ПСС и ятрогения. Хвала юристам!



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Все остальное о судебной медицине > причино-следственные связи
Борода
Уважаемые коллеги! Считаю всю нашу дискуссию хоть и не удавшейся, но полезной для всех. Я тоже, как и большинство уважаемых участников дискуссии, упрям до предела и чужих аргументов «стараюсь не замечать». Такие мы вот упрямые... Подвигают на это сообщение меня два момента.

Мнения некоторых участников в процессе обсуждения несколько трансформируются (это несомненный признак их интеллигентности). Себя причислить к их числу, к сожалению, не могу. Видимо мозги состарились. Но радуюсь за других. Значит есть среди СМЭ люди не только думающие, но и способные к развитию.

Второй момент (наконец-то услышали наши призывы о помощи)– это участие двух юристов. Таманцев и advokat. Наконец-то включились в обсуждение специалисты и люди в этом понимающие.

Посему отказываюсь от идеи постепенного подхода к разрешению поставленной задачи «ЧМТ-пневмония» с обсуждением основ, понятий и обоснований и предлагаю ниже мой вариант ответа.

Прежде, в виду их важности, хочу заострить внимание всех участников дискуссии на мнениях юристов и позволю себе их процитировать.
Таманцев
«Поскольку, Вы и сами знаете, следует разделять причинно-следственную связь в медицинском смысле (заранее прошу прощения за неточность формулировок) и причинно-следственную связь в понимании уголовного права.» Спасибо за подтверждение моей второй аксиомы о том, что категория смерти понятие больше юридическое чем медицинское. Filin прекрасно объяснил, что термин устарел и вообще в судебной медицине в последние десятилетия не используется. Т.е. термин-то не медицинский вот он нам и не нужен. В чём уважаемый Таманцев, да и я, себе отчёта не давали. С этим теперь более или менее большинство согласно. Я же начал с этого термина только для того, чтобы сказать, что
проблема причинно – следственной связи в СУДЕБНОЙ медицине тоже не медицинская проблема, а СУДЕБНАЯ, т.е юридическая. И если уж господа российские судебные медики берут на себя юридическую квалификацию степени тяжести телесных повреждений, то могут и другую юридическую задачу решать – отвечать на вопрос о причинно-следственной связи травмы и смерти.

И тут нам на помощь приходит уважаемый advokat, который отвечает дотошному Валерьичу:
"Будет ли причинно-следственная связь между повреждением и смертью прямой в любом случае, если бы без повреждения смерть не наступила?"
«Причинно-следственная связь потому и делится на прямую и косвенную, что в одном случае можно однозначно утверждать, что смерть наступила в результате действий причинителя, травмирующего агента и проч., а в другом - в результате только этих действий причинены телесные повреждения разной степени тяжести, однако вследствие каких-либо действий (бездействия), иного внешнего воздействия и т.д. последствия травмы привели к смерти. И в обоих случаях смерть не наступила бы, если бы не было первичного повреждения.»
Ответ дан на скорую руку, но помогает нам очень здорово. Я понимаю это так. Прямая связь это когда и интерну всё до боли просто и понятно. Дали по голове кувалдой. Потерпевший умер не сразу, а дотянул до больницы. Там вскоре и умер от тяжёлой ЧМТ. Не стоит и обсуждать. Всё ясно.
Намного интереснее косвенная связь. В предложенном примере развитие пневмонии. Как быть? Что писать? Вопрос формально стоит так: «Наступила смерть от ЧМТ или нет?».
Господа! Не надо отвечать на этот вопрос. Он не правильный. Он не правильно поставлен на разрешение экспертизы. Правильный вопрос формулирует для нас уважаемый advokat: «Наступила бы смерть потерпевшего без ЧМТ?». Вот на этот вопрос мы – врачи можем ответить, что вероятнее всего без ЧМТ смерть потерпевшего не наступила бы тот момент, в который она наступила, а наступила бы несколько позднее. Этого юридически было бы достаточно для признания косвенной связи. Им, юристам, больше ничего другого и не надо. Остальное - их прерогатива.

Теперь как быть с пневмонией, да ещё от внутрибольничной инфекции? Тут необходимо просто оценивать медицинскую манипуляцию по известным критериям. Если всё было сделано по правилам врачебного искусства, но всё равно развилось осложнение, которое и привело к смерти, то при юридической оценке медицинская манипуляция «проглатывается» основным заболеванием и отдельно не учитывается, т.е. основной причиной смерти остаётся ЧМТ.
Внутрибольничная инфекция это медицинская проблема, но ни в коем случае не юридическая. Если врачи всё сделали правильно, но внутрибольничная инфекция «прицепилась» к больному, то это ничего в нашей оценке не меняет. Такова современная медицина. Это обоюдоострый нож. В одном месте вы мед. манипуляцией помогаете, а в другом месте наносите организму этой манипуляцией вред. Это относится к дачи всех медикаментов и ко всем операциям. Повторюсь, что при оценке мед. манипуляции мы обязаны исходить из презумпции невиновности врача.
Если потерпевший пользуется услугами современной медицины, то он автоматически подвергается и риску бесчисленных осложнений. Нервных адвокатов на суде надо осторожно спрашивать о единственной альтернативе в таких случаях. Если больной не хочет брать на себя риск возникновения осложнения, то единственным выходом является отказ от медицинской помощи. В случае ЧМТ единственная возможность надёжно исключить возможность развития внутрибольничной инфекции – это не ехать в больницу. Т.е. умирать на улице или дома.

Мой ответ на вопрос о ЧМТ-внутрибольничная инфекция-смерть. Пока нет никаких объективных данных за врачебную ошибку - это прямая причинно-следственная связь.

Врачебные ошибки – отдельная статья. Хотя если факт такой ошибки доказан, то всё просто. Сообщайте об этом в прокуратуру. Пусть заводят дело и ставят «корректные вопросы».

Спасибо всем участникам дискуссии и, особо, г-дам Таманцеву и advokat. Без Вас мы бы так и погрязли в трясине личных междуусобиц.


FILIN
Уважаемый Борода.

Ваши тексты зачастую завораживают.

Но когда спадает обаяние текста все же приходится возвращаться к обыденщине - прозе профессии.

Ваше "Не надо отвечать на этот вопрос." просто. Но ведь его задают и мы отвечаем. Мне только за вчерашний вечер трижды приходилось на него отвечать. И правильно задают. Что для следователя (судьи) означают термины "ушиб гол. мозга","субдуральная гематома", "травматический разрыв аорты" и пр.? Да не знают они где эта аорта. Где мозги - знают ( и то- по наслышке). Вот и приходится объяснять да все расписывать.

Ничего не поделаешь - плата за власть.


Vitalykk
Если меня еще кто-то слушает, то я сменю стиль изложения - буду предельно краток.
Уважаемый Борода!
Цитата
Правильный вопрос формулирует для нас уважаемый advokat: «Наступила бы смерть потерпевшего без ЧМТ?». Вот на этот вопрос мы – врачи можем ответить, что вероятнее всего без ЧМТ смерть потерпевшего не наступила бы тот момент, в который она наступила, а наступила бы несколько позднее

Ответ на данный вопрос не требует специальных медицинских познаний и следовательно выходит за рамки компетенции судебно-медицинского эксперта.
Цитата
(это несомненный признак их интеллигентности). Себя причислить к их числу, к сожалению, не могу

Зачем так скромно! wub.gif
Цитата
Этого юридически было бы достаточно для признания косвенной связи. Им, юристам, больше ничего другого и не надо

Вопрос господам адвокатам: с юридической точки зрения какая разница между отсутствием связи вообще и наличием только косвенной связи между повреждением и неблагоприятным исходом?
Цитата
И если уж господа российские судебные медики берут на себя юридическую квалификацию степени тяжести телесных повреждений, то могут и другую юридическую задачу решать – отвечать на вопрос о причинно-следственной связи травмы и смерти.

ИМХО. Вопрос о ПСС между действием лица и телесным повреждением решает юрист самостоятельно или совместно м СМЭ (могло ли при таких обстоятельствах...?); вопрос о характере ПСС между повреждением (его объемом, характером и пр.) и наступлением смерти парафия судебного медика; ну не учат на юрфаках этому. Если вопросы о характере ПСС не ставятся перед нашими "западными" коллегами, то даже не знаю завидовать Вам или радоваться за нас? smile.gif . А действительно ставятся такие вопросы в Ваших постановлениях?
Цитата
Теперь как быть с пневмонией, да ещё от внутрибольничной инфекции

ИМХО. Внутрибольничная инфекция - это не просто инфицирование в больнице в результате медицинских манипуляций или без них; это инфицирование "специально выращеными" внутрибольничными штамами микроорганизмов с особыми свойствами, отсюда:
Цитата
Мой ответ на вопрос о ЧМТ-внутрибольничная инфекция-смерть. Пока нет никаких объективных данных за врачебную ошибку - это прямая причинно-следственная связь.

опять же, ИМХО Ваш ответ, уважаемый Борода, не совсем корректен, есть нюансы.
Все выше изложенное - ни коем образом не "наезд". Не хочу ни с кем ссориться! Я искренне всех Вас уважаю и дорожу Вашим вниманием. wub.gif


Andrey
Цитата
Мой ответ на вопрос о ЧМТ-внутрибольничная инфекция-смерть. Пока нет никаких объективных данных за врачебную ошибку - это прямая причинно-следственная связь.

Я бы хотел немного поправить. Внутрибольничная инфекция, так как ее понимают в России - это уже врачебная ошибка. Если доказывается факт таковой инфекции, то лечащие доктора поимеют большие проблемы, не важно на каком уровне.

Если уважаемый Борода имел ввиду пневмонию, осложнившую течение ЧМТ, то я согласен с тем, что ПСС имеется и это очень серьезная связь. Я бы тоже назвал ее прямой, но учитывая, что мы так и не определили что есть прямая и "не очень" связь и каковы критерии "прямости" не в свете только медицинских или юридических аспектов, а еще и в понимании чиновников от медицины, я уже не уверен в истинности подобного утверждения.

Как показывает обсуждение, подобный случай можно интерпретировать разными путями и с помощью весомой аргументации доказывать с равной вероятностью, что прямая связь имеется или отсутствует. А это означает, что как бы вы ни написали, всегда найдется оппонент, который будет утверждать обратное.

Поэтому надо либо привести "железную" логику, доказывающую одно из утверждений (при этом опровергнув аргументы оппонентов), либо просто условиться, что и в каких случаях писать в выводах.

Условиться - это неинтересно, это годится для разговоров с начальником. А вот логику с опровержением хотелось бы иметь.


Валерьич
Уважаемый Борода!

Большое спасибо, что вернулись к обсуждению.

Цитата
Если потерпевший пользуется услугами современной медицины, то он автоматически подвергается и риску бесчисленных осложнений. Нервных адвокатов на суде надо осторожно спрашивать о единственной альтернативе в таких случаях. Если больной не хочет брать на себя риск возникновения осложнения, то единственным выходом является отказ от медицинской помощи. В случае ЧМТ единственная возможность надёжно исключить возможность развития внутрибольничной инфекции – это не ехать в больницу. Т.е. умирать на улице или дома.


Сам хотел подвести участников к такому мнению в других ветках (вспомните еще о ст. об "оправданном риске").

Хочу напомнить уважаемым участникам, что существует две большие разницы между ятрогенией и дефектом оказания медицинской помощи.

Если врач действовал по показаниям и технически верно, то любые неблагоприятные последствия - это осложнения (никакой ответственности врач за них не несет)

Если врач действовал технически не верно, но по показаниям и это привело к неблагоприятным последствиям, то - это дефект оказания мед. помощи (одна ответственность).

Если врач действовал без показаний, независимо от технической правильности действий и это привело к неблагоприятным последствиям, то - это ятрогения (другая, гораздо более серьезная, ответственность).

Исходя из такой позиции внутрибольничная инфекция - это дефект оказания медицинской помощи. Но это не будет являться ятрогенией, потому что врач сам не способствовал развитию пневмонии, а лишь не смог предотвратить ее развития.

Цитата
«Наступила бы смерть потерпевшего без ЧМТ?». Вот на этот вопрос мы – врачи можем ответить, что вероятнее всего без ЧМТ смерть потерпевшего не наступила бы в тот момент, в который она наступила, а наступила бы несколько позднее. Этого юридически было бы достаточно для признания косвенной связи. Им, юристам, больше ничего другого и не надо. Остальное - их прерогатива.


А вот это уже серьезное предложение по формулировке ответа и не важно, как поставлен вопрос, важно как на него ответить.

При этом, опять же надо учитывать вот что:

Если смерть наступила через осложнения - то за смерть отвечает "убивец", а врач не несет никакой ответственности.
Если смерть наступила через дефект оказания медицинской помощи - то за смерть отвечает все равно "убивец", а врач отвечает за дефект оказания медицинской помощи.
Если смерть наступила через ятрогению, то "убивец" (теперь уже не "убивец") отвечает только за причинение самих повреждений, а за смерть отвечает врач.

Я понимаю, что далеко залез в юридические аспекты (заранее принимаю все упреки) и прошу уважаемых юристов высказаться в отношении моего мнения по этому поводу.

С уважением, Валерьич.


Office-book
Уважаемые Магистры давайте посмотрим на проблему с другой стороны
если вы говорите об "ятрогении", а сейчас когда приходит эра страховой медицины - "неосторожный" вывод/экспертиза/ может приговорить лечещего доктора в лучшем случае на деньги, а в худшем....

должен быть стандарт /протокол/ лечения ЧМТ, В/Б инфекций и других нозологий

и тогда сравнить и посмотреть качество лечения - сделать выводы и установить причинно-следственную связь: в основной массе стандартов нет и в помине, может в этом причина?

я думаю, что эту проблему нужно срочно решать unsure.gif

очень неприятно когда родственники ищут любые лазейки выясняют
а всё ли а если бы /сам был в такой ситуации, очень неприятно/
а СМЭ будет выступать в роле слепой фемиды...

все мы под богом ходим с Ув. Молодой


Vitalykk
Цитата
Если врач действовал технически не верно, но по показаниям и это привело к неблагоприятным последствиям, то - это дефект оказания мед. помощи (одна ответственность).


Уважаемый Валерич!
Оцените ситуацию: больной нуждается в пункции подключиччной артерии, доктор по неопытности вводит катетер в плевральную полость и заливает около 800 мл.
Вторая ситуация: больная туберкулезом гортани получает орошения гортани физилогическим р-ром изониазида. Во время манипуляции резкое угудшение, синюшность, надрывный кашль. В аптеке перепутали и на бутылку с р-ром нашатыря wacko.gif приклеилли этикетку физ р-ра (полный абзац).
Как назвать наступившие последствия? Дефект оказания или ятрогения?


Валерьич
Уважаемый Vitalykk!

Спасибо, что поправили меня. Я написал это по памяти (не смог сразу найти книгу):
Тимофеев И.В. Патология лечения. Руководство для врачей. СПб:Северо-запад, 1999.- с.33

Это таблица, поэтому "засунуть" ее в сообщение не могу.

Медицинские действия:
1. по показаниям, технически правильное - оценка действий: осложнение, отношения к ятрогении:нет, рубрика диагноза: осложнение.
2. по показаниям неправильное - (далее через запятую то, что в 1-ом пункте после двоеточий) дефект, ятрогения, осложнение
3. без показаний правильное - дефект, ятрогения, основное заболевание.
4.без показаний неправильное - дефект, ятрогения, основное заболевание.
5. бездействие - дефект, ятрогения, осложнение.

Я сократил таблицу, убрав графы в которых отсутствует влияние действий\бездействий на исход.

Я не свою систему предлагал, но сам с ней согласен.

С уважением, Валерьич.


Борода
Цитата
Оцените ситуацию: больной нуждается в пункции подключиччной артерии, доктор по неопытности вводит катетер в плевральную полость и заливает около 800 мл.

Первый вопрос: Имел право этот доктор эту манипуляцию проводить? Степень его подготовки? Ответ в РФ практически всегда положительный. Теоретически после прохождения интернатуры каждый молодой доктор может всё и вся. С юридической точки зрения в этом никакой проблемы нет. Опыта мало? Диплом есть - и этого достаточно.
Второй вопрос: Как оценить ошибочную манипуляцию? В принципе это тоже не проблема. Такие осложнения случаются и у опытных врачей. Вероятность подобного осложнения можно найти в литературе по реанимации. За это врача наказывать нельзя. Юридически это опять - не проблема.
Критический вопрос: Как осуществлялся и проводится ли в этой больничке рутинный рентгенконтроль локализации конца катетера. Во многих клиниках это делают, но конечно не всегда. Но... если контроля локализации катетера не проводилось, то больной должен интенсивно наблюдаться именно для ранней диагностики возникновения подобного осложнения. Обычно врач каждые 10-15 минут после подключичной катетеризации проверяет состояние пациента. Судя по всему этого не произошло.

Вывод: Врачебная ошибка, но не потому что плевральную полость пропунктировали, а потому что не смогли вовремя распознать и пролечить возникшее осложнение. Тут расследование должно показать чья это вина. Есть два стандартных варианта ответа.
Сам врач (халатность). Врачу пальцем долго будут грозить и нервы мотать.
Не верная организация системы оказания мед. помощи в этой больнице. Врач может доказать, что у них в отделении по распоряжению зав.отделения, например можно сразу "убегать" от больного и начинать заниматься следующим пациентом, так что наблюдения его состояния проводить не требуется. Врач может при помощи адвоката "косить под молодого и глупого". Тогда должен отвечать перед законом зав. отделением или глав.врач лечебного заведения за грубые упущения организационного плана. Им надо будет сослаться на недостающие врачебные ставки и большую загруженность. И всем станет ясно, чем всё юридическое разбирательство кончится.

Второй пример намного проще. Аптекаря - к ответу. Стандартная ошибка у них. Их лет пять в институте учат, как это организациооными способами исключить. И стращают именно подобными примерами. Отвечать должны по всей строгости закона. Так они цианистый калий вместо аспирина раздавать начнут priso1.gif .


Валерьич
"Эту таблицу с Вашего поста я уже вставил в наш справочник."

Очень хорошо, вещь нужная, да и я не буду голословен.

А вот теперь попробуйте, уважаемые коллеги, используя эту таблицу и аксиому Бороды о "презумпции невиновности" врача, доказать, что в развитии пневмонии был виноват врач. Сильно сомневаюсь, что в абсолютном большинстве случаев, это возможно. Должно быть действительно грубейшее нарушение тактики лечения. А если не врач, то кто виноват?

С уважением, Валерьич.


advokat
цит. по Andrey,18.03.2005 - 04:25
Внутрибольничная инфекция, так как ее понимают в России - это уже врачебная ошибка".
Совершенно справедливо, внутрибольничная инфекция - однозначно ятрогения, и всегда вменяется учреждению в случае спора; поэтому никак нельзя согласиться с утверждением Бороды, поддрежанным Валерьичем - развивая высказанное последними утрвеждение, что "внутрибольничная инфекция это медицинская проблема, но ни в коем случае не юридическая. Если врачи всё сделали правильно, но внутрибольничная инфекция «прицепилась» к больному, то это ничего в нашей оценке не меняет", то придём к вопросу - почему это внутрибольничная инфекция не "прицепилась" к больному N, а "прицепилась" к больному NN, при том, что объективные "исходные" данные у обоих больных одинаковы?
То же касается утверждения Бороды "при оценке мед. манипуляции мы обязаны исходить из презумпции невиновности врача" - судмедэксперт в данном случае не только ничего не обязан, но и не имеет права исходить из какой-либо презумпции, ибо вопрос виновности или отсутствия таковой вне экспертной компетенции, и не надо приписывать эксперту не принадлежащих ему функций.
Ответ на вопрос участника Vitalykk "господам адвокатам" - "с юридической точки зрения какая разница между отсутствием связи вообще и наличием только косвенной связи между повреждением и неблагоприятным исходом?" - если говорить о праве уголовном, то косвенная причинно-следственная связь влияет на квалификацию преступления либо в сторону уменьшения тяжести вменяемого деяния, либо в сторону декриминализации вообще; в гражданском процессе для состава гражданского правонарушения практически всегда требуется прямая ПСС (почему и исследуются действия медработников, например, после ДТП, если речь идёт о компенсации).
Опять же не соглашусь с Валерьичем, утверждающим, что "внутрибольничная инфекция - это дефект оказания медицинской помощи. Но это не будет являться ятрогенией, потому что врач сам не способствовал развитию пневмонии, а лишь не смог предотвратить ее развития", поскольку с правовой точки зрения действие и бездействие с одинковыми последствиями суть одно и то же (сделал то, чего не должен был делать или не сделал того, что должен был слделать) - ятрогения; утверждение же о дефектах оказания медпомощи - больше правовое, чем экспертное, особенно в тех областях, в которых имеются действующие стандарты оказания медпомощи (протоколы ведения больных).
То же касается мнения Валерьича:
"Если смерть наступила через осложнения - то за смерть отвечает "убивец", а врач не несет никакой ответственности" - да, если это действительно осложение, и тому есть подтверждения данными медицинской науки и практики и длительные наблюдения.
"Если смерть наступила через дефект оказания медицинской помощи - то за смерть отвечает все равно "убивец", а врач отвечает за дефект оказания медицинской помощи" - ни в коем случае, так как без "дефекта ОМП" (в авторской терминологии) смерть не наступила бы вовсе, как же в таком случае вменять злодею причинение смерти?
"Если смерть наступила через ятрогению, то "убивец" (теперь уже не "убивец") отвечает только за причинение самих повреждений, а за смерть отвечает врач" - справедливо и для п. 2, и для п. 3, поскольку разницы между ятрогенией за действие (в смысле высказываний Валерьича) и дефектом ОМП за бездействие с правовой точки зрения нет никакой разницы.
То же касается высказываний остальных участников - с юридической точки зрения нет никакой разницы между ятрогенией и дефектом ОМП.


Борода
Цитата
Если врачи всё сделали правильно, но внутрибольничная инфекция «прицепилась» к больному, то это ничего в нашей оценке не меняет", то придём к вопросу - почему это внутрибольничная инфекция не "прицепилась" к больному N, а "прицепилась" к больному NN, при том, что объективные "исходные" данные у обоих больных одинаковы?

В том -то и дело, что все люди разные. Биологически одинаковы в Вашем понимании этого слова лишь однояйцовые близнецы. Но по такой интереснейшей науке, как гигиена достаточно положить больных на разные койки и вероятность возникновения у обоих внутрибольничной инфекции из-за воздушных потоков при вентиляции будет различной. Так, например, в первую очередь заболевают люди на верхних этажах и около вентиляционных отверстий. Так что один близнец может заболеет, а второй нет.
Даже в теории Вы не найдёте врача, который осмелится сказать, что два человека абсолютно одинаковы.

Коллеги, мне интересно кто разбирается во внутрибольничной инфекции? Есть у нас на форуме гигиенисты или инфекционисты?

Кто разбирается например в Multi-Resistent-Staphylococcus-Aureus (MRSA)?

Возбуждение advokata по поводу "естественной" виновности врачей во внутрибольничной инфекции мне, как пациенту, очень понятно, но не имеет ничего общего с действительностью.

Сразу "глушить" уважаемого advokata мед. фактами не хочется. У нас и так юристов мало на форуме biggrin.gif.
Пару лет назад на конференции по этой теме был - катастрофа. Но я в гигиене мало чего понимаю.

Господа! Кому известны случаи привлечения врачей к уголовной ответственности за внутрибольничную инфекцию (при условии, что они всё делали Lege artis)? Практика малых больниц в глубинке мне не известна. В любом большом клиническом центре Америки и Европы врачи будут только "устало улыбаться" на претензии к ним по этому поводу. И будут отправлять всех к юристу клиники. "За бугром" все больные при поступлении в больницу подписываются под тем, что их предупреждают, что они могут получить например MRSA, т.е. внутрибольничную инфекцию. Лечат их тогда цефалоспоринами и прочей новой "гадостью".


advokat
Возбуждение Бороды по поводу внутрибольничных инфекций мне также понятно, поскольку, кажется, его аксиомы не совсем аксиомы, что, видимо, не может не раздражать автора. Что касается действительности, то "печально улыбаться" врачам в суде особенно не дают, если только "улыбающемуся" всё равно, что он получит "на выходе" (то есть в резолютивной части решения).
Тем не менее, внутрибольничные инфекции - ятрогения и с точки зрения "возбуждённого адвоката", и суда, и страховой компании. Опять же никогда не приходилось видеть в материалах дела исследования воздушных потоков и схем расположения вентиляционных отверстий, однако - приму на вооружение при защите учреждений, если сработает, сообщу дополнительно.
Полагаю также, что вступивших в законную силу приговоров (по уголовным (!) делам) в связи с вменением внутрибольничного заражения не особо много (удивлюсь даже, если они есть; поскольку медправом занимаюсь профессионально, любой прецедент интересен с точки зрения практики) - оттого только, что уголовное обвинение возможно только в отношении лица физического (человеце суть), в то время как ответчиками в гражданских делах выступают лица юридические (ЛПУ и стационары), поэтому могу предложить судебные решения, принятые в рамках гражданского судопроизводства, в том числе по внутрибольничным инфекциям (к примеру, в конце 2004 г., федеральный суд Петроградского р-на СПб в отношении НИИ детских инфекций - синегнойная палочка; фед. суд Центрального р-на СПб в производстве дело в отношении РД № 2 - стафилококк).
С уважением ко всем, счастливого уик-энда, всегда Ваш advokat


Vitalykk
Благодарю адвоката за ответ на мой вопоос о юридической разнице медже ксвенной ПСС и полным отсутствием связи. Если я Вас правильно понял, то с юридической точки зрения важно есть ли прямая ПСС или ее нет и все. Тогда, если позволите еще несколько вопросов: какое отпеделение используют юристы говоря о прямой ПСС? Какая прямая ПСС может быть от бездействия? Допустим поступает дольной с ЧМТ, а нейрохирург стоит возле него сложив руки и ждет когда он умрет (пример умозрительный, сам понимаю, что бред, но для наглядности позвольте). Больной умирает как и положено по биологичеким и медицинским канонам от ЧМТ, что и подтвердит СМЭ на вскрытии. Вопрос - какая связь между причиной смерти и бездеятельностью врача с точки зрения юриста?
ИМХО или никакой или касвенная, что в принципе одно и тоже. Или я заблуждаюсь?


Andrey
Уважаемый Борода!
Еще раз хочу подчеркнуть, что понятие "внутрибольничная инфекция" в России немного отличается и связано с нарушением противоэпидемического режима, а потому является по сути ЧП со всеми вытекающими последствиями.

Уважаемый advokat!
Цитата
Опять же никогда не приходилось видеть в материалах дела исследования воздушных потоков и схем расположения вентиляционных отверстий, однако - приму на вооружение при защите учреждений

Для справки. Обратите внимание на т.наз "болезнь легионеров". В 1976 году, в Филадельфии разразилась вспышка непонятной инфекции. В течение месяца болезнь унесла жизни 34 из 220 заболевших. Там, правда не больница была, а гостиница, но распространение возбудителя было по вентиляционным шахтам и кондиционерам.

Уважаемый Vitalykk!
Цитата
Допустим поступает дольной с ЧМТ, а нейрохирург стоит возле него сложив руки и ждет когда он умрет (пример умозрительный, сам понимаю, что бред, но для наглядности позвольте).

Это далеко не умозрительный пример. Нейрохирурги так иногда и поступают - не оперируют в горячем периоде. Для примера. В Москве есть две крупные нейрохирургические клиники. Одна из них в Склифе, другая - не скажу где, но тоже крупная. Так вот. Склиф, как ему и положено, берет всех подряд и оперирует сразу, тогда как та другая клиника, операции откладывает (или вообще не берет больных с догоспитального этапа). Разумеется, что отказ от операции мотивируется высоким операционным риском, а остальные медицинские манипуляции проводятся в полном объеме.

Однако, уважаемый господа, не стоит ли переименовать этот топик. Вместо причинно-следственной связи обсуждается, по сути, ятрогения. Дело это сложное и нужное, но причем тут ПСС?


Валерьич
Уважаемые коллеги!

Чем дальше в лес, тем больше дров. Такими темпами мы еще и адвокатов запутаем.
Прежде всего, хочу поблагодарить advokata, я много чего интересного из его топов почерпнул.
Хотелось бы уточнить еще вот что:
Цитата
"Если смерть наступила через дефект оказания медицинской помощи - то за смерть отвечает все равно "убивец", а врач отвечает за дефект оказания медицинской помощи" - ни в коем случае, так как без "дефекта ОМП" (в авторской терминологии) смерть не наступила бы вовсе, как же в таком случае вменять злодею причинение смерти?


А если бы смерть все равно наступила и без дефекта, от других осложнений?

И еще один вопрос - из Вашего высказывания получается так: человека стукнули по голове, если бы ему не оказали медицинскую помощь он бы умер от ЧМТ, но его привезли в больницу, врач "помог", но потом допустил развитие внутрибольничной пневмонии, от которой пациент умер. По-русски, это называется хотели как лучше, а получилось... Т.е. один и тот же человек причинил одни и теже повреждения, но в одном случае пострадавшего лечили и он умер от пневмонии и за смерть овтечает врач, а в другом случае его не лечили и за смерть отвечает тот, кто причинил повреждения. Я правильно Вас понял? Если исходить из Вашей предпосылки (и о ней узнают врачи), то (извините за прямоту) врачам будет проще "гробить" своих пациентов от ЧМТ, не дожидаясь, что не дай бог, разовьется пневмония. Мы с Вами прекрасно знаем положение в нашей (родной) системе здравоохранения. Далеко не у всех мед. учреждений есть реальная (а не на бумаге) возомжность бороться с внутрибольничной инфекцией, да и развивается она иногда даже в самых благополучных учреждениях, при максимально внимательном отношении к пациенту.

С уважением, Валерьич.


Валерьич
Уважаемый Andrey!

Мы с Вами отвечали одновременно, поэтому я не видел Вашего сообщения до того, как ответил сам. С прискорбием принимаю Ваше замечание в отношении ухода от темы. Может быть Вы, как администратор, перенесете последнии несколько топов в отдельную ветку?

С уважением, Валерьич.


Andrey
Чего уж тут переносить. Проще переименовато весь топик. Но нужно согласие автора топика - Бороды.


Борода
Полностью полагаюсь на мудрость администраторов. По мне, так можете всё стереть или перенести или переназвать. У меня никаких пристрастий к особым топикам нет.

Ятрогения - тема "горячая" и намного "взрывоопаснее" "причинно-следственной связи".
Обсуждать её предлагаю в закрытом разделе с доступом СМЭ и адвокатов.
Может для тренировки внутрибольничную инфекцию разберём.
Ятрогения всегда конкретна. Обсуждать надо конкретные ситуации и с участием клиницистов.
Нам-СМЭ опять же в ятрогении без юристов и клиницистов не разобраться. Только переругаемся, так как ятрогения - это проблема медицинских стандартов в клинике, которых мы не знаем. Мы начинали уже на эти темы с г-ном адвокатом Пановым, как известно большим специалистом по эти проблемам, дискутировать. Он нас так и не захотел понимать.

Но можно конкретные примеры ятрогении "из жизни" пообсуждать.


FILIN
Не принимал участия в дискуссии ( о ятрогениях и пр.) потому что попросту плохо разбираюсь в этом вопросе.

Вот перенсти ее в закрытый раздел - думаю, целесообразно.

Юристы при обсуждении этого вопроса - скорее помешают.

И, учитывая, редкость в СМ-практике - желательно побольше ссылок на литературу. ( возможно и "ругани" будет меньше).


Andrey
Не уверен, что следует закрывать тему. Чего такого секретного мы там понапишем. Я открытом доступе в инете немало материалов на эту тему...
Но если большинство решит, то перенесем.


FILIN
advokat.
"Опять же никогда не приходилось видеть в материалах дела исследования воздушных потоков и схем расположения вентиляционных отверстий, однако - приму на вооружение при защите учреждений, если сработает, сообщу дополнительно."

Я об этом.


Борода
греческих букв у меня нет
потому не могу это греческое слово написать
латинскими буквами получается - iatros - врач
в латинской транскрипции осталось -iatr - врач
в русском языке есть два варианта - атр - (например) психи-атр
и - ятр - ятр-огенный, т.е. обуслоленный, вызванный врачём

engl.: iatrogenic


Andrey
Цитата
Я об этом

А может быть пусть...
Если врач все сделал правильно и в пределах своих возможностей, то ему бояться особо нечего. Если что-то намухлевал - пусть отвечает.
То же, за что зацепился цепкий взгляд advokat'a, направлено больше против лечебного учреждения вцелом. Ну и пусть набираются опыта. На мой взгляд тряханут пару-тройку больниц по-серьезному - тем наука будет, может быть зашевелятся...

С другой стороны, денег как всегда нет на обеспечение надлежащего режима и лечения, начальство отмажется многословием, а достанется лечащему врачу.

Может быть вы и правы... не знаю, как лучше...

-----

Вот одно из определений ятрогении (лично мне не нравится).

ЯТРОГЕНИЯ (греч. iatros — врач + genes — порождаемый, возникающий), причинение вреда здоровью больного в результате тех или иных ошибочных действий медицинских работников.

Часто под ятрогенией подразумевают нежелательные изменения психики больного. Различают также ятрогении соматические (ятропатии), когда вред больному причиняется лекарствами (аллергические реакции на препараты или неправильно назначенное лечение), механическими манипуляциями (хирургические операции и диагностические процедуры), облучением и проч.

Я бы убрал слова "вред здоровью" , "ошибочных" и "медицинских работников". И сформулировал бы так:

Ятрогения - патологические изменения в организме, обусловленные медицинскими манипуляциями.

А понятие ятропатия - выкинул бы за ненадобностью.


Office-book
Цитата(Борода @ 19.03.2005 - 04:00)
Но можно конкретные примеры ятрогении "из жизни" пообсуждать.



хорошая идея давайте разберем парочку случаев, у меня есть 2 или 3 ... и больше случаев для примера

с УВ. Молодой


Валерьич
"Но можно конкретные примеры ятрогении "из жизни" пообсуждать."

Если начнете обсуждать примеры, то, наверное, и я не выдержу. У нас был один случай ятрогении, я хроню о нем "гробовое" молчание с декабря 2003 г. Хотя "язык чешется". Сейчас в деле (на предварительном этапе) полная ясность, дело передано в суд. Описать этот случай решили обязательно, но после окончания суда. Но, думаю в закрытом разделе, можно и поделиться с коллегами, тем более, что случай почти единичный.

С уважением, Валерьич.


FILIN
Andrey.

"Ятрогения - патологические изменения в организме, обусловленные медицинскими манипуляциями."

Трудно найти лечение без сопуствующих "патологических изменений".

Патологические изменения при химиотерапии - вряд ли можно отнести к ятрогениям. Диагностическая лапароскопия и развивающийся локальный серозный перитонит - то же.

Смысл выделения такого специального термина как раз когда "лекарство ХУЖЕ болезни".


Andrey
Цитата(FILIN @ 19.03.2005 - 07:38)
"Ятрогения - патологические изменения в организме, обусловленные медицинскими манипуляциями."
Трудно найти лечение без сопуствующих "патологических изменений".

Патологические изменения при химиотерапии - вряд ли можно отнести к ятрогениям. Диагностическая лапароскопия и развивающийся локальный серозный перитонит - то же.

Смысл выделения такого специального термина как раз когда "лекарство ХУЖЕ болезни".


В термин "ятрогения" обычно вкладывают некий негативный смысл. См найденное мной определение. На мой взгляд такового смысла там быть не должно, а должна быть констатация факта... Некоторые употребляют термин "ятрогенная патология" и я с этим согласен. Это еще больше расширяет "зону охвата" термина Я. и распространяет его на любые (!) изменения в организме, обусловленные медицинскими манипуляциями. Т.е. выздоровление (не само по себе, а благодаря лечению) тоже можно считая ятрогенией.
Смотрите слова из которых составлен термин (см. выше). Где там есть упоминание о вреде.
Дабы меня не обвинили в ереси и не сожгли прилюдно, хочу отметить, что примерно такая (примерно) точка зрения на Я. имела место в школе (если там можно выразиться) Н.К. Пермякова в Склифе. А уж он то в этих вопросах разбирался.


Валерьич
Раз уж речь дошла до терминов, позвольте вмешаться. В принципе, можно согласиться с Andrey"ем, что в составляющих ятрогению корнях, никакого намека на вред нет. С другой стороны этот термин довольно давно используется и в него вкладывается приблизительно такой смысл:
любое новое, побочное заболевание, связанное с действиями (лечением, диагностическими исследованиями, профилактикой, поведением) врача или другого медицинского работника, независимо от того, правильными или нерпавильными были эти действия. (взято у Тимофеева, кстати там же много определений ятрогении других авторов).
В конечном итоге, в рамках нашей дискуссии не имеет никакого значнения, что мы будем подразумевать под ятрогенией, главное, что бы все подразумевали одно и то же, надо договориться об этом и написать большими красными буквами, чтобы все "вновь присоединившиеся" к дискуссии об этом знали.
Лично я, больше склонен к тому, что бы подразумевать под ятрогенией именно неверные действия медицинского персонала, повлекшие неблагоприятные последствия.

С уважением, Валерьич.


Andrey
Возможно. Я привел лишь одно из мнений и свою позицию.

С другой стороны, мы постоянно пишем о том, что надо отделять юридические понятия от медицинских, дабы не возникало двусмысленности и не получалось так, что эксперт выполняет несвойственные ему функции.

Принимая определения Валерьича, мы значительно суживаем рамки ятрогении. При этом целый массив состояний оказывается неохваченным. Выше уважаемый FILIN отметил:
Цитата
Патологические изменения при химиотерапии - вряд ли можно отнести к ятрогениям

По моему убеждению это есть самая настоящая ятрогения.
А как вы это назовете, если принять определение Валерьича? Если взять на себя, по сути, полицейские функции?

Будет получаться, что один и тот же процесс может являться ятрогенией, а может и не являться, в зависимости от степени выраженности. Кто будет устанавливать порог, за которым это уже ятрогения?


FILIN
Уважаемый Andrey.

Если пользоваться определением, предложенным Вами, то само понятие расплывается ( Вы сами отмечаете, что под него можно подвести и выздоровление пациента). Вполне возможно, что для реаниматологов или патологоанатомов такое определение и существенно, но для СМ-анализа, думается, не очень подходит.

Можно согласиться с Валерьичем, что первоначально нажо определить с самим термином, причем оно должно быть конвенциональным.

Определение, которое "выбрал" Валерьич, мне кажется более продуктивным. И никаких "полицейских функций" при этом мы не несем.

Сами по себе не верные действия врача - еще не повод для судебного разбирательства.


Andrey
Не спорю.
В конце концов, для начала, даже не столь важно, какое именно определение мы выберем. Предлагаю опробовать оба (да и остальные дефиниции тоже) на умозрительных примерах и проверить как они работают.
Есть у кого-нибудь пара простых (для начала именно простых) примеров...


Vitalykk
Я думаю, что за примерами лучше обратиться к нашим уважаемым адвокатам. Согласен, что обкатку лучше провести на легких примерах, но с максимумом полезной для анализа информацией.
А пока подберется случай вот Вам для разминки - http://www.zerkalo-nedeli.com/nn/show/538/49493 .


Борода
Я тоже категорически против „раздувания“ и расширения этого термина. Из соображений прагматизма.
Тем чем в средние века была для „учёных мужей“ латынь, становится сегодня потихоньку английский язык. В английском этот термин однозначно определён. Я против поисков своего нового пути в терминах. Ну пытались уже идти 70 лет своим путём. Все знают чем это окончилось.
Сегодня надо заниматься конвергенцией терминов иначе литературу читать будет не возможно. Всё поперепутается. Эту опасность все осознают более чем обострённо. Предидущие два топика всех напугали своей „разноголосицей“.

Посему позволю себе процитировать

Iat•ro•gen•ic
Pronunciation: I-a-tro-jen-ik
Function: adjective
Meaning: Induced inadvertently by a physician or surgeon, or by medical treatment or diagnostic procedures

Мой перевод (прилагательное): непреднамеренно вызванный врачом или хирургом во время лечения или диагностики.

Нашёл страничку американского общества. У них уже даже общество целое есть по этой проблематеке!

The American Iatrogenic Association is devoted to the study and reporting of medical errors that lead to disease and death.

Они занимаются ...медицинскими ошибками, приводящими к заболеваниям или смерти.

Резюмирую (есть определённая разница в значениях прилагательного и существительного):
Прилагательное используется по своему значению значительно шире существительного: ятрогенный - вызванный врачом.

Существительное в своём значении заужено: ятрогения – непреднамеренные медицинские ошибки усугубившие или вызвавшие заболевание или смерть пациента.

Прошу примеры из практики... Разминка от Vitalyk, ну просто ..., как та заливная рыба. Это же для увеселения обывателя написано. До конца не смог дочитать. Времени жалко.
Примеры предлагаю приводить максимально укороченными. Только важное и основное.


Office-book
пример лета этого года

В инф.отделение поступает ребенок 1г с ds: Острая кишечная инфекция. Эксикоз 1-11ст
Приглашают реаниматолога для постановки подключичного катетера / так как отсутствуют детские кубитальные катетеры и не могут наладить инфузию../ Реаниматолог делает запись в истории болезни, что данная процедура несет опасность в виде осложнений и соизмерима и превосходит тяжесть заболевания. Ставит справа по Сильденгеру ПКК 0.6 размера

Через сутки ухудшения тяжести заболевания перевод с ОРИТ, выявлен справа пневмоторакс поставлена активная аспирация плевральной полости, ПКК поставлен слева /справа убрали/ Смерть через 5 суток

На секции причина смерти - тотальная пневмония справа / подробности ввиде гематомы мягких тканей в области верхушки… и т д опускаю/

Постскриптум - на реаниматолога спустили всех собак и обвинили во всех грехах, особенно усердствовали педиатры, а родственники выясняли, а нельзя ли реаниматолога посадить…/всё обошлось… а ребенок? И кто виноват?/

Молодой wink.gif


Валерьич
Уважаемые коллеги!

Извините, что "выпал" вчера из обсуждения, не успев договрить. По поводу патологии лечения в целом, самой полной работой я считаю работу И.В.Тимофеева (полностью я давал ссылку на книгу в другом топике).

Вот выдержки из этой книги:

Цитата
…Под осложнением понимается новое патологическое состояние, не характерное для обычного течения основного заболевания и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания…
…высказывание И.В. Давыдовского (1928): «Врачебная ошибка – добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов или в результате атипичного течения заболевания или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества»…При этом под врачебной ошибкой как юридической категорией понимается добросовестное заблуждение медицинского работника без признаков преступной неосторожности, преступной небрежности (пренебрежения видимой или известной опасностью), преступной самонадеянности (авантюристической, необоснованной надежды избежать осложнений) или преступного невежества (недостатка профессиональных знаний при возможности их получения)…
…Под дефектом обычно понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил действующих инструкции, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному)…
…По нашему мнению, используемый в медицинской литературе термин «врачебная ошибка» следует считать очень близким по смыслу с «дефектом в проведении лечебно-профилактических мероприятий». Поэтому использование термина «врачебная ошибка» целесообразно ограничить, так как в организационно-медицинском плане он мало, что дает для поиска путей улучшения качества лечебно-диагностической работы в лечебном подразделении или учреждении…
…Под несчастным случаем в медицинской практике понимают неблагоприятные исходы диагностических и лечебных процедур, операций или иных врачебных вмешательств, связанных со случайными, неожиданными обстоятельствами, при которых медицинский работник не может предвидеть и предотвратить возникающие осложнения. Несчастные случаи не зависят от чьих-либо упущений и возникают вследствие особых трудностей случая, атипичного течения заболевания, особенностей реагирования организма больного. Например, летальный исход во время наркоза от извращенной реакции (анафилактический шок) на наркотический препарат, хотя доза наркотического вещества не превышала допустимую и противопоказаний к его применению не было…
…Из существующих определений ятрогении можно выделить следующие:
любое новое, побочное заболевание, связанное с действиями (лечением, диагностическим исследованием, профилактикой, поведением) врача или другого медицинского работника, независимо от того, правильными или неправильными были эти действия;
осложнение основного заболевания, вызванное ошибочными или неадекватными действиями врача (Калитиевский П.Ф., 1993);
несовместимые с жизнью осложнения, связанные с рядом медицинских мероприятий и явившиеся непосредственной причиной смерти («Методические рекомендации Минздрава СССР по правилам оформления медицинской документации патологоанатомического отделение», М.1987);
заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновении которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур (Некачалов В.В., 1990)…
…Вне зависимости от правильности выполнения, медицинские мероприятия могут иметь или не иметь для больных неблагоприятные последствия в виде той или иной степени инвалидизации или наступления летального исхода…
…Оценка действий (бездействия) врача выражается в отнесении или не отнесении их к дефектам в оказании медицинской помощи. Все непоказанные или показанные, но неправильно выполненные действия, равно как и бездействие, относятся к дефектам в проведении медицинских мероприятий. Часть из них могут дополнительно определятся как ятрогения в случае, если они оказали влияние на исход. Иначе говоря, понятие «дефект» шире понятия «ятрогения»…


В аттаче таблица Тимофеева, о которой мы вели речь с Vitalyk"ом.


Фомально я не против и других толкований терминов в рамках нашей дискуссии, но считаю, что более целесообразно пользоваться тем, что уже есть и не "изобретать велосипед", тем более, что все определения, на мой взгляд, вполне логичны и охватывают проблему целиком.

Предлагаю на основе определений понятий Тимофеева, для себя определить следующие понятия, для того, что бы пользоваться ими в обсуждении (будут возражения, приму с благодарностью):

Осложнение - любой неблагоприятный исход, при условии, что действия (бездействия) медицинского персонала были по показаниям и технически правильными.

Дефект - любая ситуация, в которой действия (бездействия) медицинского персонала были без показаний, либо технически не верными, либо имело место сочетание и того и другого, независимо от исхода.

Ятрогения - дефект, в случае наступления неблагоприятного исхода.

Медицинский несчастный случай - осложнение, не связанное напрямую с основным заболеванием и с САМИМИ действиями медицинских работников.

С уважением, Валерьич.


FILIN
"Дефект - любая ситуация, в которой действия (бездействия) медицинского персонала были без показаний, либо технически не верными, либо имело место сочетание и того и другого, независимо от исхода."

Как я понимаю, ятрогения "завязывается" на дефекте.
Но СМ - не хирург, не реониматолог и пр. Как он может установить, что имел место "дефект"?

Для лечебников, наверняка, такие дефиниции и достаточны.

Для СМ, повидимому, следует добавить "любая ситуация, в которой действие/бездействие медперсонала были ЯВНО без показаний, либо ЯВНО технически неверными".


Борода
Уважаемый Office-book!
Спасибо за пример. Для "посадить" мы должны доказать, что анестезист сделал что-то не правильно. Из всего Вашего описания такой информации я не "выудил". Кровоизлияние? Это обычное дело. Пневмоторакс вообще-то известное осложнение. Сам факт возникновения его после катетеризации ещё не повод анестезиста "сажать".
Для проведения экспертизы я бы запросил историю болезни и попытался выяснить, как развивалась клиническая картина после катетеризации. Как реагировали врачи. Как быстро установили это осложнение?
Если всё было правильно пролечено, то при всей сложности ситуации для родителей, чего я ни дай бог никому не желаю, врачей нельзя привлечь к уголовной отвественности. Хотя это и не наше дело...

Я бы написал, что доказать дефект мед. манипуляции после изучения всех представленных документов не представляется возможным. Для прикрытия любимого места предложил бы задействовать в экспертизе нейтрального анестезиста и педиатра. По моим наблюдениям они ещё значительно мягче всё оценивают чем СМЭ.

В конце дело пришлось бы, видимо, закрыть.


FILIN
Молодой.
"Приглашают реаниматолога для постановки подключичного катетера Реаниматолог делает запись в истории болезни, что данная процедура несет опасность в виде осложнений и соизмерима и превосходит тяжесть заболевания. Ставит справа по Сильденгеру ПКК 0.6 размера".

В данном случае, установка подключичного катетера ( по техническим трудностям, тяжести возможных осложнений) вполне сопоставима с оперативным вмешательством, при котором не только делается запись в истории болезни, но и берется соответствующее письменное согласие родственников, с разъяснением ИМ всех возможным неблагоприятных последствий.

Меня, что то последнее время, стала раздражать эта "врачебная диктатура". О лечении, тех или иных медицинских манипуляциях и пр. врач прежде всего должен испрашивать согласия больного, а не рекомендации своих коллег.

ИЗвините, что отклонился от темы.


Борода
Цитата
Меня, что то последнее время, стала раздражать эта "врачебная диктатура".

Уважаемый Filin Вы затрагиваете очень интересную тему. Это опять тема для отдельной ветки, но я всё равно на Вашу реплику отвечу.

Мнение больного стало спрашиваться не так давно. Все страны проходят похоже одни и те же фазы развития.
В начале пути был врач-бог в белом халате, который всё, естественно, лучше пациента знал, в том числе когда, как и что этому пациенту отрезать. Из этой фазы медицины сохранились многчисленные свидетельства в литературе и прессе конца 19-го и начала 20-го века. У меня как-то была статейка из газеты, где один профессор делился опытом. Он рассказывал случай о том, как пациентка, которая страшно боялась лечить зубы была им усыплена и прооперирована в состоянии наркоза. Профессор описывает радость пациентки после выхода из наркоза, у которой он забрал право выбора. Подобную же историю читал про грыжу у мужчины. Мораль всех рассказов была, что пациент глуп и своего счастья не понимает, но есть врачи, которые всё за него и для него правильно сделают. Т.е. пациет приравнивался к несмышлённому ребёнку.
Врач - бог. Пациент - несмышлённый ребёнок.

Следующая фаза - переходная. Пацент начинает понимать, что у него есть права на собственное тело и здоровье или нездоровье. Медицина становится всё сложнее, инвазивнее и опаснее в смысле осложнений. Пациенту не принято рассказывать о возможных осложнениях операции. Ну зачем излишне пугать глупенького пациента. Из этих же соображений тяжесть состояния или болезни перед пациентом часто умалчивается. При операции спрашивается приципиальное согласие пациента, но "неприятными мелочами" его не растраивают. Типично для этой фазы является например скрытие диагноза рака перед пациентом. Историю болезни пациенту тоже не дают. Ну зачем расстраиваться.
Врач в роли отца. Пациент в роли подростка.

Следующая фаза это фаза я бы сказал торжества прав пациентов и прав их адвокатов тоже на лечении деньги зарабатывать.
Пациент имеет не только безграничные права на своё тело и здоровье, но и на всю информацию в связи с этим. Тело рассматривается, скажем как очень дорогой автомобиль, а врач, как автомеханик. Пациент "приносит" своё тело к врачу и развалившись на кушетке (он же за всё платит, потому - барин) спрашивает: "У меня тут маленькая проблема с рукой, головой или ещё там с чем. Вы тут чё делаете? Помочь можете? Сколько это (наприм. кишку глотать и прочее) стоить будет и зачем это ему надо? Какие гарантии, что всё будет хорошо?" А если что не так, то его дружки-адвокаты уже "ножи точат". Вот в этой фазе врачи и начинают каждый шаг подробно пациенту объяснять и под роспись давать. Например операция аппендицита проводится только после подписания 6-8 листов мелкого текста с подробными разъяснениями хода операции и возможных осложнений. Анестезист приходит отдельно. У него, кажется только 6 листов в зависимости от способа наркоза. При диагностике (рак или нет?) результаты анализов сообщают только самому пациенту и больше никому! Может пациент не хочет чтобы его родные или на работе знали, что у него за заболевание. Опять же договор на лечение (обязателен при поступлении в больницу хотя бы в устной форме) врач составлял с пациентом, а не с его родными. Перед ними врач не отчитывается и им ничем не обязан.
Врач-лицо обслуживающее. Пациент клиент-барин.

На какой стадии права пациентов у Вас?


Andrey
Вот одна заметка в прессе: http://www.gazeta.ru/2005/03/19/oa_151804.shtml
Во Флориде разрешено умертвить американку, пролежавшую в коме последние 15 лет.
Здесь интересен такой момент:
в 1992 году, когда Майкл Шиаво (муж лежащей в коме американки - прим. А) выиграл в суде дело против врачей-реаниматологов, которые, по его мнению, виноваты в ее коме. Медикам пришлось выплатить Шиаво около $1 млн , из которых $300 тыс. получил сам Майкл, а остальная сумма была внесена на специальный счет, с которого оплачивалось лечение Терри.


Прим.
Кстати обратите внимание на способ, которым хотят эту американку умертвить. Мне так кажется, что более садистского способа придумать просто невозможно.

В итоге в пятницу днем врачи больницы Вудсайда вновь удалили пластмассовую трубку, через которую в организм пациентки поступали питательные вещества...
Как полагают медики, лежащая в коме американка умрет своей смертью через одну-две недели.


=====
Уважаемый Валерьич!
А кто вообще такой этот И.В. Тимофеев? Нет ли у вас каких-либо данных о нем?
Мне вот понравилось это:
Цитата
Под осложнением понимается новое патологическое состояние, не характерное для обычного течения основного заболевания и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания…

Т.е. исходя из этого определения любое осложнение должно каждый раз здорово удивлять лечащих врачей. Смысл то в общем правильный, но сама формулировка wacko.gif


Валерьич
Уважаемый FILIN!
Цитата
Как я понимаю, ятрогения "завязывается" на дефекте.
Но СМ - не хирург, не реониматолог и пр. Как он может установить, что имел место "дефект"?
Для лечебников, наверняка, такие дефиниции и достаточны.
Для СМ, повидимому, следует добавить "любая ситуация, в которой действие/бездействие медперсонала были ЯВНО без показаний, либо ЯВНО технически неверными".
Согласен с Вашей позицией, но не забывайте при этом о комиссионных экспертизах, в рамках которых, при участии соответсвующих специалистов (в организационном смысле smile.gif ) можно говорить именно о дефектах, имея на это полное право.

Цитата
В данном случае, установка подключичного катетера ( по техническим трудностям, тяжести возможных осложнений) вполне сопоставима с оперативным вмешательством, при котором не только делается запись в истории болезни, но и берется соответствующее письменное согласие родственников, с разъяснением ИМ всех возможным неблагоприятных последствий.
В наших больницах такое делается, я не раз видел подобные записи в историях болезней.
Кстати, при кажущейся "безобидности" постановки подключичного катетера, его постановка (в случае неправомерности действий врача) по прик. 1208 п.7 (у) - это ТЯЖКИЙ вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Уважаемый Andrey!

Цитата
Уважаемый Валерьич!
А кто вообще такой этот И.В.Тимофеев? Нет ли у вас каких-либо данных о нем?
Доктор медицинских наук, доцент, старший преподаватель Военно-медицинской академии Тимофеев Игорь Владимирович - известный специалист в области танатологии и ятрогенной патологии.

Главный редактор гниги "Патология лечения" - Заслуженный врач Российской Федерации, профессор Военно-медицинской академии Шанин Юрий Николаевич - пионер клинической патофизиологии, анестезиологии и реаниматологии в России, основоположник отечественной послеоперационно интенсивной терапии.
Редактор книги - кандидат медицинских наук, доцент, старший преподаватель Военно-медицинской академии Рогачев Михаил Васильевич, специалист в области патологии акушерства и гинекологии, инфекционных болезней.
(так написано в книге).
Если Вы ее не читали, очень рекомендую ее найти - зачитаетесь.

С уважением, Валерьич.


Мих
Тимофеева в настоящее времянет уже на кафедре ВМА. А Михаил Васильевич больше по боевой травме специалист. Если и читать, то тогда советуюеще Патологическая Физиология Шанина, вышла в Санкт-Петербурге если не ошибаюсь в 1997 году. я приводил из нее уже цитаты. Написано ясно. понятно, как и всегда для военных.


Борода
Цитата
Написано ясно. понятно, как и всегда для военных.
Мне, как бывшему лейтенанту запаса, Ваша ирония по поводу нас biggrin.gif не понятна.

Приказываю всем сомневающимся в военных сделасть 10 отжиманий от пола mad.gif Сильно сомневающимся - 20 mad.gif
И... да здравствует 23 февраля!


Мих
По моему все присутствующие медики лейтенанты или выше запаса.


Vitalykk
Для решения задачи, поставленной Office-book"ом важно знать какая была инфекция и могло ли ее проявлением (чуть было не написал по традиции "осложнением") развитие пневмонии, т.е. надо консультации инфекциониста и педиатра.
Дальше надо разобраться с действиями реаниматолога и пневмотораксом. Теретичесчки существуют две возможности развития пневмоторакса в данном случае: повреждение легкого или установка кактетера в плевральную полость и его открытие с обеспечением доступа воздуха в плевральную полость. К сожалению у нас мало данных о дефектах проведения пункции, можно только предположить...
Наиболее простой умозрительный патогенез случая мне представляется следуущим: при проведении пункции при одном из "заходов" игла провалилась в плевральную полость и повреждением легкого, при этом полученов шприце вместо венозной крови воздух с кровью (врачебная ошибка), если реаниматолог не сделал запись в ИБ о происшествии... плохо (подробности не хочу обсуждать в открытом режиме), развился пневмоторакс и пневмония (ятрогения в следствии врачебной ошибки) от которой инаступила смерть.
Но повторюсь, случай не такой простой, как может показаться на первый взгляд. Есть четкие морфологические признаки провала изгы в плевральную полость? Есть признаки повреждения легкого? Нет. Ну и кроме того, если выяснится, что такая инфекция может привести к пневмонии, вопрос еще более осложняется.
Я тут подумал, что из нашей затеи с "простыми" случаями ятрогении и врачебных ошибок ничего не получится по двум причинам: надо мнение компетентных специалистов в кажном конкретном случае и главное - там "простых" случаев не бывает.

По поводу отклонений от темы ветки уважаемых Флина, Бороды, Андрея... Для решения вопросов взаимоотношений между врачем и пациентом, и не только, создана целая наука - биоэтика. Я думаю, это их вопросы.


FILIN
Уважаемый Виталий.
Я даже не стану анализировать случай, который Вы рассматриваете.
ПО двум причинам:
- детская патология;
- пневмония.

Andrey верно предложил проанализировать пару простых случаев ятрогении.

Детская патология для простого случая безусловно не подходит.

Как выяснилось из одной дискуссии у участников форума довольно разные взгляды на методологию анализа мневмоний. Это так же делает случай как "простой" сомнительным.

Ув. Валерьич.
"Согласен с Вашей позицией, но не забывайте при этом о комиссионных экспертизах, в рамках которых, при участии соответсвующих специалистов (в организационном смысле ) можно говорить именно о дефектах, имея на это полное право."

Я говорил о формулировке для дискуссии на форуме, не более того.

И не могу не спросить ув. Бороду - а Вы не рассматриваете такую связку "врач+пациент=союзники в борьбе с заболеванием"?

( Сбственно и предложенная связка "врач-клиент" реальна и действительна. Давайте наконец согласимся, что врач - паразитирует на несчастьях людей так же как адвокат или спасатель МЧС).


Борода
Цитата
И не могу не спросить ув. Бороду - а Вы не рассматриваете такую связку "врач+пациент=союзники в борьбе с заболеванием"?

Абсолютно согласен. На бытовом уровне и у "хорошего" врача так и есть, но до первого конфликта. Врач обязан думать и о своём будущем, в том числе финансовом. Он перед семьёй в ответе и обязан своих детишек "выкормить". Это тоже большая ответственность, которая нисколько не ниже профессиональной. При большом потоке пациентов и вероятность ошибки возрастает многократно. Вон в Америке врача за ошибки быстренько к выплате миллионной компенсации приговорить могут. Пару конфликтов в год и, что тогда - вешаться?

Цитата
Давайте наконец согласимся, что врач - паразитирует на несчастьях людей

По сути и между нами я с этим конечно согласен. Что бы зубные врачи без кариеса делали? Они ему уже золотой памятник поставить должны. Но я бы сформулировал всё как-то помягче. Мы же болезням и трагедиям не радуемся и их не хотим. Профилактикой опять же занимаемся. Я даже одно время подросткам в школе лекции про всякие преступления читал, пальцем им грозил. Мол, не хорошо насиловать и убивать. Практикантам из медучилища мы всегда лёгкие курильщика показываем, пугаем их. Опять же результаты анализа транспортной травмы используются для оптимизации автомобилей. Есть и ещё кое какие примеры, где судебные медики профилактикой травматизма занимаются. В общем, не хочется мне себя паразитом чувствовать. Знаю только одних стопроцетных паразитов. Политики всех мастей. Но даже без этих паразитов никак пока не прожить.


advokat
Приношу извинения за длительное отсутствие - как раз сегодня дело против одиной из женских консультаций смотрели, где "прозевали" ребёнка с синдромом Дауна при вчерверо превышающих норму анализах АФП и ХГЧ...
По вопросам, мне адресованным:
г-ну Vitalykk: на мой взгляд, прямая причинно-следственная связь - наличие действительной, а не предпологаемой, материальной связи между наступившими последствиями и действиями (бездействиями) виновного лица. В приведённом Вами примере прямая ПСС может быть установлена только тогда, когда будет исключена возможность влияния на исход осложнений течения основного заболевания. Формулировка же осложнений в редакции проф. Шанина с соавт. из "Терминальных состояний организма" представляется логичной, как большинство из того, что Юрий Николаевич пишет, долгие ему лета.
Что касается ответа на вопрос Валерьича, то если смерть наступила не от дефектов оказания медицинской помощи, а от осложнений (например, обусловлена исключительными особенностями течения заболевания, выявленными медицинской наукой и практикой в результате длительных наблюдений, а не последствиями, опредеяемыми преморбидным фоном и проч.), то медицинскому учреждению вменять наступление смерти нельзя (по-моему, где-то это уже мною было указано): мне это кажется очевидным.
Вообще же по проблемам ятрогении и ответственности за последствия ятрогении, по разнице между "врачебной ошибкой", не влекущей ответственности, и "дефектом оказания медицинской помощи" есть множество публикаций и в сети, и в специализированных журналах. Что касается моей личной практики, то в текущем производстве сейчас находится около 20-ти дел к ЛПУ и стационарам (как на стороне пациента, так и на стороне ответчика); завтра специально выделю время, чтобы разместить здесь хотя бы пару-тройку "фабул" и соображений по ним (практика преимущественно по Санкт-Петербургу, есть Москва, Петрозаводск, Мурманск, Архангельск, Калининград).
Если участникам это интересно, сообщите, пожалуйста, с кого начать - нейрохирургия, инфекции, родильные дома, женские консультации, стоматологии, детские больницы, урология... с чего начнём? Мой сайт www.onegingroup.ru - "тематический" питерский центр.
Мне же будет исключительно интересно мнение экспертов, особенно по текущим делам, по которым экспертизы или ещё идут, или пока предстоят.
С уважением ко всем интересующимся,


Валерьич
Цитата
Если участникам это интересно, сообщите, пожалуйста, с кого начать - нейрохирургия, инфекции, родильные дома, женские консультации, стоматологии, детские больницы, урология... с чего начнём


Давайте все wink.gif

Только желательно в отдельные ветки, что бы можно было пообсуждать каждый в отдельности

С уважением, Валерьич.


Vitalykk
Цитата
г-ну Vitalykk: на мой взгляд...

Вот-вот, у Вас (юристов) наверное, тоже нет чеких определений.
Цитата
Мне же будет исключительно интересно мнение экспертов, особенно по текущим делам, по которым экспертизы или ещё идут, или пока предстоят.

Я с пониманим отношусь к Вашему интересу, однако смею заметить, что мнение экспертов только по фабулам составить невозможно, кроме этого, без мнения (консультации) узких специалистов в делах, где любой нюанс может в корне изменить всю картину, мнение только судебно-медицинского отдает делетанством.


FILIN
Уважаемые коллеги!

advokat
"Мне же будет исключительно интересно мнение экспертов, особенно по текущим делам, по которым экспертизы или ещё идут, или пока предстоят."

Sic Leons!


Валерьич
Уважаемый FILIN!

А мы к администраторам, а они темы в закрытый раздел smile.gif
там и пообсуждаем.
Если, конечно, уважаемый advokat на это согласиться. sad.gif


Уважаемый Vitalykk!

Цитата
Я с пониманим отношусь к Вашему интересу, однако смею заметить, что мнение экспертов только по фабулам составить невозможно, кроме этого, без мнения (консультации) узких специалистов в делах, где любой нюанс может в корне изменить всю картину, мнение только судебно-медицинского отдает делетанством.


В данном случае, нас в первую очередь интересует юридическая оценка, т.е. как юристы оценивают такие ситуации. А вот правы ли были эксперты и узкие специалисты - это уже вопрос второй, хотя тоже очень интересный.

С уважением, Валерьич.


Expert
Ну вот Вам конкретный пример ЯТРОГЕНИИ (как мне кажется) 3-х летней давности.

Обстоятельства: ...22.10.2002 года в 09ч для оказания медпомощи был доставлен в МУРБ гр. Ф., 1948 г.р., с диагнозом: Множественные переломы ребер. Гемоторакс слева. Закрытая черепно-мозговая травма. Внутричерепная гематома. Алкогольное опьянение, интоксикация». 22.10.2002г Ф. умер в 11ч 40 мин в МУРБ п. Н. Со слов 16.10.02г был избит... Поступает в тяжёлом, безсознательном состоянии... Были сделаны рентгеновские снимки (нашли перелом 11-го ребра), сделали плевральную пункцию с постановкой дренажей в плевральную полость в связи с гемотораксом, т.е. в плевральной полости находилась кровь. Слева в 8-м межреберье по задне-подмышечной линии произведен торакоцентез.... Эвакуировано около 500 мл жидкой темной крови... После плевральной пункции у больного через 2-3 минуты остановилось дыхание и сердечная деятельность. После проведения реанимационных мероприятий (... ) сердечная деятельность была восстановлена. Несмотря на интенсивно проводимую терапию стабилизировать больного не удалось. Через 10 минут наступила повторная остановка сердца и после проводимых безуспешно мероприятий сердечная деятельность восстановлена не была. Была констатирована смерть Ф. в 11ч 40мин…. Диагноз заключительный клинический: Множественные переломы ребер с обеих сторон. Гемоторакс слева. Пневмоторакс права? Дыхательная недостаточность. ЗЧМТ. Внутричерепное кровоизлияние? Остановка сердца. При вскрытии было обнаружено следующее (привожу конспективно, а то БОРОДА будет ругаться и не станет читать wink.gif ): ...Твердая мозговая оболочка белесоватого цвета, резко напряжена ...В субдуральном пространстве содержится красноватый ликвор и фиксированные к внутренней поверхности справа имеются плащевидные сгустки плотноватой консистенции, объёмом около 20 мл. ... Мягкая мозговая оболочка утолщена, водянистая, мутная, с зеленоватым оттенком. ... Под мягкой мозговой оболочкой, больше справа, имеются выраженные кровоизлияния. Кости свода и основания черепа целые. ...
Далее. В левой плевральной полости 250мл жидкой крови со сгустками. ... В брюшной полости 350мл крови ... Левое лёгкое спавшееся... В области средней доли правого лёгкого имеется резкое, до печеночной плотности, уплотнение легочной ткани. На разрезах легочная ткань средней доли сероватого цвета, безвоздушная. Повреждений лёгких не обнаружено... Во 2-м межреберье слева по среднеключичной линии через небольшой разрез в левую плевральную полость введена прозрачная пластиковая трубка диаметром 0,4см. Такая же трубка введена левую плевральную полость в 10-м межреберье по задней подмышечной линии. Через округлую рану в левом куполе диафрагмы эта трубка проникает в брюшную полость, где находится её концевая часть длиной 6см. Вокруг раны диафрагмы выраженное кровоизлияние. ... На верхней поверхности селезёнки, соответственно ране в левом куполе диафрагмы, имеется крупно точечная рана с кровоизлиянием вокруг неправильной звёздчатой формы, размерами 0,5х0,4 см, от которой начинается тонкий раневой канал, длиной 4см, который распространяется слева направо и несколько сверху вниз...

Гистология Гнойно-фибринозный менингит. Выраженный отек вещества головного мозга, нарушение гемоциркуляции в нем, дистрофические изменения нейронов. Гематома на одной из поверхностей твердой мозговой оболочки с образованием вокруг нее тонкой соединительно-тканной капсулы. Сливная гнойно-фиброзная пневмония, гнойно-фибринозный плеврит, гнойный бронхит (морфологическая картина стадии серого опеченения крупозной пневмонии). Разлитые кровоизлияния в эпикарде предсердий. Раневой канал в скелетной мышце, селезенке с наложением на стенках свернувшихся масс крови, фибрина. Лейкоцитоз селезенки...

Таким образом имеется проникающее торакоабдоминальное колотое ранение слева (ятрогенное) с входной рана в 10-м межреберье слева с ранением по ходу раневого канала левого купола диафрагмы и селезёнки ... ателектаз левого легкого; левосторонний гемопневмоторакс (250 мл крови); гемоперитонеум (350 мл).
Плюс доктора ещё по дренажу 500мл крови забрали.

Кроме этого, меется закрытая тупая черепно-мозговая травма с субдуральной гематомой справа с признаками давности без сдавления мозга; выраженные субарахноидальные кровоизлияния, больше в области правого полушария мозга; гнойно-фибринозный менингит; выраженный отёк вещества головного мозга с нарушением мозгового кровообращения.

Для комплекта - закрытая тупая травма грудной клетки с обширной гематомой на задней поверхности грудной клетки слева; сгибательным переломом 11-го ребра слева по задней подмышечной линии; правосторонняя, среднедолевая, сливная, гнойно-фибринозная пневмония (морфологическая картина стадии серого опеченения крупозной пневмонии).

Плюс ещё и осложнения реанимационных мероприятий: сгибательные переломы 4,5,6 и 8-го рёбер справа и 4-7-го рёбер слева (кровоизлияния в местах переломов были бледные, незначительные).

Ну вот такой расклад.
Думаю, что это не самый простой пример ЯТРОГЕНИИ, но другого у меня нет. В данном случае я посчитал, что причиной смерти явилось проникающее колотое ранение с кровопотерей 1100мл. Скажу сразу, что по данному случаю была комиссионная экспертиза и было сказано, что всё это ерунда. А гр-н Ф. умер от ЗЧМТ...

А так всё хорошо складывалось: морг я считай один построил (если в двух капремонт сделал), 1000 заключений давно "родил". А вот с "посадить хирурга" так и не получается... blush.gif

С уважением Expert


advokat
Так что, все ушли в закрытые ветки, информацию-то выкладывать?


Мих
Конечно ждем. Желательно по старым делам.


Валерьич
Уважаемый advokat!

Выкладывайте, пожалуйста, информацию (только не надо в эту же ветку - сделайте новую или новые). А в закрытые ветки мы можем уйти только в том случае, если разговор уйдет в сторону и будет уж совсем не для посторонних ушей, а так... В рамках данного обсуждения нам в первую очередь интересна юридическая оценка - куда ж мы без Вас?!!!

С уважением, Валерьич.


FILIN
По моему, как раз юристам пока что делать совершенно нечего. Они могут только напряженно наблюдать.

Случай, конечно, не простой.
Можно проанализировать.
Но нужны дополнительные сведения (ув.Бороды не бойтесь, он всегда против «воды», а не позитивной информации).

Для уточнения:
- каковы были показатели АД и пульса на момент плевральной пункции?
- Что заставило хирургов заподозрить патологию в левой плевральной полости?
- Имелось ли повреждение продырявленной пластинки?
- Что в надпочечниках?
- Была ли на секции картина острого малокровия – легкие, почки, следы жидкой крови в сердце?


Борода
Аууу! Люди!!!
Куда все подевавались? По каким веткам и кустам разбежались?
Если уважаемый Expert ещё не ушёл, то я по его случаю... коротенько...

С момента поступления в стационар до момента наступления смерти прошло 2 часа 40 минут. Состояние на момент поступления : тяжёлое с угрозой для жизни. Оперативные мед. мероприятия были проведены по показаниям.
Ятрогенное повреждение купола диафрагмы и селезёнки. Тяжёлое осложнение, но само по себе оно не привело к смерти. Смерть от тупой сочетанной травмы с пневмонией и менингитом...
Вывод (формулирую без "скорее всего", "вероятнее" и прочих "запасных выходов"): Смерть от тупой травмы. Повреждение селезёнки хотя и относится к разряду технически не корректно проведённых мероприятий (врачебная ошибка), но само по себе вызвать смерть оно не могло. Доказать, что без нанесения повреждения селезёнки пациент прожил бы дольше практически нельзя (точнее я не могу), значит эту ятрогению нельзя переводить в рязряд основного заболевания. Как осложнение в рамках медмероприятия эта ятрогения для меня тертьестепенна.

Я бы прокурору написал, что не смотря на то, что в данном случае доказать наступление смерти в результате ошибки врачей и не возможно, сам факт такой грубой ошибки должен стать предметом разбирательства. Сам факт свидетельствует о недостаточной технической квалификации персонала больницы. А по телефону я бы его попросил хотя бы "телегу" в облздравотдел "накатать". Пусть их всех там застимулируют. У юристов шансов "пришить уголовку" этому врачу практически нет. Хоть может и Advokat другого мнения, но работа у него такая.

Я, как человек конфликтный, что, кстати, относится и ко всем хорошим адвокатам, позволю себе уже в начале разбора конкретных примеров "по честному" сказать, что я в конкретных конфликтных ситуациях и, особенно при ятрогении, потерпевшим говорю. Для профилактики действия "сладких песнопений" адвоката на потерпевшую сторону перед заключенем соответствующего договора по адвокатской защите. Речь идёт конечно же о досадных исключениях и не очень хороших адвокатах. Я видимо, сильно невезучий. Мне всё чаще какие-то, ну не очень хорошие адвокаты попадаются.

Итак, мы потерпевшим при освидетельствовании часто советы по общениям с адвокатами даём и говорим, что адвокаты всегда черезмерно оптимистичны перед подписанием договора. Налетят на Вас, как коршуны, будут "крыльями махать" и кричать: "Мы их всех посажаем! На чистую воду выведем! Правда на вашей стороне! Мы будем биться до конца!" "Вы только вот тут подпишите...(что деньги за наши адвокатские услуги будете нам платить)". При этом они будут выдержками из законов "сыпать", а от параграфов у вас в глазах зарябит. Делают это многие адвокаты, конечно не те, которые у нас на форуме активны, не взирая на минимальные шансы "победить", а часто и вообще без шансов. Используют естественное возмущение людей в момент конфликта или трагедии. Посему после долголетней практики говорю "побитым" и "покалеченным" какие у них шансы есть дело выиграть. И говорю им: "Никогда не верьте адвокатам на слово. Наврут и наобещают с три короба, а когда на суде всё провалится, так они объяснят, что другие виноваты (эксперты, судьи, менты, свидетели и даже тупые неправильные устаревшие законы). Хотят адвокаты не только самого лучшего для вас, но и самого лучшего от вас. Что в Вас самое лучшее? Если не знаете, то пишите в ПМ, я разъясню.

Sorry адвокаты, но "на божничку садить" нам на форуме вас нельзя. Это место занято. Нами -судебными медиками biggrin.gif


Валерьич
Цитата
С момента поступления в стационар до момента наступления смерти прошло 2 часа 40 минут. Состояние на момент поступления : тяжёлое с угрозой для жизни. Оперативные мед. мероприятия были проведены по показаниям.
Ятрогенное повреждение купола диафрагмы и селезёнки. Тяжёлое осложнение, но само по себе оно не привело к смерти. Смерть от тупой сочетанной травмы с пневмонией и менингитом...
Вывод (формулирую без "скорее всего", "вероятнее" и прочих "запасных выходов"): Смерть от тупой травмы. Повреждение селезёнки хотя и относится к разряду технически не корректно проведённых мероприятий (врачебная ошибка), но само по себе вызвать смерть оно не могло. Доказать, что без нанесения повреждения селезёнки пациент прожил бы дольше практически нельзя (точнее я не могу), значит эту ятрогению нельзя переводить в рязряд основного заболевания. Как осложнение в рамках медмероприятия эта ятрогения для меня тертьестепенна.


Уважаемый Борода!

Совершенно с Вами согласен (см. таблицу Тимофеева).
Показания к плевральной пункции были. То, что она проведена неправильно - это дефект, учитывая наличие неблагоприятных последствий (откачать 500 мл крови за раз - это не мало) можно назвать и ятрогенией. Но поскольку ПОКАЗАНИЯ к этой манипуляции были, то в рубрику диагноза "основное заболевание" ее ставить нельзя, а надо ставить в "осложнения"
Вывод: причина смерти
Цитата
Смерть от тупой сочетанной травмы с пневмонией и менингитом...

Хотя я не люблю "тупую травму" (тупой только голова бывает), ну да смысл не в этом.
А технически неверная пункция - это точно дефект (ятрогению еще доказать надо).
Короче врач "на орехи" получить должен, но в смерти его винить - это через чур.

С уважением, Валерьич.


Vitalykk
Цитата
Во 2-м межреберье слева по среднеключичной линии через небольшой разрез в левую плевральную полость введена прозрачная пластиковая трубка диаметром 0,4см.

Что за манипуляция такая? Первый раз такое слышу. Может кто знает или видел такое, разъясните.

Цитата
...Твердая мозговая оболочка белесоватого цвета, резко напряжена ...В субдуральном пространстве содержится красноватый ликвор и фиксированные к внутренней поверхности справа имеются плащевидные сгустки плотноватой консистенции, объёмом около 20 мл. ... Мягкая мозговая оболочка утолщена, водянистая, мутная, с зеленоватым оттенком. ... Под мягкой мозговой оболочкой, больше справа, имеются выраженные кровоизлияния. Кости свода и основания черепа целые. ...

Уважаемый Борода! Перестаньте коллег "пугать" biggrin.gif А то скоро будут сокращать до: "в полости черепа ЧМТ" rotate.gif

Из гистологии:
Цитата
Раневой канал в скелетной мышце, селезенке с наложением на стенках свернувшихся масс крови, фибрина

Не понятно что за канал?

Итак, имеем четыре нозологии: ЧМТ с менингитом, долевую пневмонию в стадии серого опеченения справа средней доли, торако-абдоминальнаую травму (ятрогенная)

Полностью поддерживаю вопросы уважаемого Филина.

Меня несколько смущает объем кровопотери (около 1000) в сочетании с "точечным" характером повреждения сележенки и временем от пункции до смерти, даже с учетом реаниационных мероприятий. Плюс тут же перелом 11 ребра??? Стоит задуматься или, хотябы, принять к сведению.

Я вижу два варианта решения:
1. Ятрогенное повреждения явилось поводом (но не причиной) смерти от ЧМТ или пневмонии.
2. Пиричина смерти ятрогенное повреждение.
Как по мне больше склоняюсь к первому. Но желетельно больше информации.

Тут еще доно замечание. В данном случае, если похоронить от менингита как непосредственной причины смерти, то основной я выставил бы крупозную пневмонию (см. тему ЧМТ>пневмония)

Теперь по постам коллег.

Валерич
Цитата
Показания к плевральной пункции были

Какие? Я уже упоминал, что в врачебных делах каждый нюанс важен и может круто изменить дело. Написано, что сделана рентгенография, найден перелом ребра и сделана пункция по поводу гемоторакса. Заметьте, найден перелом а пункция сделана по поводу... Без описания рентгенограмы не обойтись.

Цитата
Но поскольку ПОКАЗАНИЯ к этой манипуляции были, то в рубрику диагноза "основное заболевание" ее ставить нельзя, а надо ставить в "осложнения"

Это почему? Если Вы прийдете к заключению, что смерть настала от ятрогенного повреждения, то в основном ему и место.

По поводу поста уважаемого Бороды в отношении адвокатов. Если коротко, то среди моих знакомых есть другие адвокаты. Может потому, что я выбираю себе знакомых, а не ноборот wink.gif . Это просто замечание. То что Вы описываете видел гораздо чаще.


FILIN
Коллеги, а Вы не спешите ли?

Борода.

"С момента поступления в стационар до момента наступления смерти прошло 2 часа 40 минут."

А с момента повреждения селезенки - пара десятков минут ( по видимому).

"тяжёлое с угрозой для жизни."

А что говорит за "угрозу для жизни"?

Валерьич.

"Показания к плевральной пункции были. То, что она проведена неправильно - это дефект, учитывая наличие неблагоприятных последствий (откачать 500 мл крови за раз - это не мало)"

Так не пойдет. 500(откачали)+250( в плевральной)+350(в брюшной)=1100мл. одномоментной кровопотери. Это, извините, не каждый организм выдержит.

Откуда кровь в плевральной полости вообще взялась(до торокоцентеза)? Перелом 11-го ребра ни к разрыву легкого не приведет ( нет его уже на этом уровне). Из поврежденных межреберных сосудов? Но повреждения пристеночной плевры не отмечено. Да и "сгибательный" х-р перелома не разрывает париетальную плевру.


Expert
Уважаемому коллеге FILINу
1.Каковы были показатели АД и пульса на момент плевральной пункции?
Данные при поступлении: пульс 98 ударов в мин. АД 85/65 мм.рт.ст. Дыхание хриплое, ЧДД 40 в минуту. После остановки сердца и восстановления сердечной деятельности АД было 140/100 мм.рт.ст. Однако, через 5 минут АД снизилось до 50/40 мм.рт.ст...
2.Имелось ли повреждение продырявленной пластинки?
Нет, не обнаружено.
3.Что заставило хирургов заподозрить патологию в левой плевральной полости?
Есть такие записи: «…При перкуссии грудной клетки справа в нижних отделах отмечается притупление в отлогих местах… Дыхание аускультативно ослаблено. При диагностической пункции слева получена свежая кровь. Справа - крови не получено. …Лапароцентез. При осмотре брюшной полости признаков повреждения органов брюшной полости не выявлено». Рентгеновские снимки делали в лежачем положении и конечно качество «аховое». Видимо селезёнку прокололи в самом начале, получили кровь и стали ставить дренажи. В левой плевральной полости другого источника кровотечения обнаружено не было. Перелом 11-го ребра был сгибательный, без повреждения пристеночной плевры. Вот и получается, что плевральная пункция была не показана! Ага! Всем бы больным с пневмониями (притуплением перкуторного звука) делали бы диагностические плевральные пункции!!??
4.Что в надпочечниках?
...Надпочечники неправильной пирамидальной формы, на разрезах корковое вещество жёлтого цвета, мозговое - коричневого цвета. Гистологических данных нет. Короче, не взял… sad.gif
5.Была ли на секции картина острого малокровия – легкие, почки, следы жидкой крови в сердце?
Не особо я бы сказал… «…Сердце свободно располагается в полости сердечной сумки, с поверхности гладкое, блестящее, с ограниченными кровоизлияниями на передней поверхности. На ощупь сердце дрябловатое, размеры его 9,5x9x5,5см, весом 305г., в полостях сердца смешанные свёртки крови...».

Мои рассуждения о кровопотере были совершенно аналогичными Вашим "...500(откачали)+250( в плевральной)+350(в брюшной)=1100мл. одномоментной кровопотери. Это, извините, не каждый организм выдержит".

Уважаемому коллеге БОРОДЕ
Оговорюсь, что тупую травму головы и грудной клетки я поставил в конкурирующую причину (это без лукавства, с поправкой на высказанные Вами мнения) и предложил окончательно решать вопрос комиссионно. Что и было сделано. То, что комиссия со мной не согласилась.… Ну что ж - им виднее. Да и Вы, уважаемые коллеги ФСМ, того же мнения.
Письмо прокурору района конечно накатал в первую очередь. С главным врачом этой больнички по телефону долго разговаривали. Уставшая женщина. «Что я могу сделать, других врачей у меня нет…». Врача так и не наказали. Раз умер гр-н Ф. от травмы, а не от прокола, значит, может и дальше этот «доктор» лечить (или калечить?) на уровне «фелшара».


FILIN
Уважаемый Expert.

Если возможно, выложите ВСЮ гистологию.

Здесь вопрос уже не только о ятрогении, но и ...

Знаю несколько очень похожих случаев (правда, без издевательства над селезенкой).


Валерьич
«…При перкуссии грудной клетки справа в нижних отделах отмечается притупление в отлогих местах… Дыхание аускультативно ослаблено. При диагностической пункции слева получена свежая кровь...» + выраженность пневмонии

В отношении показаний к пункции беру свои слова обратно, их не было. Так что, если бы смерть наступила от кровопотери, то ятрогения и "основное заболевание". НО:

" в полостях сердца смешанные свёртки крови..."

Что-то это не очень похоже на кровопотерю.

С уважением, Валерьич.


FILIN
Ув. Валерьич.

"Что-то это не очень похоже на кровопотерю."

На что угодно похоже (ДВС-синдром при такой пневмонии и гнойном менингоэнцефалите давно развился).
Гистология.

Думаю, дальнейшее обсуждение данного случая лучше вести в VIPе.( Если, конечно, у ув. Expert"а есть доступ. Если нет - лучше не обсуждать.)


Andrey
ДВС-синдром обычной гистологией подтвердить сложно. Он вообще скоротечен и часто быстро сменяется своей противоположностью - коагулопатией потребления. Коагулограмма в динамике и другие анализы крови возможно помогли бы.

Почему бы не назвать все это дело тяжелой интоксикацией, без расшифровки этого понятия. Добрая пневмония, по всей видимости давшая менингит, это очень серьезно...
...но это так навскидку.

1100 крови опасно при массивной кровопотере, а у нас нет данных за таковую, да и не была она таковой + еще натечь могло при реанимации и на вскрытии...

Может быть сделать общий раздел для СМЭ и юристов и там обсуждать?


Валерьич
"ДВС-синдром обычной гистологией подтвердить сложно."

Один из критериев, на сколько мне известно, является наличие фибриновых тромобов, которые видны без специальных окрасок, но об этом лучше спросить гистологов.

К админам: ну в закрытый раздел не надо, но м.б. просто в другую ветку перетащить (если Expert не против)

С уважением, Валерьич.


Expert
По просьбе уважаемого коллеги FILINa выкладываю всю гистологию по вышеприведённому случаю:
Из акта судебно-гистологического исследования № ХХХХ-ХХ-ХХ от ХХ.1Х-ХХ.1Х.0Х г. известно: «…ГОЛОВНОЙ МОЗГ (5): в веществе больших полушарий выраженный пе-риваскулярный, перицеллюлярный отек. Мягкая мозговая оболочка резко утолщена за счет отека, пропитывания сетчатыми массами фибрина обильной лейкоцитарной ин-фильтрации. В оболочке встречаются очаговые кровоизлияния в виде зернистых эозино-фильных масс. Сосуды вещества и оболочки неравномерного кровенаполнения, в неко-торых разделение плазмы и фибрина, лейкостаз. В веществе мозжечка отек, дистрофия нейронов. Мягкая мозговая оболочка еще более утолщена за счет лейкоцитарной ин-фильтрации, пропитывания фибрином и отека. В веществе значительно утолщены, скле-розированы стенки артерий. Сосуды неравномерного кровенаполнения. ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА (2): к одной их поверхностей прилежат свернувшиеся массы крови, представленные скоплением эритроцитов, между ними нити фибрина и лейкоци-ты. Между твердой оболочкой и массами крови слой молодых соединительно-тканных клеток. В самой оболочке рядом с гематомой очаговая лейкоцитарная инфильтрация, пропитывание фибрином. Оболочка отечная, разволокнена, вокруг сосудов ее видно раз-растание молодой соединительной ткани, встречаются единичные мелкие кровоизлия-ния. На другой поверхности оболочки видна более выраженная лейкоцитарная инфильт-рация. СЕРДЦЕ (2): некоторые группы кардиомиоцитов гипертрофированы в них палоч-ковидные гиперхромные ядра. Некоторые волокна истончены, фрагментированы, атро-фичны. отдельные группы клеток с мелковакуолизированной цитоплазмой. Большинство волокон с гранулами липофусцина вокруг ядер. В толще миокарда сетчатое разрастание волокнистой соединительной ткани. Периваскулярный склероз. Вокруг некоторых сосу-дов островки жировой ткани. Утолщены, склерозированы стенки интрамуральных арте-рий. Выраженное полнокровие. В перикарде участки склероза, представленные разрас-танием плотной волокнистой соединительной ткани, под ними соединительная ткань бо-лее рыхлая, в ней видны фибробласты. В рубцовой ткани хорошо выражена лимфоидная с единичными макрофагами инфильтрация, встречаются мелкие кровоизлияния. ПРЕДСЕРДИЕ (2): представлены мышечно-фиброзной пластинкой, в одном препарате на эн-дотелии соединительно-тканный бугорок (организованные тромботические массы). В окружающей жировой клетчатке эпикарда разлитые кровоизлияния в виде скоплений эритроцитов, зернистых оранжевых масс с незначительной лейкоцитарной инфильтра-цией в толще с очаговым пропитыванием в толще кровоизлияний и вокруг них сетчаты-ми массами фибрина, под мезотелием соединительная ткань пропитана отечными эози-нофильными массами. ЛЕГКОЕ (6): в трех препаратах все альвеолы резко расширены полностью заполнены лейкоцитами, фибрином. Плевра утолщена за счет лейкоцитарной инфильтрации, пропитывания фибрином, на поверхности плевры наложение масс фиб-рина. В капиллярах перегородок фибриновые тромбы, во многих сосудах лейкостаз, краевое стояние лейкоцитов. В стенках бронхов лейкоцитарная инфильтрация, просветы их заполнены гноем. В других препаратах больше свободных, эмфизематозно расширен-ных альвеол, между ними небольшие группы альвеол, заполненные лейкоцитами или эритроцитами или сетчатыми массами фибрина. В стенках бронхов также лейкоцитарная инфильтрация, в просвете их лейкоциты. Сосуды полнокровны, в некоторых краевое стояние лейкоцитов. Стенки легочных артерий утолщены, склерозированы. ПЕЧЕНЬ (1): гепатоциты с неоднородной зернистой цитоплазмой. Встречаются группы гепатоцитов с крупновакуолизированной цитоплазмой. В портальных трактах обильное разрастание соединительной ткани с прорастанием ее вокруг долек, внутрь их с образованием более мелких ложных долек. Обильная лимфолейкоцитарная инфильтрация рубцовой ткани. Сосуды неравномерного кровенаполнения, синусоиды преимущественно малокровны, в некоторых лейкостаз. ПОЧКА (I): единичные клубочки склерозированы. Канальцы вы-стланы набухшим эпителием с мелкозернистой цитоплазмой, в просвете их немного пе-нистых эозинофильных масс. Утолщены, склерозированы стенки артерий. Сосуды мало-кровны. СЕЛЕЗЕНКА (2): большое количество лейкоцитов в красной пульпе единичные лейкоциты в фолликулах. Отек стромы. Несколько утолщены, гиалинизированы стенки центральных артерий. Сосуды преимущественно малокровны. В одном участке опреде-ляется щелевидная рана, проходящая через капсулу и часть паренхимы, на стенках ране-вого канала наложение эритроцитов, масс фибрина. СКЕЛЕТНАЯ МЫШЦА (2): в одном препарате очаговые кровоизлияния в виде скоплений четких эритроцитов, мелкозерни-стых оранжевых масс с единичными лейкоцитами в толще кровоизлияний. Отек стромы. Мышечные волокна набухшие, с неоднородной зернистой или гомогенной цитоплазмой поперечно-полосатая исчерченность слабо выражена, цитоплазма клеток неравномерной окраски. Во втором препарате наряду с этими изменениями по краю препарата видна стенка раневого канала, на поверхности которого наложение масс фибрина, и стенке ка-нала лейкоцитарная инфильтрация между мышечными волокнами. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Гнойно-фибринозный менингит. Выраженный отек вещества головного мозга, наруше-ние гемоциркуляции в нем, дистрофические изменения нейронов. Гематома на одной из поверхностей твердой мозговой оболочки с образованием вокруг нее тонкой соедини-тельно-тканной капсулы. Сливная гнойно-фибринозная пневмония, гнойно-фибринозный плеврит, гнойный бронхит (морфологическая картина стадии серого опе-ченения крупозной пневмонии). Разлитые кровоизлияния в скелетной мышце. Разлитые кровоизлияния в эпикарде предсердий. Раневой канал в скелетной мышце, селезенке с наложением на стенках свернувшихся масс крови, фибрина. Лейкоцитоз селезенки. Ак-тивный портальный цирроз печени, очаговая жировая дистрофия печени. Ишемическая болезнь сердца (сетчатый кардиосклероз, коронаросклероз, очаговая гипертрофия, атро-фия, жировая дистрофия, липофусциноз миокарда). Склероз стенок артерий головного мозга, почек…».

Из акта судебно-химического исследования № ХХХХ от ХХ.1Х.0Х г. известно: «…Заключение: В результате судебно-химического исследования мочи от трупа Ф. не обнаружены: этиловый, метиловый, изо- и н-пропиловый, изо- и н-бутиловый, изо- и н-амиловый спирты…».

По поводу переноса темы в закрытый форум. А смысл? Дело давно закрыто.
Тот "доктор" уже после данного случая ещё начудил. Случай в основном уже разобран. Остались небольшие вопросы. Если будет перенос в закрытый форум, то лишусь участия в обсуждении. Кстати, когда закончится проверка
моей лояльности и профпригодности для ФСМ? Или у Администраторов есть подозрение, что я шпиён и провокатор из "вражеского" стана?

С уважением Expert


Игорь0
Цитата(Борода @ 17.03.2005 - 15:09)
Теперь как быть с пневмонией, да ещё от внутрибольничной инфекции? Тут необходимо просто оценивать медицинскую манипуляцию по известным критериям. Если всё было сделано по правилам врачебного искусства, но всё равно развилось осложнение, которое и привело к смерти, то при юридической оценке медицинская манипуляция «проглатывается» основным заболеванием и отдельно не учитывается, т.е. основной причиной смерти остаётся ЧМТ.
Внутрибольничная инфекция это медицинская проблема, но ни в коем случае не юридическая. Если врачи всё сделали правильно, но внутрибольничная инфекция «прицепилась» к больному, то это ничего в нашей оценке не меняет. Такова современная медицина. Это обоюдоострый нож. В одном месте вы мед. манипуляцией помогаете, а в другом месте наносите организму этой манипуляцией вред. Это относится к дачи всех медикаментов и ко всем операциям. Повторюсь, что при оценке мед. манипуляции мы обязаны исходить из презумпции невиновности врача.
Если потерпевший пользуется услугами современной медицины, то он автоматически подвергается и риску бесчисленных осложнений. Нервных адвокатов на суде надо осторожно спрашивать о единственной альтернативе в таких случаях. Если больной не хочет брать на себя риск возникновения осложнения, то единственным выходом является отказ от медицинской помощи. В случае ЧМТ единственная возможность надёжно исключить возможность развития внутрибольничной инфекции – это не ехать в больницу. Т.е. умирать на улице или дома. 

Мой ответ на вопрос о ЧМТ-внутрибольничная инфекция-смерть. Пока нет никаких объективных данных за врачебную ошибку - это прямая причинно-следственная связь.

Врачебные ошибки – отдельная статья. Хотя если факт такой ошибки доказан, то всё просто. Сообщайте об этом в прокуратуру. Пусть заводят дело и ставят «корректные вопросы».

Спасибо всем участникам дискуссии и, особо, г-дам Таманцеву и advokat. Без Вас мы бы так и погрязли в трясине личных междуусобиц.


А вот я, пользуясь той же таблицей Тимофеева и оценивая смерть от внутрибольничной инфекции, воспользовался бы последней графой -"бездействие" - в данном случае отсутствие санэпидмероприятий,далее-"есть влияние на исход" - есть. - значит- дефект, ятрогения, в диагнозе рубрика осложнений.


Борода
Коллеги! Пока что я ещё сопротивляюсь и не совсем уверен в том, что по пункции плевральной полости можно так легко сказать, что она была не показана.

Мне кажется, что многие забывают, что оценивать этот вопрос надо исключительно используя информацию на момент принятия врачём этого решения. Мы все конечно умны "задним умом" и после вскрытия. Но данные вскрытия нельзя учитывать. Вопрос надо ставить так. Чтобы Вы сделали, как врач если..
Цитата
...был доставлен ... с диагнозом: Множественные переломы ребер. Гемоторакс слева. Закрытая черепно-мозговая травма. Внутричерепная гематома. 16.10.02г был избит... Поступает в тяжёлом, безсознательном состоянии... Были сделаны рентгеновские снимки (нашли перелом 11-го ребра)
Что в подобных ситуациях (переломы ребёр, которые рентгенологически могут быть не видны, явные проблемы с дыханием) нельзя проводить диагностическую пункцию? Да, конечно, дифференциальная диагностика состояний и причин должна проводиться, но на данный момент ещё никто ничего не знает. На мой взгляд диагностическая пункция в подобной ситуации показана. Во всяком случае это делается в наших клиниках очень часто у пациентов с сочетанной травмой. С этим методическим подходом можно спорить. Другой врач может этого и не стал бы делать. Некоторые врачи "любят" плевральный дренаж, делают его часто и хорошо, другие опять же меньше. Но наша задача доказать, что в подобной ситуации плевральная пункция ни при каких обстоятельствах не была показана. Т.е. на суде Вы будете вынуждены отвечать на следующий вопрос адвоката:
Существует ли в медицине практика диагностического дренирования плевральных полостей после травмы грудной клетки с переломами рёбер и диспное? Как честный человек Вы должны ответить - Да, но... На этом месте адвокат должен Вас просто прервать и попросить просто отвечать на его вопросы. Следующий его вопрос: Какой симптом при перкутировании грудной клетки вы бы ожидали при гематотораксе у лежащего пациента? Притупление звука...? Тут Вы обязаны, как честный человек опять признать, что это не исключено.
Ну последний вопрос адвоката вы уже угадываете? В конкретном случае врачу был не только известен факт травмы грудной клетки, но даже были объективные данные за переломы её костного каркаса. И это при симптомах(диспное, перкуторное притупление звука, затемнение на рентгенограмме), которые наблюдаются и при гематотораксе. А посему этот случай не отличается от известных в медицине случаях см. вопрос адвоката 1. Как же Вы тогда можете исключить возможность дренирования, как один из известных и признанных вариантов лечения? Ведь только тогда Вы можете сказать, что плевральная пункция была проведена однозначно не по показаниям.

У меня такое ощущение, что некоторые коллеги рассматривают врачебные дела "с высоты экспертного полёта", когда всё известно и ясно как надо было-бы поступить и что зря было сделано. Т.е. эксперт определяет как бы идеальную стратегию лечения и всё, что от неё отклоняется признаёт неправильным. Так поступать нельзя. Всегда нужно знать, что знал врач на момент вынесения своего решения и оценивать только это.

Вот почему гистология для данного случая очень важна, но данные её врачу в клинике на момент принятия решения тоже были не известны. Поэтому прежде чем бросить камень в коллегу я всегда думаю не завалит ли меня самого ну суде оползнем.


FILIN
Expert.

" Скажу сразу, что по данному случаю была комиссионная экспертиза и было сказано, что всё это ерунда. А гр-н Ф. умер от ЗЧМТ... "

Ну и много ли данных за смерть от ЧМТ?

Собственно все мои вопросы и желание перейти в VIP были связаны с сомнением в правильности выводов Комиссии.

Ушиба мозга нет, субдуральная гематома - небольшая и травматическое ее происхождение вызывает сомнение.

Сколько бы ни пытаться приуменьшить значение массивной ( и главное - быстрой!) кровопотери - все равно она пойдет как минимум в сочетанную или конкурирующие причины смерти.
(Кропопусканием крупозную пневмонию или гнойный менингит даже в Средние века, вроде, не лечили).


Expert
Коллеги!
Я в принципе могу выставить на обсуждение и свой диагноз с заключением и комиссионку (есть только диагноз и выводы). Если сообщество
выразит желание, то только скажите. Признаюсь, что я несколько утрировал
выводы комиссионной экспертизы. Виноват если ввёл в заблуждение кого-то. Уже почти уверен, что поступил не корректно в отношении своих коллег из ОБСМЭ. Похоронили они его от тупой травмы головы и грудной клетки. Конечно же они учли прокол селезёнки, дали квалификацию, но также как БОРОДА отвели ему второстепенную роль.

С уважением Expert


Валерьич
Уважаемый Борода!

Цитата
...Ну последний вопрос адвоката вы уже угадываете? В конкретном случае врачу был не только известен факт травмы грудной клетки, но даже были объективные данные за переломы её костного каркаса. И это при симптомах(диспное, перкуторное притупление звука, затемнение на рентгенограмме), которые наблюдаются и при гематотораксе.


Я вот читаю один пост - вроде все верно, читаю другой - опять все верно, а они противоречат друг другу. Наверное - это экспертная особенность убеждать окружающих, а я еще просто слишком молод и не научился не поддаваться на такие штуки. smile.gif

Но, позвольте все же с Вами не совсем согласиться.
При подозрении на гемо- (гидро-) торакс, врач был обязан провести перкуссию стоя и лежа и сравнить границы притупления. Да, конечно, при массивном спаечном процессе..., но в большинстве случаев хотя бы приблизительно разграничить пневмонию от жидкости в плевральной полости можно. Я не знаю как у них с УЗИ, но перед пункцией обычно его делают, хотя бы для того, что бы наметить точки для самой пункции.
Опять же не надо забывать, что по 1208 повреждение, проникающее в плевральную полость - тяжкий вред, по признаку опасности для жизни. Поэтому прежде, чем использовать такую "диагностическую" процедуру, врач обязан был использовать все неинвазивные методы. А раз он этого не сделал, то значить пошел на "необоснованный риск".

К слову сказать (в целом), я полностью разделяю Вашу позицию и очень не люблю негативно настраиваться в отношении своих коллег.

С уважением, Валерьич.


Expert
Уважаемому коллеге Vitalykkу

"Во 2-м межреберье слева по среднеключичной линии через небольшой разрез в левую плевральную полость введена прозрачная пластиковая трубка диаметром 0,4см.
Что за манипуляция такая? Первый раз такое слышу. Может кто знает или видел такое, разъясните."

А каким способом доктора у Вас дренируют плевральную полость? У нас
от "системы" отрезают сколько нужно и вперёд. Как же её можно по другому описать? Или Вас смутил разрез? Ну это часто встречающийся вариант.


Борода
Цитата
врач был обязан провести перкуссию стоя и лежа

Уважаемый Валерьич! Он же без сознания был (это я не про врача, конечно). У вас в больницах при обследовании и "мёртвые встают" smile.gif или их сажают специально? Я про подобную практику никогда не слышал, но век живи - век учись.
Валерьич если Вы противоречие заметили, то прошу указать какое. Я его даже и не заметил. Простите, но не могу понять, где я опять "прокололся".


FILIN
Expert.
"Похоронили они его от тупой травмы головы и грудной клетки."

По тем данным, которые представлены, у меня сложилось приерно следующее мнение:
1. Осн. Правосторонняя лобарная плевропневмония.
Осл. Септическое состояние, фиринозно-гнойный менингоэнцефалит; интоксикация с полиорганной недостаточностью.
2. Осн. Врачебная манипуляция - левосторонняя торакоцентез с повреждением диафрагмы и селезенки; острое внутрибрюшинное и интраплевральное кровотечение (общий объем около 1100мл.крови).

Причина смерти - сочетанная: плевропневмония, приведшая к полиорганной недостаточности и врачебная манипуляция, приведшая к массивной острой кровопотери.

Сопутств. Конструкицонный перелом 11 ребра слева.


Борода
Цитата
А каким способом доктора у Вас дренируют плевральную полость? У нас от "системы" отрезают сколько нужно и вперёд.


Нашёл статью по этой теме. Прошу администрацию перенести её в библиотеку, а то у меня лимит памяти на картинки на форуме кончился. Перевести её в электронную форму не могу поэтому выкладываю только как картинку.

Статья Эрлиха Э. "Повреждения лёгких как осложнение дренажа плевральной полости" Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики 1997 Барнаул-Берлин, Выпуск 7, с. 81-85


Борода
страница 2
Статья Эрлиха Э. "Повреждения лёгких как осложнение дренажа плевральной полости" Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики 1997 Барнаул-Берлин, Выпуск 7, с. 81-85


Борода
Стр. 3
Статья Эрлиха Э. "Повреждения лёгких как осложнение дренажа плевральной полости" Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики 1997 Барнаул-Берлин, Выпуск 7, с. 81-85


Борода
Стр. 4
Статья Эрлиха Э. "Повреждения лёгких как осложнение дренажа плевральной полости" Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики 1997 Барнаул-Берлин, Выпуск 7, с. 81-85


Борода
Стр. 5
Статья Эрлиха Э. "Повреждения лёгких как осложнение дренажа плевральной полости" Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики 1997 Барнаул-Берлин, Выпуск 7, с. 81-85


Vitalykk
Борода.
Цитата
Коллеги! Пока что я ещё сопротивляюсь и не совсем уверен в том, что по пункции плевральной полости можно так легко сказать, что она была не показана.

У меня, как и у Вас пока просто сомнения, я не говору категорически, что пункция не была показана. Просто из имеющихся данных трудно вычленить, что, конкретно, подвинуло врача на пункцию. Как по мне одного факта неэффективность внешнего дыхания и наличия перелома 11-го ребра маловато для того, чтобы лезть в плевральную полость. Но, по большому счету это вопоос к реаниматологам.

Цитата
А каким способом доктора у Вас дренируют плевральную полость

Меня смутила локализация пункции. На одно межреберье выше и получится подключичка.

По поводу замечания Бороды о коллегиальности вспомнилась мне одна причча: в зале суда умудренный опытом судья ведет процесс и регулярно, слушая показания, заглядывает в ящик своего стола. После процесса к нему подходит молодой прокурор и спрашивает, что он там подсматривал, может кодекс какой? На что судья открыл свой стол и показал рулон туалетной бумаги. На недоумение молодого юриста судья ответил, что смотрит на этот рулон регулярно, дабы не забывать, что он простой человек, а не бог - вершитель судеб. Ну про бревно в оке по Библии я вспоминать не буду, а то админы за офф-топ меня...


Expert
Уважаемому Vitalykkу

По нижнему дренажу также непонятки. Доктор указывает на 8-е
межреберье, а я нахожу в 10-м... Как можно на два ребра ошибится?


Валерьич
Уважаемый Борода!

Цитата
Валерьич если Вы противоречие заметили, то прошу указать какое. Я его даже и не заметил. Простите, но не могу понять, где я опять "прокололся"


Извинте, я не правильно выразился. Я просто хотел сделать участникам обсуждения (в т.ч. и Вам) маленький комплемент. Я имел в виду: читаешь одно сообщение (например, Ваше) - все правильно, читаешь другое (другого участника) - опять все правильно, а говориться в них о противоположных вещах.

Про бессознательное состояние я как-то не подумал sad.gif
Но, опять же можно было его положить на живот, потом на спину - жидкость все равно должна смещаться.

С уважением, Валерьич.


Andrey
Уважаемые участники, часть сообщений, начиная с сообщения advokat с оценкой поста Бороды, была перенесана в отдельную тему:
http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=716
Судебная медицина > Все остальное о судебной медицине > Адвокаты vs. СМЭ, Этика взаимодействия.


DrBob
Интернет-газета Ямало-Ненецкого автономного округа "Ямал-Информ"
http://www.neelov.ru/ Имена не меняю, так как был широкий резонанс в СМИ.
Статья: Приговором суда Ямальского района Александр Бульчаевич Эренженов, врач-хирург Ярсалинской районной больницы, признан виновным в совершении преступления, вследствие не надлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
"Приговором суда Ямальского района Ямало-Ненецкого автономного округа от 12 апреля 2006 года Александр Бульчаевич Эренженов, врач-хирург Ярсалинской районной больницы, признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ - причинение смерти по неосторожности, вследствие не надлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Ему назначено наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года, условно, с испытательным сроком 1 год, без лишения права заниматься профессиональной деятельностью. Как было установлено судом, в августе 2005 года в отделение скорой помощи МУЗ Ярсалинская районная больница санитарным рейсом вертолёта, в экстренном порядке из посёлка Новый Порт Ямальского района ЯНАО была доставлена гражданка Вануйто Н.Н. с диагнозом: острый живот. Эренженов А.Б., врач-хирург Ярсалинской районной больницы, после проведения самостоятельного обследования больной, установил предоперационный диагноз (впоследствии оказавшийся ошибочным): внематочная беременность, внутреннее кровотечение, геморрагический шок 3 степени. Затем, Эренженов, проигнорировав проведение обязательных исследований, соответствующих установленному диагнозу, а также необходимость привлечения к операции специалистов в области гинекологии, взял больную на операцию, самонадеянно рассчитывая на свой явно недостаточный опыт в проведении подобного рода операций, и на её благополучный исход. Начав проведение внутрибрюшной операции с изначально неверным диагнозом, Эренженов допустил ряд организационных и тактических ошибок уже в ходе операции, ушил операционную рану, не приняв мер по установлению источника продолжавшегося массивного забрюшинного кровотечения и его устранению. В результате ненадлежащего исполнения Эренженовым своих профессиональных обязанностей хирурга, через несколько часов после окончания операции больная скончалась. По заключению судебно-медицинской экспертизы смерть потерпевшей Вануйто наступила от травматического разрыва правой почки, осложнившееся развитием массивного кровоизлияния в околопочечную и забрюшинную клетчатку с прорывом в брюшную полость, синдромом диссеменированного внутрисосудистого свёртывания, острой массивной кровопотерей. Установленный Эренженовым диагноз 'внематочная беременность' оказался неверным. Экспертизой сделан категорический вывод о том, что, что непрофессиональные действия хирурга Эренженова состоят в прямой причинной связи с наступившей смертью больной. В суде Эренженов свою вину не признал, полагая, что допустил лишь врачебную ошибку в силу самонадеянности. Государственный обвинитель, заместитель прокурора Ямальского района Попадия И.И., участвовавший в деле, не согласился с необоснованной мягкостью назначенного Эренженову наказания и обжаловал приговор в этой части в кассационном порядке в судебную коллегию по уголовным делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа, сообщает прокуратура ЯНАО."

Уважаемый Администратор, я не уверен, правильно ли выбрал тему, но хотелось бы обсудить данную статью. В частности мне не совсем понятно, в какой "прямой" связи состоит с причиной наступившей смерти непрофессиональные действия хирурга.
Да, кровотечение должно былобыть остановлено, и на мой взгляд, в данном случае речь идет о неоказании помощи в полном объеме.Хотелось бы услышать мнение коллег (я хирург и совмещаю СМЭ).


Severina
Цитата(DrBob @ 2.05.2006 - 20:03)

я хирург и совмещаю СМЭ

А можно ли хирургию совмещать со СМЭ?
А если бы на месте этого хирурга были Вы. И именно Вы зевнули бы травму. Тогда в любом случае вознкает дилема.
Вам бы пришлось, при возможности, либо утаить обнаруженный разрыв почки, либо как говориться - свидетельствовать против самого себя.


DrBob
Законодательством не запрещено. Нельзя проводить экспертизу, если лично заинтересован, т.е сам лечил, родственник, в подчинении и т.д., прокурор не против.
Ведь в случае отсутствия эксперта могут привлечь по постановлению в принципе любого врача, обладающего достаточными познаниями. А если бы был, не дай то бог я, то получил бы, возможно, столько - же. Только я представляю, сколько времени при таком диагнозе отводится на диагностику, как быстро нужно принимать решение и как трудно это в маленькой црб, где и гинеколог дежурит в лучшем случае на дому, и притащить его на консультацию не в 5 минут уложиться, и население по русски не бельмеса (про травму то похоже врач ничего не знал, иначе диагностический поиск был бы шире)
А вообще обсуждаем не это.


Чехов
Уважаемый DrBob, не берите в голову обвинения Severin-ы. Законодательством не запрещено. Сам работал три года травматологом и судмедэкспертом (тоесть наоборот). А вот ТАКИЕ экспертизы Вам наверное делать не придется. Комиссионный это хлеб.
Но вот заключение комиссии "что непрофессиональные действия хирурга Эренженова состоят в прямой причинной связи с наступившей смертью больной" rажутся мне сомнительными. Умерла то больная от тяжелой травмы, которую ей совсем не врач-хирург причинил. И его неправильное и неграмотное лечение (вот с этим согласен) разрыва почки у больной причинить не могло.
Так что мне тоже не совсем понятно, в какой "прямой" связи состоит с причиной наступившей смерти непрофессиональные действия хирурга. blink.gif


FILIN
Желательно, конечно, текст "Заключения" прочитать.
По тем данным, которые имеются - заключение Комиссии представляется сомительным.

Из всех вопросов, которые ставятся пред Комиссий в таких ситуациях основных три:
- могла ли наступить N без оказания медицинской помощи?
- могла ли она наступить при оказании своевременной и квалифицированной медицинской помщи?
- способствовали ли действия врача наступлению смерти и какие именно?
На первые два вопроса ответ стандартен "Да".

Ни один хирург никогда не заявит, что при разрыве почки, в случае оказания своевременной и квалифицированной медицинскй помощи, жизнь больного была бы спасена. Напротив, он скажет, что как показывают данные литературы и повседневной практики, такие тяжелые повреждения, как разрыв почки нередко заканчиваются смертельным исходом даже при своевременном доставлении больного в специализированный стационар и оказании ему квалифицированной медицинской помощи.

Третий вопрос сложнее: часть действия врача безусловно были показаны больному (тактика при разрыве почки и остром разрыве маточной трубы при внематочной беременности во многом совпадают) и в этой части действия врача могут быть признаны правильными; но основным методом лечения является срочная операция, которая не была проведена. Однако, это всего лишь способствовало наступлению смерти, а не вызвало наступление смертельного исхода.
Решить вопрос о том, в какой степени такие действия способствовали наступлению смерти, с учетом тяжести повреждения, не представляется возможным.


Alexandr
Операция и была проведена хирургом в срочном порядке, правда на месте он уже не разобрался, кстати тоже могут быть причины: обильное кровотечение затрудняет обнаружение источника кровотечения.


FILIN
Цитата
Операция и была проведена хирургом в срочном порядке

Нет данных - что за операция. Моожет быть нижняя лапаротомия. При ней забрюшинную при травме почки не увидишь.


Alexandr
Возможно, данных точных нет, но по крайней мере врач уже не бездействовал, а действовал вполне адекватно в сложившейся ситуации. Единственная ошибка врача, исходя из представленных данных, что он преждевременно закончил операцию, не устранив источник кровотечения.


FILIN
Цитата
а действовал вполне адекватно в сложившейся ситуации.

Старая уловка.
Традиционно это формулируется как " Действия врача соответствовали выставленному диагнозу".
Но это ересь. Следователя интересует не как надо действовать при ошибочно выставленном диагнозе, а как эти действия повлияли на течение заболевания.
В данном слчае - безусловно, ухудшили состояние больного.


Дока
Цитата(DrBob @ 2.05.2006 - 20:33)

Уважаемый Администратор, я не уверен, правильно ли выбрал тему, но хотелось бы обсудить данную статью. В частности мне не совсем понятно, в какой "прямой" связи состоит с причиной наступившей смерти непрофессиональные действия хирурга.
Да, кровотечение должно былобыть остановлено, и на мой взгляд, в данном случае речь идет о неоказании помощи в полном объеме.

Вероятно причина смерти острая кровопотеря в результате травмы почки. То что первоначальный диагноз неправильный помоему не такая страшная беда. Действия хирурга предпринять срочную операцию абсолютно правильно. Из представленой статьи не ясно почему при операции не нашел источник кровопотери и травму почки. Так что Вы правы что действия хирурга не то что причинили смерть, а оказаная мед.помощь была не в полном обеме в результате чего и хирург не смог предотвратить смерть которая наступила в результате травмы.


myt
Цитата
Экспертизой сделан категорический вывод о том, что, что непрофессиональные действия хирурга Эренженова состоят в прямой причинной связи с наступившей смертью больной.
Это вот то самое, до чего доводят игры с ПСС (псевдо-ПСС).
Как красиво:
Цитата
непрофессиональные действия хирурга ... состоят в прямой причинной связи с наступившей смертью...
Т.е., если без фени, то "врач причинил смерть больной". Это и легло в основу приговора по статье УК "причинение смерти по неосторожности".

Если проводившие экспертизу обладают глубокими познаниями в т.н. теории ПСС, то уж про различие понятий "условия" и "причины" они должны были слышать? Ну хоть краем уха? А если не обладают, то зачем красивые,но не понятные для пишущего (как это выясняется) формулировки в заключение вставлять? Чего бы понятным язаком не изъясняться?

Бред, в обчем - кто-то покрасовался, кто-то срок схлопотал.

ЗЫ mad.gif Никто не подскажет -что такое "прямая" ПСС?


FILIN
Знаток Фрума.
Это же все из статьи, а не из "Заключения", так что текстуальный разбор просто не уместен ( даже если предположить, что это прямые цитаты).
О ПСС - да посмотрите любой справочник по философии.
Цитата
Так чтоВы правы что действия хирурга не то что причинили смерть, а оказаная мед.помощь была не в полном обеме в результате чего и хирург не смог предотвратить смерть

Если бы все так просто.


myt
Цитата
О ПСС - да посмотрите любой справочник по философии.
Наш? Или не наш? У нас на территории страны только одна из философских концепций принята? Какая? Уж не диамат ли?

Сами же пишите, что не все так просто.

ЗЫ
Цитата
Знаток Фрума.
Сарказм оценил, да только звания не я вводил.


FILIN
Ну вот, уже и в этой теме флуд пошел.


myt
Что-ж, в теме с названием ПСС будем флудить... про ПСС.

На самом деле в некоторых справочниках по философии "прямая" ПСС вообще не упоминается, в некоторых упоминается, да только определения разняться, от автора к автору. А еще есть учебники, лекции, энциклопедии... А еще есть философия непостсоветского пространства...

Только в судебной экспертизе на постсоветском пространстве некоторые эксперты в этом сильно хорошо разбираются. Кого не спросишь: "Научите, так же хочу, слету все понимать." - Руками разводят, да у виска пальцем крутят: "Дурак мол, элиментарного не понимает... Это ж все просто - тут вот прямая, а тут - непрямая..."


йцук
Вот еще одна иллюстрация к тому, что по ПСС в СМЭ полная сумятица.

Судя по выложенному сообщению, имела место диагностическая ошибка врача, обусловившая ошибку в оказании помощи. Что обусловило эти ошибки по приведенным данным судить не возможно.

ИМХО. Однозначно, если верить публикации,можно говорить о том, что заключение комиссии -полный бред, положенный затем в основу ошибочной правовой квалификации действий врача (причинение смерти по неосторожностиsad.gif .Целая серия одинаковых ошибок (включая экспертную и судебную)!

Причина смерти больной: Травма с разрывом правой почки, кровопотеря.Это и есть полная этиопатогенетическая цепочка ПСС между травмой и смертью.

Правильно оказанная медпомощь (социальный фактор) могла (а может в силу ряда обстоятельств уже и не могла) прервать эту цепочку ПСС и предотвратить смерть.
Социальный фактор (медпомощь) не является звеном в данной этиопатогенетической цепочке ПСС (травма-смерть). Этот фактор вообще из другой системы "координат" - медико-правовой. И правовая квалификация и ответственность здесь должны быть другими ( во всяком случае не за причинение смерти по неосторожности). Этот аспект ПСС профессионально и активно обсуждается сейчас в ветке "Адвокаты vs. СМЭ". Но пока алгоритма исследования этого аспекта связей не видно.

Таким образом, врачебные ошибки в диагностике и лечении больной не находятся в причинной связи сосмертью. Такое решение является обоснованным во всех случаях оказания (правилього или неправильного) медицинской помощи, которая этиопатогенетически не может быть причиной смерти. Исключения составляют только случаи грубых "технических" ошибок, когда медработник, оказывая медпомощь, "зарезал",отравил или свернул шею больному. Т.е."встроился" в этиопатогенетическую цепочку ПСС.


Severina
Глубокоуважаемый йцук.
Ну почему же так категорично. Не всё так однозначно и совсем не нужно быть в невменяемом состоянии или иметь злой умысел, чтобы отправить пациента на тот свет.
Не всегда та схема которую Вы и отобразили "травма - смерть", столь однозначна, если веё течение вмешиваются медики со своей ятрогенией.
Вот какая у меня была ситуация. Врач, проверив по правилам группу крови, в итоге не четко её отметил в истории болезни. До пересмены медсестёр, предыдущая сестра, чисто автоматически уточнила у него, какая группа и кровь переливали правильно.
Все успокоились так как реакций не было. После пересмены, другая сестра, соответственно посмотрев в карту, взяла не тот флакон с кровью из холодильника. Будучи глубоко уверенной, что пострадавшей уже перелили массу этой крови, спокойно (естественно нарушив инструкцию) сразу струйно стала переливать кровь из флакона.
Всё. На вскрытии полный гемолиз крови.
Вот вроде бы и фактор вообще из другой системы "координат".
А не вмешайся этот фактор, возможно была бы у молодой девушки и свадьба и дети, не смотря на травму с кровопотерей.


FILIN
Уважаемая Severina.
Приведенный Вами случай - действительно из другой системы координат и вряд ли его целесообразно анализировать, равно как и ссылаться на него.

Нам предлоджили интересный случай для анализа.
К теме ПСС он отношения, вообщем-то, не имеет. Гипнотизировать себя фразой из статьи "Врач установил прямую причинную связь..." не солидно. Это все же статья.

Я уже высказался по оценке мнения Комссии ( Кстати, в статье говорится всего лишь о "эксперте", а не о комиссии экспертов).
Но вот что меня несколько смущает.

Врач видит кровотечение в брюшную полость. В силу малой компетенции не может установить источник и спокойно операционную рану зашивает, хотя кровотечение, видимо продолжается.

Т.е. смертельный исход практически гарантирован. ПРичем, гарантирован, не столько тяжестью самого повреждения ( с ним больная все же несколько часов жила), не отсутствием возможности оказать квалифицированную помощь ( в статье все же упоминается, что можно было вызвать для консультации других врачей) а именно самоуверенностью врача.

Как Вы это расцениваете?


myt
Цитата
Врач видит кровотечение в брюшную полость. В силу малой компетенции не может установить источник и спокойно операционную рану зашивает, хотя кровотечение, видимо продолжается.
Это, несомненно, неправильно... Но все-таки эти действия никакого отношения к причине смерти не имеют.

Цитата(DrBob @ 2.05.2006 - 20:03)

... В частности мне не совсем понятно, в какой "прямой" связи состоит с причиной наступившей смерти непрофессиональные действия хирурга....
А мне совсем не понятно.


Severina
Цитата(FILIN @ 3.05.2006 - 18:19)



Врач видит кровотечение в брюшную полость. В силу малой компетенции не может установить источник и спокойно операционную рану зашивает, хотя кровотечение, видимо продолжается...
Т.е. смертельный исход практически гарантирован...
Как Вы это расцениваете?


Да преступление это конечно.
Не можешь сам разобраться, не компетентен, плохо стало, живот заболел, руки затряслись, да мало ли проблем может случиться у хирурга вовремя операции, вплоть до истерики (у нас в районе был случай с оперирующим гинекологом, когда во время отпуска другого гинеколога она осталась одна и оперировала тяжелую внематочную беременность с большими оперативными трудностями, через два часа операции она, раскидав инструменты, забилась в операционной в истерике и ушла в прострацию; заканчивали операцию гинекологи санавиации ), так вот - позови коллег, вызови санавиацию, проконсультируйся по телефону, НО делай хотя бы что-нибудь а не зашивай обрекая человека на смерть ...
А так это ещё и оставление человека в опасности.


myt
Цитата
А так это ещё и оставление человека в опасности.
Халатность, добросовестное заблуждение, оставление в опасности, наличие/отсутствие умысла... Мы о чем? Мы же не обвинительные заключения составляем, экспертизы только делаем.

Давайте разберемся, что в данном случае в нашей компетенции:
- причина смерти - ОПС - травма почки, НПС - кровотечение, шок, ДВС (уточнять надо);
- правильно ли врачем установлен диагноз - нет;
- правильны ли действия врача с профессиональной точки зрения - нет (это очевидно - зашивание живота при неустанорвленном источнике кровотечения, неприглашение специалистов...);
- почему действия врача были неправильными (мотивы, возможности, квалификация, психологическое состояние и т.п.) - не наше дело, пусть следствие и суд разбираются.


FILIN
ТО усложняете, то упрощаете.
А вопрос - ( если признаете действия врача не правильными) - какие последствия ( для больного ) посллекли эти не правильные действия?
Вопрос в нашей компетенции.


myt
Уважаемый FILIN!
Цитата
А вопрос - ( если признаете действия врача не правильными) - какие последствия ( для больного ) повлекли эти не правильные действия?
Вот если бы на этот вопрос и ему подобные был простой и очевидный для всех нас ответ, то, думается, мы бы здесь не ругались, да и подфорума ПСС бы не возникло. Т.е. - я не знаю.

Есть только некоторые рассуждения на эту тему (сугубо ИМХО).
Варианты развития событий в обсуждаемом случае:

травма почки - отсутствие мед.помощи - смерть;
травма почки - отсутствие мед.помощи - выздоровление;
травма почки - неквалифицированная мед.помощь - смерть;
травма почки - неквалифицированная мед.помощь - выздоровление;
травма почки - квалифицированная мед.помощь - смерть;
травма почки - квалифицированная мед.помощь - выздоровление.

Выделенное обсуждать не стоит за очевидной маловероятностью (для пущей важности при допросе в суде можно с умным видом упомянуть про принцип Оккама). Остается:

травма почки - отсутствие мед.помощи - смерть;
травма почки - неквалифицированная мед.помощь - смерть;
травма почки - квалифицированная мед.помощь - смерть;
травма почки - квалифицированная мед.помощь - выздоровление.

Три варианта против одного, что смерть все-таки наступит. Т.е. вывод (напоминаю, сугубо ИМХО). Действия врача в данном случае - дефект. Дефект помощи не оказал существенного влияния на исход травмы, так как даже при оказании квалифицированной адекватной помощи наступление смерти исключить нельзя. Неправильные действия врача не изменили патогенетической цепочки "травма почки-кровотечение-смерть", они лишь ее не прервали. Т.е. говорить о действиях врача как причине смерти нельзя (как ОПС, так и НПС).Неплохо было бы для такой экспертизы еще найти статистику смертности при данном виде травм, включая смертность при оказании помощи (правильной и дефектной).


FILIN
Из УК РФ
" ст. 109 Причинение смерти по неосторожности.
....
2. Причинение мерти по неоторожности вледствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей...".
Напомню, есть две формы "неосторожности"
- преступная небрежность,
- преступная самонадеянность.


myt
И как это к обсуждаемому случаю относится? Причинение смерти и ее непредотвращение - вещи разные.


FILIN
Цитата
И как это к обсуждаемому случаю относится?

Просто для информации. Это новация нового УК.
Цитата
Причинение смерти и ее непредотвращение - вещи разные.

Тонкое замечание. И, главное, совсем не очевидное.


myt
Цитата
И, главное, совсем не очевидное.
Применительно к данному случаю неочевидное? Я же не общие истины изрекать пытаюсь, а конкретный случай обсуждаю. А Вы?


Alexandr
У важаемый Filin, данная ситуация не подпадает под эту статью.
Ведь врачь смерть не причининял. Вот если бы он ввел какой либо препарат, вызвавший смерть, то другое дело.


Валерьич
109 статья УПК будет "работать" только в тех случаях, когда "преступная небрежность" или "преступная самонадеянность" привели к появлению новой нозологической единицы, которая и явилась причиной смерти. Один пример привел Александр, второй - неправильная постановка подключичного катетера с последующим поздним диагносцированием, которые в итоге привели к тому, что больному влили в плевральную полость несколько литров эритроцитарной массы и кровезаменителей (НПС - острая дыхательная недостаточность).


йцук
Общие размышления на свободную тему...
Конечно же в действиях врача есть признаки преступления. Но преступления не против жизни и здоровья граждан (ст. 102 УК РФ), а должностного преступления -халатности (ст. 293 УК РФ). Тем более, что дежурный врач имеет функции должностного лица. Понятно, что нужно еще доказать, что при правильной организации и технологии оказания медпомощи, жизнь больной была бы сохранена. А это, по моему, невозможно.

Диспозиция ст.102 УК предпологает ПРИЧИНЕНИЕ СМЕРТИ. (Т.Е действия которые создали причину смерти)
Диспозиция ст.293 УК предпологает ХАЛАТНОСТЬ, ПРИВЕДШУЮ К СМЕРТИ. (Т.е. действия не предотвратившие наступление смерти от иных причин).

Есть разница?


FILIN
Цитата
У важаемый Filin, данная ситуация не подпадает под эту статью.

Раз по ней постановили обвинительный приговор, значит существуют и другие мнения.

Обсуждать газетную публикацию - дело не благодарное.
Собственно полность по конкретному случаю ни у кого и не может быть устойчивого мнения, просто в силу недостаточной информированности.
Поэтому большинство высказываний ( в том числе и мои) носят характер общих рассуждений и выражения своего представления о том, как целесообразно проводить такие экспертизы вообще.
Вдаваться в конкретику ( чем и сам не раз был грешен) - уподобляться "пикейным жилетам".

Хотел бы все же услышать мнения коллег по вопросу, который поставил в #108 ( пока что на него попытался ответить только myt).


Джек
Врач же не аборт женщине делал со смертельным осложнением,а шел на экстренную операцию для спасения жизни. А вот интересно - как была запись в истории болезни- " кровотечение не остановлено,источник не выявлен,рана ушита наглухо?"Врач же что-то думал и записал наверняка в историю- что?В зависимости от этого - и характер его действий- врачебная ошибка или преступная небрежность,какое здесь причинение смерти.
А по случаю с пневмонией- согласен ,что причина- она,а врач лечил через чур агрессивно. И что-то непонятно- ладно,провел пункцию селезенки,получил кровь, и поставил дренаж,но во 2 межреберье дренаж зачем? Так дренируют,если при пункции получен воздух,причем много- откуда он взялся при целой плевре и легком?И вверху делает разрез,а внизу - по видимому- троакаром,зачем?Если и внизу повел бы дренаж через разрез,как в общем-то,и положено,в брюшную бы не провалился.Много непонятного- мне кажется,там реаниматолога не было и все делал хирург,отсюда и ошибки.


Grishin
Цитата(Игорь0 @ 14.11.2008 - 08:09)
ВОТ! Вот в чем заковыка! Заковыка начинается еще с философии!
Уважаемые коллеги!
Мы можем долго биться над проблемой причинной связи и, не найдя ее, становиться философами. Беда в том, что состав "неосторожного" преступления, которое разбираем, заранее сконструирован порочно. И если мы будем рассматривать его, как преступление только с одной формой вины (неосторожной): из-за небрежности или из-за легкомыслия, - то решения проблемы привлечения врача к ответственности никогда не будет. Законодатели должны в конце-концов понять, что в данном составе преступления имеются две формы вины: умысел и неосторожность. Врач умышленно идет на нарушение установленных правил, отклоняется от стандартов лечения, и в тоже время, по неосторожности, совершает действия, влекущие неблагоприятные последствия. Получается, что к последствиям он относится либо безразлично, либо предполагает, что их не будет. В юриспруденции уже давно преступления с двумя формами вины квалифицируются как умышленные. Так что, без изменения законодательства, нечего копья ломать.
Успехов!


FILIN
Цитата
По словарю Ожегова:
ДЕФЕКТ, -а, м. Изъян, недостаток, недочет...
УПУЩЕНИЕ, -я, ср. Ошибка по небрежности, недосмотр. Упущения в работе. Непростительное у.

Что меня всегда раздражает - так это дилетантский педантизм.

Уважаемый Expert 126sml.
Вы большой специалист в области лингвистики?
Практического смысла в Ваших лингвистических изысканиях (основанных на цитировании словаря Ожегова) нет.
Я же отметил, что не особо важен сам термин, сколько отсутствие этого термина в уголовном праве.


Expert 126sml
Цитата(FILIN @ 14.11.2008 - 15:27)
Что меня всегда раздражает - так это дилетантский педантизм.

Уважаемый Expert 126sml.
Вы большой специалист в области лингвистики?
Практического смысла в Ваших лингвистических изысканиях (основанных на цитировании словаря Ожегова) нет.
Я же отметил, что не особо важен сам термин, сколько отсутствие этого термина в уголовном праве.

Чудесным образом испарились посты.
На вскидку: в отметили, что в уголовном праве отсутствует термин ошибка, а про эти два термина сказали, что между ними нет практической разницы.
И при чем тут лингвистические изыскания...


Alex272
Цитата(Vitalykk @ 18.03.2005 - 12:29)
Уважаемый Валерич!
Оцените ситуацию: больной нуждается в пункции подключиччной артерии, доктор по неопытности вводит катетер в плевральную полость и заливает около 800 мл.
Вторая ситуация: больная туберкулезом гортани получает орошения гортани физилогическим р-ром изониазида. Во время манипуляции резкое угудшение, синюшность, надрывный кашль. В аптеке перепутали и на бутылку с р-ром нашатыря wacko.gif приклеилли этикетку физ р-ра (полный абзац).
Как назвать наступившие последствия? Дефект оказания или ятрогения?

Не будете ли так любезны уточнить частоту встреч с путаницей лекарств, которую указали с больной туберкулезом из вашей практики?


Vitalykk
Цитата
Не будете ли так любезны уточнить частоту встреч с путаницей лекарств, которую указали с больной туберкулезом из вашей практики?
Единичный случай и очень давно.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!