Анафилактический шок с летальным исходом



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Консультационный центр
varvara
Приветствую, уважаемые!
Так, чтобы получить или не получить ответ, нужно начать с главного, наверное.
Ситуация такая: утром беременная женщина уезжает в роддом с подозрением на отхождение околоплодных вод, в 6.15 ее регистрируют с подозрением на отхождение околоплодных вод и началом схваток. Роды вторые, первые роды проходили 5 лет назад кесаревым сечением. Экстренную операцию назначают только в 12.00. В течение дня родственники звонят в роддом, им говорят позвоните позже, или ничего сообщить не можем, или разъединяются. Вечером в 18.00 им сообщают, что роженица и плод умерли, - асфиксия вследствие анафилактического шока на один из препаратов вводного наркоза.Версия врачей - ввели препарат вводного наркоза, перед интубацией (констатировали трудную,ожирение,зоб) анастезиолог замечает начало развития отека Квинке и бронхеспазм, пытается интубировать - неудачно, вводят антигистамины, снова неудачно пытаются интубировать, потом вызывают лора с эндоскопом из другого медучреждения, ЛОР пытается восстановить вентиляцию - неудачно, после этого делают трахеостамию, но из-за "сильного кроветечения в месте прокола" не могут сделать и этого. Смерть от асфиксии. Ребенок, к сожалению, задохнулся в утробе и был извлечен при вскрытии в морге. Прокуратура по заявлению родственников исследовала наличие состава преступления по статье неоказание медпомощи, экспертиза показала, что помощь оказывалась в полном объеме. Теперь такой факт: родственникам сообщила воспитатель дет.сада, куда ходит сын погибшей, что ее родственница работает в том роддоме, что в тот момент, когда случилось несчастье она была в отпуске, но когда звонила туда и когда вернулась, ей сказали, что роженице сделали укол в палате, через какое-то время ей стало плохо, она начала задыхаться, вышла сама в коридор, упала, ее начали реанимировать в коридоре, но ничего сделать не смогли, т.е., если ее и положили на операц.стол, то уже как говорится посмертно. Теперь родственники настаивают на исследовании наличия в этом деле признаков состава преступления - причинение смерти по неосторожности. Они настаивают на том, что поскольку экпертиза и результаты вскрытия не установили в каком препарате содержался аллерген, то он мог попасть в ее организм и с премедикацией, кот. сделали в палате. Ее состояние не контролировали, и смерть могла наступить по причине упущенного времени для оказания неотложной помощи, поскольку анаф.шок требует не просто оказания медпомощи, а именно оказания неотложной помощи.
Судмедэксперт нашего местного Бюро, на кот. родственники вышли случайно, естественно тоже негласно сообщил, что вскрытие это они хорошо помнят, и что по состоянию внутренних органов можно судить, что аллерген попытались блокировать поздно, когда почки, печень, селезёнка дали "сбой", перестали функционировать и на тот момент, когда ей начали оказывать помощь, пациентка уже была в коме.
Понятно, что даже если это и так, то медкарта переписана, врачи ничего не скажут и уличить их очень трудно, практически невозможно. Вот основные вопросы, которые интересуют:
1) Анафилактический шок, понятно, коварен. Если идет реакция на вводный наркоз, то в течение какого времени появляются внешние симптомы реакции (потому как врач говорит, что заметила что происходит только по внешним симптомам) и может наступить летальный исход?
2) Сколько может длиться кислородное голодание? То есть со слов врачей получается, что шок развился в течение нескольких секунд: ввели наркоз-еще не успели интубировать уже пошли внешние симптомы реакции-на все попытки интубации и ожидание ЛОРа ушло несколько минут и все это время роженица не дышала и при этом была жива по их словам.
3) Если родственникам истребовать документы из дела на проведение независимой экспертизы, то в какое бюро лучше обратиться? Какое Бюро может быть наиболее опытно и технически, так сказать, "подковано" для такой экпертизы?


varvara
В 3) я имела ввиду не независимое Бюро, а Бюро Судмедэкспертизы какого региона, города? потому как дело происходит в Уфе, Башкирия


Gladius
1)Анафилактический шок это вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в организм аллергена. Характеризуется быстро развивающимися преимуществен но общими проявлениями: снижением АД, температуры тела, свертываемости крови, расстройств ом ЦНС, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов.
Многие лекарственные, диагностические и профилактические препараты (среди которых и миорелак санты) могут вызвать псевдоаллергические реакции, которые имеют сходный механизм возникновен ия с анафилактическим шоком и вызывают анафилактоидный шок.
Наибольший процент летальных исходов анафилактический шок дает через 3—10 мин. после попадан ия в организм аллергена.
2) При гипоксии жизнедеятельность человека, как правило, в среднем может продолжаться около 5 мин. Известны случаи и более длительного срока.
3) В вышестоящую инстанцию - за обл бюро (я так понимаю экспертиза проводилась там) идет главное бюро (республиканское).


sudmed2007
1) Анафилактический шок в данном случае мог развиться на применение фторотана, частенько используемого не только в качестве базисного наркоза, но и вводного (если, конечно, он применялся в конкретном случае). Касаемо развитие шока на фторотан: в большинстве случаеев он возникает в первые минуты. И не обязательно что в данном случае анафилаксия развилась как на повторное введение антигена, могла быть реакция и по типу идиосинкразии.
2) и 3) - согласен с Гладиусом


varvara
1) В том то и дело, что АШ может возникнуть на любое лекарство, в этом случае это мог быть и не наркоз, а премедикация. Указано,что ей вводили атропина сульфат раствор 0,1%, тиопентал, димедрол, дитилин-дарница, релиум, а может быть и что-то еще. Поэтому и возник вопрос - как развивается шок на вводный наркоз. То есть клиническая картина реакции на вводный наркоз не отличается от введения любого другого лекарств.препарата с аллергеном?
3) экспертиза проводилась в Республиканском Бюро СМЭ. Обязательно разве обращаться в вышестоящее Бюро? Если через суд, то запрос же можно оформить в любое на территории страны, вопрос - которое?


Deni
Цитата(varvara @ 19.03.2008 - 14:20)

То есть клиническая картина реакции на вводный наркоз не отличается от введения любого другого лекарств.препарата с аллергеном?
3) экспертиза проводилась в Республиканском Бюро СМЭ. Обязательно разве обращаться в вышестоящее Бюро? Если через суд, то запрос же можно оформить в любое на территории страны, вопрос - которое?

Клиническая картина АШ специфических особенностей в зависимости от аллергена не имеет. Особенности могут быть при отравлении. Насколько я понял, это не Ваш случай.
При существующей в настоящее время системе у республиканского Бюро СМЭ вышестоящих организаций нет. Однако, при несогласии с Заключением эксперта в виду установленных ДОСТОВЕРНЫХ и объективных ошибок или несоответствий, суд имеет право поручить проведение повторной или комиссионной смэ в любом Государственном Бюро смэ России.


varvara
Цитата(Deni @ 19.03.2008 - 14:54)

Клиническая картина АШ специфических особенностей в зависимости от аллергена не имеет.

Спасибо большое. Это понятно. А вот по состоянию внутренних органов можно ли судить о том, насколько стремительно развивался шок? или как долго не вводили антигистамин, например? потому как шок - это же не смертельный приговор и, если брать статистику, то все-таки неотложная помощь сводит риск гибели к минимуму - и человек может получить после шока ряд проблем со здоровьем, но ведь продолжает же жить...


mazevich
Цитата(varvara @ 18.03.2008 - 21:33)

1) Анафилактический шок, понятно, коварен. Если идет реакция на вводный наркоз, то в течение какого времени появляются внешние симптомы реакции (потому как врач говорит, что заметила что происходит только по внешним симптомам) и может наступить летальный исход?

Время развития АШ, а также появления его симптомов, в значительной мере зависит от путей введения аллергена (например медикамента), его количества, а также вида аллергена. При парентеральном введении препарата (внутривенно или внутримышечно) для развития шока требуеться наименьшее время, которое по разным данным может исчисляться секундами-первыми минутами, т.е. буквально "на игле".
При каждом введении препарата медперсонал обязан проконтролировать реакцию пациента, а в отделении обязана быть набор (аптечка) для купирования подобных ситуаций. Вообще должны быть соответсвующие инструкции. (Это на Украине, может в Росси по другому, не знаю). Также существует перечень препаратов введению которых должна предшествовать проба на чувствительность.

Цитата

2) Сколько может длиться кислородное голодание? То есть со слов врачей получается, что шок развился в течение нескольких секунд: ввели наркоз-еще не успели интубировать уже пошли внешние симптомы реакции-на все попытки интубации и ожидание ЛОРа ушло несколько минут и все это время роженица не дышала и при этом была жива по их словам.

Соглашусь с коллегами длительность "безболезненного" для организма "кислородного голодания" в среднем не превышает 5-7 минут, по разным данным, полсе этого начинаються необратимые изменения в коре головного мозга.
Для восстановления функции внешнего дыхания при невозможности проведения интубации, в экстренных ситуациях (подобно этой) проводят трахеотомию, или коникотомию. (в принципе техникой проведения коникотомии должны владеть все врачи так как это входит в программу обучения в медвузе).

Цитата

3) Если родственникам истребовать документы из дела на проведение независимой экспертизы, то в какое бюро лучше обратиться? Какое Бюро может быть наиболее опытно и технически, так сказать, "подковано" для такой экпертизы?

Не знаю.

Цитата(varvara @ 19.03.2008 - 19:00)

А вот по состоянию внутренних органов можно ли судить о том, насколько стремительно развивался шок? или как долго не вводили антигистамин, например?

Не возможно.
Вообще статистика по оказанию помощи в подобных ситуациях не в пользу медицины.



varvara
Цитата(mazevich @ 20.03.2008 - 00:27)

Также существует перечень препаратов введению которых должна предшествовать проба на чувствительность.
...Вообще статистика по оказанию помощи в подобных ситуациях не в пользу медицины.

Да, Минздрав тоже ответил, что пробы проводятся только на лекарства из перечня, только где с ним можно ознакомиться неизвестно и не представляется возможным узнать входит ли в этот перечень тиопентал и дитилин, кот. как предполагается вводились. А ведь в описаниях лек.средства побочные реакции у тиопентала - и аллергич. реакции, и возможный анафилактический шок, а дитилин даже при первом введении может вызывать анафилактоидный шок.
Если статистика оказания помощи при анафилактическом шоке не в пользу медицины, тогда любое введение лекарственного препарата - это разновидность русской рулетки. Что ж сердце трансплантировать легче, чем победить АШ?
Я так понимаю, что лучше по собственной инициативе сдать анализы и сделать пробы на все известные аллергены, и то не факт, что ты в эту статистику не попадешь...


Gladius
Цитата(varvara @ 20.03.2008 - 10:39)

Если статистика оказания помощи при анафилактическом шоке не в пользу медицины, тогда любое введение лекарственного препарата - это разновидность русской рулетки. Что ж сердце трансплантировать легче, чем победить АШ?
Я так понимаю, что лучше по собственной инициативе сдать анализы и сделать пробы на все известные аллергены, и то не факт, что ты в эту статистику не попадешь...

С такой позиции, то в принципе вся жизнь это разновидность русской релетки.... Если нет аллергии, то не значит, что она может появится в любой момент. Затем - проверить чувствительность на все препараты и их компоненты, которые вероятно могут попасть в организм человека, думается просто невозможно.


mazevich
Цитата(varvara @ 20.03.2008 - 09:39)

Да, Минздрав тоже ответил, что пробы проводятся только на лекарства из перечня, только где с ним можно ознакомиться неизвестно и не представляется возможным узнать входит ли в этот перечень тиопентал и дитилин, кот. как предполагается вводились. А ведь в описаниях лек.средства побочные реакции у тиопентала - и аллергич. реакции, и возможный анафилактический шок, а дитилин даже при первом введении может вызывать анафилактоидный шок.

Перечень препаратов, введению которых должна предшествовать проба на чувствительность, утвержденных в России мне не известен. Вообще это не должно быть закрытой информацией особенно для врачей.
Цитата(varvara @ 20.03.2008 - 09:39)

Если статистика оказания помощи при анафилактическом шоке не в пользу медицины, тогда любое введение лекарственного препарата - это разновидность русской рулетки. Что ж сердце трансплантировать легче, чем победить АШ?
Я так понимаю, что лучше по собственной инициативе сдать анализы и сделать пробы на все известные аллергены, и то не факт, что ты в эту статистику не попадешь...

Да любое вещество, которое не является естественным метаболитом организма человека (т.е. не вырабатывается его клетками), является для него аллергеном, хотя бывают даже аутоаллергены.
Аллергический статус формируется в процессе всей жизни человека, и обусловлен его контактами с различными факторами внешней среды, а также с изменениями внутренней среды, поэтому для выявления возможных аллергенов и всей жизни не хватит. Такова цена за познание мира, как это не печально.
Также выделяют отдельный термин - атопическое заболевание, атопия - обозначает аллергию, которая имеет наследственную предрасположенность и обусловлена взаимодействием аллергена с определенным веществом в организме, называемым "иммуноглобулин Е".
Цитата - "Понятия аллергические и атопические заболевания часто путают. В патогенезе аллергических заболеваний могут играть роль аллергические реакции любого типа, а в патогенезе атопических — только аллергические реакции немедленного типа. В США атопическими заболеваниями страдает 10—20% населения. Следует подчеркнуть, что контакт с аллергеном приводит к образованию IgE у всех людей, однако атопическое заболевание возникает лишь у немногих. Показано, что в патогенезе атопических заболеваний важную роль играет наследственная предрасположенность, в частности наследование некоторых генов HLA. Возможно, экспрессия этих генов сочетается с повышенной способностью B-лимфоцитов секретировать IgE при контакте с аллергенами. Тяжесть атопического заболевания зависит от дозы, пути введения и продолжительности контакта с аллергеном, применения целого ряда лекарственных средств и наличия сопутствующих заболеваний.".


varvara
Цитата(mazevich @ 21.03.2008 - 03:07)

"Понятия аллергические и атопические заболевания часто путают. В патогенезе аллергических заболеваний могут играть роль аллергические реакции любого типа, а в патогенезе атопических — только аллергические реакции немедленного типа."

То есть атопическое заболевание путем проведения стандартных тестов на аллергены не выявить? И кризис атопического заболевания проявляется всегда только в виде АШ немедленного типа?


Русская версия Invision Power Board © 2001-2020 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!