте внимательнее мое сообщение выше. Во-вторых, мягче у Вас как раз не получается. Вы очень жестокий человек. Не дай Бог, но все-таки, предположим - небезразличному Вам человеку ноги-руки, ребра переломают и бросят в лесу, где он умрет от общего переохлаждения...Интересно, как Вы тогда задумаетесь над позицией - "нет вреда, нет дела..." Как же?!? Вы вдумайтесь - человеку ребра сломали, а Вы - нет вреда...Я даже не удивлен, я очень огорчен.

упс...



если руки-ноги переломали - это другое дело совсем
есть ситуации, когда даем вред. есть, когда не даем. и для этого у нас есть лазейка в Правилах - вот и все, что я хотел сказать... огорчен, что Вас огорчил

Что за двойные стандарты, коллега?! Ну, Бог Вам судья, и не мне учить...Мне лично никакие "лазейки" в Правилах не нужны. Подход один. У трупа консолидации нет, но уживого есть! Я и написал, что длительность расстройства здоровья как признаксреднего вреда в случае с трупом подтверждается согласно всем известным клиническим статистическим таблицам сроков консолидации...Всяко, больше 21 дня.
Сколько же преступлений остается из-за Вас и Ваших нерадивых следователей безнаказанными? Да, придраться Вы смогли, не спорю. Только о последствиях не подумали. Задумайтесь над примером с переохлаждением, и если Вас смутили "руки-ноги", оставьте в примере только ребра сломанные, без повреждения париетальной плевры, без пневмо-, гемоторакса...Что меняется? Человек избит, травмирован, но погиб не от этого. Но хоть как-то наказать тех, кто избил, надо!
У нас в таких случаях, следственный комитет, узнав, что это не убийство, но на трупе есть повреждения, передает материал в УВД, и милицейские следователи и дознаватели ищут, кто бедолагу перед смертью обидел... И судят потом! А как им прикажете судить, наказывать, когда у них в руках ВАША экспертиза, где рассуждения о том, что Вам, дескать, исход в данном конкретном случае неизвестен, поэтому как вред здровью, данные повреждения не оцениваю. Вот Вы молодец какой! Всем жизнь упростили. И себе, и судьям, и бандитам!
Извините за вспыльчивость, но я в корне не согласен с таким подходом. Мы должны помогать правосудию или просто трупы должны резать, а?
p/s/ Модераторы! Может, все это в другую тему выделить и там продолжать про оценку вреда здоровью у трупов? А то про менингит уже вообще забыто...

коллега, у нас сменился зам по экспертизе Не думайте, пожалуйста, что я не знаю и не понимаю о том, что и как квалифицируется... а что там про менингит было-то?

Если это такая шутка - то крайне не удачная.
Если не шутка - начинать знакомиться с темой надо с первого топика, а не с середины обсуждения.

У вас сомнения есть в том, что множественные переломы ребер квалифицируются как вред здоровью средней тяжести (как минимум)? Как вам идея в голову пришла "как вы собираетесь оценить длительность расстройства здоровья у трупа?" И что тут необыкновенного - квалифицировать по признаку длительного расстройства здоровья? А у вас зам. по экспертизе ваши заключения подписывает, он такими процессуальными правами наделен? Если вы вздумали не определять вред здоровью в данном случае по причине мифической неизвестности результата травмы, это просто неграмотно с экспертной позиции.
С травмой головы мне непонятно, вы источник менингита нашли? Вы установили - это осложнение травмы или какой-нибудь гнойный отит или фронтит, гайморит? А может, при таких переломах вообще посттравматическая пневмония развилась, и она - источник менингита? Не слабо у вас дела закрывают (с помощью экспертов).

1. Как отделить травму от менинигита , допустим, если фронтита, отита, гайморита нет?
2. Как определить первичность (вторичность) фтронтита, отита. Могут ли они произойти от менингита, а не наоборот? То же самое с пневмонией, в результате травмы грудной клетки она образовалась, или сама по себе + травма, или еще и гипостатическая наслоилась (менингит опять же причина Сомневаюсь в 100% возможности гистологии все так просто разделить.
3. Не проще бы и правильнее было бы при условии что доказанного (чем?) первичного очага вне полости черепа нет - прямую связь установить?

Может, и правильнее. Но я бы сначала все пазухи вскрыла и книжку почитала. Чтобы у желающих возражать прямой связи - аргументов не появлялось.

" И ты, Брут, продался социал-демократам!".

Ключевой момент.

Но вопрос-то

Т.е. с патогенезом менингоэнцефалита эксперту все ясно.

Мне не очень ясно. В СМД указаны субдуралка и субарахниодальное кровоизлияние. В "секционных признаках" ни о какой ЧМТ ни слова. При закрытой ЧМТ нагноение внутричерепных гематом бывает нечасто.

А вы не рассматривали возможность сепсиса с мененгиальными проявлениями

Уважаемый Veter.

Это консультация.
Вопросы и формат определяет консультиремый.

Здравствуйте. Может я и не в том разделе пишу, но все же. Если есть отдельная тема на этот счет и я не нашел - буду рад если подскажете...Увидел слова - гнойный менингит - и сюда)))
Хотя и давно здесь не писали, но я решил спросить у опытных товарищей.
Как эксперт с небольшим стажем снова столкнулся с трудностями...
Сегодня вскрывал скоропостижный труп на выезде (работаю в областном центре, а наш отдел берет на себя еще и несколько близлежащих районов), поэтому был один и посоветоваться особенно было не с кем...
После распила свода черепа ничего не предвещало беды... А потом когда извлек головной мозг увидел, что в задней черепной ямке гной... он был и по всей нижней поверхности мозжечка... Гной распространялся и в позвоночный канал... После вскрытия последнего на всем протяжении обнаружил,что под твердой мозговой оболочкой спинного мозга все пропитано гноем...
Дальше обратило на себя внимание тело 1 ого поясничного позвонока - черного цвета, легко крошится, пропитано черной вязкой массой...
Может быть это глупо, но я предположил что это мог бы быть туберкулезный (или еще какой другой этиологии) спондилит с абсцедированием и прорывом в спиномозговой канал, по которому гной распространился вверх до задней черепной ямки...
Я в замешательстве.... ПОМОГИТЕ!!! )))
Заранее спасибо..

...Хотя я подумал, что этот позвонок только отвлек меня...
Ведь логичнее было бы чтобы гной распространялся вниз. Т.е. имела место субдуральная эмпиема, которая развивалась в задней черепной ямке, откуда постепенно опустилась на все протяжение спинного мозга..
Только вот ни одну из придаточных пазух я не вскрыл((( Потому что даже и не подумал об этом, завозился с этим позвонком....Вот попал((( Не избежать мне эксгумации наверно... Завтра получу по самые небалуйся...

Это недоработка.Взят ли на гистологическое исследование изменённый позвонок?Вообще подождите результаты гистологического исследования.Пахи-лептоменингиты при туберкулёзе не носят гнойного характера.

Позвонок взял...Ведь столько с ним провозился...
Общался с родственниками умершего... Говорили,что около полугода назад он достаточно неплохо получил по голове в пьяной разборке...Времени прошло конечно много, но может это и послужило такому развитию событий?
А с пазухами это я вообще сурово промахнулся...

Гистологическое исследование конечно не скоро будет готово...Но может там и не было менингита вовсе... А ведь бывают при туберкулезе так называемые холодные абсцессы, натечники и всякое такое... Может и тут что-то подобное? или я уже перемудрил?)))

Гистологическое исследование конечно не скоро будет готово...Но может там и не было менингита вовсе... А ведь бывают при туберкулезе так называемые холодные абсцессы, натечники и всякое такое... Может и тут что-то подобное? или я уже перемудрил?)))

Что там гадать?Давайте подождём результаты гистологического исследования.Ведь медицинское свидетельство о смерти Вы уже выдали.

Уважаемый Аudiman.
Пожалуй всё же вернусь к представленному Вами случаю.Перебрал несколько вариантов,но предварительно остановился на двух (это с учётом того,что не вскрыты придаточные пазухи носа ,полость среднего уха с двух сторон и пока нет результатов гистологического исследования):
1.Гематогенный туберкулёз с преимущественно внелегочными поражениями:туберкулёзный спондилит,фаза прогрессирования с разрушением..........позвонка,туберкулёзный пахи-лептоменингит и эпидурит.
2.Остеомиелит............позвонка,септикопиемия,где её проявлением являются гнойные пахи-и лептоменингит,эпидурит.Однако тогда должны быть как минимум очаговая пневмония,абсцессы в лёгких,а также гиперплазия селезёнки и лимфатических узлов.
Я более склонен к первому варианту.
Оговорюсь,я изложил своё мнение в пределах представленной Вами информации.

Спасибо огромное!!! Теперь немного спокойнее (если это можно так назвать) и буду с нетерпением ждать гистологическое исследование....)))
Когда пришел на следующий после вскрытия день на работу, мне говорят:-УУУ...ну как ты так мог?? надо было первым делом пазухи вскрыть!!!
Думаю, ну как по закону подлости первый раз в жизни увидел гной в полости черепа и при этом находился один!!! Повезло же....

Пожалуйста,не забудьте представить данные гистологического исследования.Интересно,что это такое.

Обязательно....Жду не дождусь...

Вчера гистолог просмотрела препараты от данного человека и сказала, что по ее мнению процесс однозначно распространялся восходящим путем. Но она так и не может пока толком разобрать, что за беда с этим позвонком.... Вроде что то на опухоль кроветворной системы смахивает, а вот в других органах как бы и ничего, что могло бы на это указать... Пока она в замешательстве и пытается прояснить ситуацию... А я пытался раздобыть амбулаторную карту - без результатов (человек из другого города и на мои запросы ничего не отвечают)... Думаю сегодня гистолог окончательно определится, что же конкретно там видно...

Хорошо бы на всякий случай покрасить по Цилю-Нильсену.

Каким образом она смогла это определить?Давайте подождём официальное заключение.

Заключение гистолога:
Хронический остеомиелит 1-го поясничного позвонка в стадии обострения с участками некроза и деструкции костной ткани и в прилежащих мягких тканях. Выраженный гнойный панменингит головного мозга, мозжечка и спинного мозга в шейном, грудном и поясничном отделе, в области конского хвоста. ДВС-синдром с нарушением реологических свойств крови, множественными микротромбами в сосудах внутренних органов. Шунтирование кровотока, белковая дистрофия эпителия в печени и почках. Участки острой эмфиземы и дистелектазов в легких. Реактивная гиперплазия селезенки. Повышение функциональной активности коркового слоя надпочечников. Очаговый гемосидероз печени и легких. ИБС: коронаросклероз, мелкоочаговый кардиосклероз. Хронический реактивный гепатит с минимальной степенью активности, 1-2 степенью фиброза, очаговой дистрофией гепатоцитов....

Уж не знаю, как это мне поможет докопаться до истины,но по крайней мере диагноз в заключении будет... А вот для себя конечно вопросы остались... Просто пока еще не успел достаточно почитать по этому вопросу... да и невскрытые пазухи меня тоже мучают...

До истины Вы "докопались".
ОЗ......остеомиелит......
ООЗ.Сепсис,септикопиемия:........
Это хорошо,что так получилось.В следующий раз вскроете среднее ухо и придаточные пазухи носа.Да и здесь не помешали бы результаты бактериологического исследования.

Спасибо огромное за помощь и подсказки.. Надеюсь в следующий раз я не растеряюсь!!! хотя редко бывает, что все до безумия одинаково получится. Ведь каждый случай особенный по своему...
СПАСИБО