Шок

Ставят ли в диагноз шок (травматический, инфекционно-токсический) или это сугубо клиническое понятие. И даже если его подтверждают гистологи, ставить в диагноз его нельзя. Ведь в момент смерти ткани органов переживают сильнейший стресс, и гистологически это означает, что шок можно найти у всех умерших?

Ставят.


Можно и нужно.


Только у умерших в состоянии шока.

Я ставлю и считаю это правильным. Не у всех умерших есть макроскопические признаки шока, типа шоковых легких и почек, а также не у всех присутствуют гистологические признаки шока, как правильно заметил mazevich

Советую прочитать Н.К. Пермякова "Патология реанимации и интенсивной терапии". В первом издании, 1979 года, Николай Константинович очень хорошо написал насчет морфологической диагностики шока "если эксперт знает, что искать и как интерпретировать результаты". Не надо рассчитывать на гистологическое подтверждение шока, это скорее макроскопический диагноз с некоторыми микроскопическими добавками. По-моему, он же где-то сравнивал морфологию с картиной, на которую смотрят издали. Чем больше увеличение, тем меньше специфики.

Советую прочитать Н.К. Пермякова "Патология реанимации и интенсивной терапии".


Спасибо, обязательно найду и прочитаю. У нас просто наше начальство запретило выносить шок в диагноз.

Острую кровопотерю - не запретило? Ну и не пишите слово "шок" в диагнозе, пишите синдромально, по Пермякову, морфологические проявления шока (бла-бла-бла... и малое количество жидкой крови в полостях сердца и крупных сосудах). А в выводах напишете ... осложнившихся травматическим шоком с кровопотерей (он ведь практически всегда с кровопотерей).

А кстати, скажем, ИТШ имеет такую махровую морфологическую картину, что его и с заголовком "ИТШ" следует писать.

Гм, а 18 ребер с разрывами плевры и 300 мл в полости всего? ШОк - чистой воды.
Или вот ожоговый, к примеру.....

Мы вообще-то всегда ОДН ставим (см. Вагнера Е.А.).



Ожоговый шок - это стадия ожоговой болезни. Почему не поставить? Лучшая книжка Клячкин и Пинчук, клиника с морфологией по стадиям. По ней и ставлю.

Вот только так и приходится писать. Я перевелась из одного города в другой. И на новом месте работы мне все акты-то и вернули.

Сколько учителей, или считаюших себя таковыми, столько и мнений...
Шок - это все же клинико-морфологическое понятие. Имеем полное право ставить в диагноз осложнением основного заболевания.

Или сопровождавшихся...

Да, сейчас в выводах его пишу. В диагноз не выношу.

Угу

Но разве ожоговый шок не клинический диагноз??

шок вообще имеет четкую морфологическую картину. если картина есть, то выносим и ставим. будь он ожоговым, геморрагическим, бактериальным и т.д.
Ожоговый шок - клиническая стадия ожоговой болезни, во время которой имеются морфологические проявления шока. Поэтому можно так и выносить - ожоговый шок.

Спасибо. Просто насколько знаю у нас не ставят в смд ожоговый шок

У нас тоже запрещают! А спинальный шок можно выставлять при переломах шейных позвонков и чем подтверждать?

А чем руководство мотивирует запрет? Ведь есть же макроскопические и гистологические данные подтверждающие шок. Например ожоговый и травматический (А.В. Пермяков, В.И. Витер "СМГ", Ижевск, 1998). Правда диагноз стараюсь писать без шока, выношу в выводы - просто лень. Спинальный шок выносил в диагноз 1 раз, когда был только изолированный перелом 5-6 шейных с частичным повреждением спинного мозга + гистология.

шок понятие клиническое, если труп из больницы, то есть все основания учитывая клинику и динамику состояния, гемодинамические показатели, показатели лабораторных исследований, а также данные, полученные при исследовании трупа (макро- и микропризнаки) выставлять в осложнения шок. тем более, что это имеет значение при сличении диагнозов, важно также для оценки проводимой врачами терапии и адекватности ее тяжести состояния больного.

А даже если и не из больницы. Например, множественные переломы ребер, без повреждения костальной плевры и связанных с этим осложнений в виде гемо и пневомторакса... Почему не поставить шок, тем более, что гистологи дают его признаки...

У любого шока имеются: 1) причина его вызвавшая; 2) макроморфологическая картина; 3) микроморфологическая картина. Всё это (в совокупности с клиническими данными-если они есть) позволяют поставить диагноз "шок", и его идентифицировать "травматический", ожоговый и т.д.
Добавлю выдержку из В.Г. Науменко и Н.А. Митяевой "Гистологический и цитологический методы исследованию в судебной медицине" Москва Медицина 1980г:.. "Макро- и микроскопическое исследование органов позволяет в ряде случаев быстрой смерти при скудных клинических данных обосновать диагноз травматического шока (при учете характера травмы, объема кровопотери и исключении других причин смерти".
В судебно- медицинский диагноз нельзя выносить не морфологический (клинический) диагноз - как то "острая сердечно- сосудистая недостаточность", "острая дыхательная недостаточность", но уж диагноз шока ставить просто необходимо (конечно в том случае если он там имеется, подтверждён морфологической картиной).

Совершенно с вами согласен...

если труп не "больничный", с места происшествия, выставлять в диагноз Шок несколько необоснованно - чтобы развилось шоковое состояние требуется определенное время, необходимо оценить все признаки в совокупности с обязательным учетом гемодинамических показателей, рассчитать индекс Альговера, если труп с места происшествия приемлемо использовать такие понятия как напр. Острая дыхательная недостаточность, острая кровопотеря, острое малокровие внутренних органов. Шок - понятие клиническое, врачи пытаются как-то компенсировать состояние больного, проводя инфузионно-трансфузионную терапию, но не всегда удается.

в предыдущем сообщении наверное не совсем понятно - для клиницистов важно определить степень шока для выбора адекватной тактики лечения, расчета объема инфузий-трансфузий и т.д. То есть в первую очередь эта классификация нужна не для того чтобы судебные медики знали от чего похоронить человека, а для его лечения

Никакого запрета на вынесение шока (какого бы то ни было) в судебно-медицинский диагноз в нашем бюро нет (работаю там же, где и ув. Полина). Вопросы и нарекания возникают при появлении в диагнозе "шока" без описанной в исследовательской части Акта/Заключения соответствующей макроскопической картины и данных гистологического исследования. Увидел, описал, подтвердил - ставь на здоровье, только похвалят.
Интресно, уважаемый БезНик, а "острая дыхательная недостаточность" - это что ж, не клинический диагноз разве? Вам, возможно, и макро(микро)критерии какие-нибудь этого состояния известны? Что-то мне думается, "недостаточность" чего не то только у живого человека может быть...

Если есть макроскопическая картина ожогового шока, то несмотря больничный труп или нет, в диагноз нужно выставлять. В отношении обильной кровопотери, если умерший не был в стационаре, и нет данных за АД, то выставляем в диагнозе малокровие внутренних органов, а в выводах - обильную кровопотерю, так что нужно различать и дифференциировано подходить в каждом случае.

ОДН может развиться весьма быстро. Для подтверждения почечной и или печеночной недостаточности требуются также данные лабораторных исследований, проведенных прижизненно (биохимия в первую очередь)

если быть точнее, то такие диагнозы как почечная, печеночная недостаточность в судебно-медицинский (или патологоанатомический) диагноз не выносятся в таком виде - указываются морфологические изменения, указывающие что имела место недостаточность - напр., гепатоз, некроз гепатоцитов, какие-то дистрофические изменения внутренних органов и т.д.

какой такой спинальный шок? это который с нарушением функции тазовых органов как оснвное проявление? как причину смерти? а зачем, может проще(если уж это состояине развилось, хотя причиной смерти я редко видел, ставить восходящий отек спинного мозг). просто при травме шеи тяжелой смерть как правило сразу наступает от повреждения СМ и ствола(по крайней мере, в нашем регионе).

Уважаемые коллеги.
Вопрос был только возможности вынесения в СМД диагноза "шок".
Обсуждать морфологию и прочие особенности шока (если Вы верите в существование травматического шока) - значит обсуждать другую тему.

Если формулируется СМД ,то шок любой этиологии вносится в него.Других вариантов нет.

Уважаемый медик.

Уже сам факт наличия этой темы показывает, что другие варианты есть.

Немного истории вопроса.
В 60-начале 70гг. шла дискуссия о допустимости патологоанатомического диагноза:"шок". основной аргумент contra - шок прежде всего и главным образом функциональное состояние, которое может приводить в том числе и к морфологическим изменениям, но самого шока морфолог не видит. А следовательно и диагноз "шок" в морфологическом диагнозе невозможен.
Аргументы сторонников pro: да, шок это патофизиологическое состояние не имеющее морфологии, но многие патофизиологические состояния её не имеют - гипертоническая болезнь (артериальная гипертония тогда был менее употребляемый термин), острая коронарная недостаточность. Однако патоморфолог выставляет эти диагнозы не по прямым, а по косвенным признакам. Хотя ни артериальной гипертонии, ни коронарной недостаточности на трупе углядеть невозможно.
Поминаемая в этой теме монография Пермякова явилась всего лишь одной из многих публикаций того времени.

Уважаемый FILIN!
Если бы Вы формулировали СМД ,то писали бы в осложнениях шок с его проявлениями?
Или отмечали бы его только в заключении,выводах?

Уважаемый медик.
У меня большие сомнения в существовании такой патологии как "травматический шок".
Так что попытался бы избежать его использования.

[quote name='FILIN' date='4.07.2010 - 22:25' post='9439
Уважаемый FILIN!
Из ваших сообщений на ФСМ мне известно,что Вы отрицательно относитель к такому понятию как СМД и не вносите его в АКТ сми трупа,Заключение эксперта.В этом я с Вами солидарен!
У меня возник следующий вопрос:а как на это смотрит Ваша администрация?
До 1988г.я работал в бюро СМЭ,где СМД не писали и сейчас не пишут.С 1988г.работая в другом бюро столкнулся со строгими требованиями по оформлению документов вскрытия трупов,где обязательно должен быть СМД.В противном случае можно получить административное взыскание.Молодые смэ не представляют себе как это не формулировать СМД,ведь СМД им вдалбливаются в мозги начиная с интернатуры.

Отрицательно.
А то, что молодым вдолбили в голову всякую чушь - ничего не поделаешь. Обратно не выдолбишь. Сами разберутся.

Цитирую уважаемого FILINа: "эксперт не верит, эксперт знает"... что морфология шока есть.

Наталья.
Если цитируешь, да еще и уважаемого, то цитируй правильно.
Я писал: "Эксперт не думает, он либо знает либо не знает".

О "морфологии шока" - отдельный разговор - посмотри о чем тема.

Ну, значит, будет мое высказывание. Вера - понятие иррациональное. А тема называется "Шок".


Весьма революционно.

Наталья.
Еще раз предлагаю посмотреть О ЧЕМ ТЕМА, а не только её название.
У тебя какие-то троцкистские представления о "революционности".

Особо. Вера понятие не иррациональное, а трансцендентное.

Вот понятие болевой шок- на самом деле весьма дискутабельно.. А травматический -ну, можно представить как сочетание вазогенного и гиповолемического- вроде еще серьезных сомнений не было ?

Спейциально закрепил топикстар.

Ув. Джек.
Надеюсь, теперь будет обсуждение по теме.
Что касается "травматического шока" - не знаю. Всю клиническую и морфологическую картину можно объяснить кровопотерей и травматическим тонксикозом - разрывом и размятием мышц в первую очередь.

Добрый день. Если по сути вопроса: "Ставят ли в диагноз шок", то все зависит от традиций заведения. Где-то ставят, где-то нет. Патологоанатомы ставят, но сугубо в осложнениях. Ну, кроме, травматического, конечно. Например, геморрагический шок с расшифровкой морфологических проявлений... сколько угодно.

При наличии шока с органными проявлениями если он не ставится в рубрике осложнения СМД-это не традиции,а некомпетентность.Безусловно,место шока в рубрике осложнения СМД.

Интересно, а вот например множественные переломы тазовых костей, бедреннх и голеней. Без массивной кровопотери. Смерть на месте (ДТП). Какой вариант осложнения травмы вы напишите? Дыхательную недостаточность? Кровопотерю? Отек головного мозга? Или может все таки травматический шок? При травматическом токсикозе будет ли смерть на месте?

Ойй!

Уважаемый gretta.

Вас "отравил" СМД и,видимо, уже навсегда.

Шок ( какое-бы определение ему не давали) всегда рассматривается как процесс.
А в случаях смерти в пределах нескольких десятков минут - какой же процесс?

Если без осложения - сердце "кининовый удар" не выдержало. Здоровое сердце-то выдерживает. А вот при не слишком явной патологии или не слишком сильных биохимических сдвигах, фибрилляция желудочков при политравме вполне возможна.

При первичном травматическом шоке смерть наступает в результате рефлекторной остановки сердца вследствие раздражений периферических нервных окончаний определённых зон,богато снабжённых чувствительными нервами.При суд.мед.исслед.трупа в таких случаях специфических признаков не определяется.Обнаруживается только картина острой смерти.Таким образом,диагностика смерти от первичного шока на вскрытии возможна лишь методом исключения других причин смерти.
Вариант осложнения травмы-травматический шок.

Вот такого в судебно-медицинской травматологии еще не приподносили.
Рефлекторную дугу напишите, если не сложно.

И не лишне всякий раз вспоминать:"Истина всегда конкретна". Это не я, к сожалению, это Гегель.

Ну что же... Администрация не посмотрит сквозь пальцы, если я не буду писать диагнозы. Ну а если упрусь, то тогда на форуме буду в группе участников очень быстро. А раз уж диагноз писать надо, то и пункт "осложнения" тоже как то нужно включать. Таким образом пишу - травматический шок.



Несколько десятков минут это еще какой процесс, за полтора часа все что угодно может произойти (я просто исхожу из того, что несколько это до десяти).

Вот например про жировую эмболию клиницисты пишут что она возникает через несколько дней после травмы. А откуда же она появляется частенько на гистологии при смерти на месте травмы?

Извиняюс, Но Вы когда-то испытывали боль?
Боль,когда жить не хочется,спасибо за того,кто пристрелит?
Я да,это шок,хотя я пока еще живой

Уважаемый gretta.
Вы меня не поняли как минимум дважды.

Для Вас прозекторкий диагноз - вроде как заполнение клеточек в отчете. Раз есть клеточка "Осложнения" - значит она должна быть заполнена.
Радикальное не понимание диагноза как такогового.
Не понимание проблемности диагноза.

Шок как процесс - это эректильная и торпидная фазы. Это процесс. В лучшем случае успеет развиться только эректильная, которая по сути ничего худого организму не делает.

Размятие тканей при переломах и разрывах тканевых сочленений приводит к выбросуогромного куоличествабиоактивных веществ, в т.ч. и кининов, которые формирую сложный комплекс повреждения кардиомиоцитов в том числе и делипозидации мембран и нарушение повышенного проникновение Са++, что приводит к нарушению проводимости и сократимости и фибрилляции желудочков.
Это то же процесс.
А какой "процесс" Вы предполагаете за 10 минут?

А какое отношение имеет СМД к возможности оказаться в группе участников ФСМ.

Уважаемый медик.
Но это же явный эффемизм. Ув. gretta пише о том, что при таком развитии событий он будет уволен из Бюро.
Ошибается, кстати.

Уважаемый FILIN.
Спасибо за разъяснение.Теперь понятно,что имелось в виду.

Не знаю, не знаю. Подозреваю, что вздрючат меня качественно Так как на диагноз у нас смотрят очень консервативно, и его отсутствие будет равносильно отсутствию исследовательской части.

Насколько я понял, речь не идёт о том, что не надо писать СМД, а разговор зашёл по сути, указывать "Шок" или нет в СМД, я выставляю, тем более, что это подтверждается морфологией на секции.


Я испытывал, чего никому не желаю!

Уважаемый Ахмед.
Поделитесь.Какие органные проявления тр.шока Вы вносите в СМД при смерти к короткий промежуток времени?

Нее. Меня не заставляют писать травматический шок в диагнозе. Речь идет именно о диагнозе в целов. А если уж он есть, то в нем должны быит - 1. основное заболевание, 2. осложнение, 3. сопутствующее.

У нас травматический шок подтверждают множественным повреждением шокогенных зон, неравномерное кровенаполнение внутренних органов, ну и в компанию отек легких и головного мозга. Если есть, то липоидизацию клеток коры надпочечников. Не ставим мы ОСН или кровопотерю если нет данных о массивном кровотечении.
Ох, представляю, что же скажет Филин...

Но в рубриках "Осложнения" и "Сопутствующие" могут стоять прочерки или слово "нет". Нередко травмы и отравления сами по себе, без осложнений, приводят к смерти... Или я чего-то не понял в Вашей фразе?

в сопутствующих запросто - пчему бы и нет? А осложнения, на мой взгляд практически всегда есть.

Уважаемый gretta, и чем же чем Вы осложните асфиксию (при повешении, удавлении, утоплении...), отравление этиловым спиртом, угарным газом, общее переохлаждение, перерез тела при ж/д травме???

Отравления ничем не осложняю, переезд то же. Асфикси это и есть осложнение. В основном - ставлю либо сдавление шеи петлей, либо утопление в воде. Переохлаждение то же без рубрики осложнения.

А если бы в МКБ был таксон "нипотермический шок" - наверняка бы влепили.
Задумайтесь у Вас мышление врача ( более того - СМЭ!) или операционка простенького компа?

Ну вот если бы был, тогда и разговор уже вести можно о гипотермическом шоке. У всех разная школа написания диагноза. У нас такая. Никто не жалуется.

В МКБ-10 достаточно подробно изложено написание диагноза вообще ( в том числе и прозекторского).
"Школ" различающихся по написанию диагноза попросту не существует.

В МКБ, между прочим, написано, что состояния типа сердечная и дыхательная недостаточность не следует указывать при заполнении врачебного свидетельства о смерти, так как они являются не осложнениями, а механизмами смерти. Однако у нас (и у вас) их все-таки рассматривают как осложнения. Так стоит ли ссылаться на МКБ? (К сожалению, рекомендаций по написанию именно прозекторского диагноза, а не причины смерти, не видел).

Вопрос, мягко говоря, очень странен.
Вы предлагаете вообще не пользоваться МКБ или пользоваться ею избирательно? А кто и что будет "избирать" и по какому принципу?
Наработок в России нет, потому что в советский период МКБ даже патанатомы не пользовались; исключительно медстатисты.

Я бы мог много чего предложить... В данном случае я как раз-таки согласен с рекомендациями МКБ (слишком часто осложнения как непосредственная причина смерти высасываются из пальца или являются состояниями, сопровождающими любую смерть). Только нам от этого не легче: принято писать так и не иначе - никуда не денешься. Если же говорить об МКБ-10 в целом, то это набор совершенно чудовищных формулировок. Чего, например, стоит "абсцесс легкого с пневмонией" вместо "абсцедирующая пневмония"? А эта пресловутая загадочная "атеросклеротическая болезнь сердца", о существовании которой, кажется, знают только судмедэксперты? Хотя, что за ней скрывается, не знают и они.

Уважаемый Рома.
Поосторожней с местоимениями.
Заменяте "они", "все" на "я". Оно надежнее и правильнее будет. Вы соцопросов не проводили.
Вы не знаете даже сущности МКБ - она для всего мира и для стран в которых рачей более чем требуется (наша страна) и для ст ран, где их в большинстве заменяют фельдшера - африканские страны, и еще пловина мира.
По нормальному - каждой стране предоставлено право адаптировать МКБ к традициям и особенностям собственной страны. Если бы такая адаптация была проведена, то
- текст МКЮ сократился бы в 5 раз,
- появились совсем другие названия и болезней и причин смерти (привычные, традиционные для данной страны).
Хватит, обсуждение МКБ - в другой теме и давно прекращено.

Кто ж сомневается, что в этом сущность МКБ?
Так я же именно об этом: международная классификация и кодировка нужны, но с нормальным переводом.
Всё, умолкаю, МКБ больше не трогаю

Да не с "переводом", а с "адаптацией".
Вот теперь замолкаем.

Уважаемый медик!

Вас какой промежуток времени интересует?
Если смерть наступила в I стадию - стадию гипотензии, морфологическая диагностика почти не возможна.
Если во ІІ стадию - стадия гипоперфузии (С.А. Повзун), здесь всё налицо, а если есть наличие мед.документов, то и мудрить не надо.
Если Вы о рефлекторном шоке, то здесь при наличии повреждения шокогенных зон и картины остро наступившей смерти, тоже всё понятно!

Если речь идёт о механической асфиксии (повешение и т.д.)-так это не осложнение,а нозология.

Уважаемый ахмед.

Поясните, это что за зверь?

Если не сложно - перечислите их. Или укажите топику.

И буду крайне благодарен, если укажите точные выходные данные монографии, где всё это написано.

Вот это.

Не все понятия и коды МКБ-10 допустимо использовать для формулировки диагноза и кодирования основного заболевания в случае смерти.Многое предназначено для кодирования причин обращения за врачебной помощью,для статистического анализа патологических состояний,явившихся причинами госпитализации,когда ещё не ясен диагноз основного заболевания.Для ряда рубрик МКБ-10 имеются указания о запрете их использования в качестве первоначальной причины смерти,например "закупорка и стеноз артерий не приводящих к инфаркту мозга"и др.
Термин "атеросклеротическая болезнь сердца" знают в том числе и смэ.Если этот термин не нравится,правомочно применять другой-"атеросклеротический кардиосклероз".

Уважаемый медик.
Ещё разок поглядите название темы.
А обсуждение МКБ прекратили еще на #72.
Хватит флудить.

Если это смущает,то заполняйте только строку "а" раздела "I" медицинского свидетельства о смерти,кодируйте и тогда ОСН,ХСН,ОДН,ЛСН и др.в свидетельстве не будет.Но в рубрике осложнения СМД нужно фиксировать морфологический субстрат органной недостаточности.

В данном случае, я так понимаю, пишем не про различные недостаточности, а, например, отёк лёгких, отёк мозга итп.
При ожогах у нас в бюро пишут ожоговая болезнь, без всяких шоков. Или если травма, то пишут, что Сочетанная травма, осложнившаяся кровопотерей итд Тоже шок не пишут в диагноз.
Потом, ожоговый шок - это ведь токсический шок?

В случае смерти в первые дни,какое может быть смертельное осложнение?Что Вы напишите?
Вдруг смерть в стационаре на 2,3...день пребывания,а в осложнения заключительного клинического диагноза вписан ожоговый шок,то Вы его будете исключать?


Нет.

Извините коллеги.
Но тему закрою.
Она в ликбез превращается.