Причинно-следственная связь травмы на фоне хронической патологии сердца

Ув.коллеги нужна помощь.
Вот два случая одного дела:
Дедушка 70 лет причинил бабушке 67 лет проникающее колото-резаное ранение живота с повреждением большого сальника, изатем сам себе причини проникающее колото-резаное ранение живота без повреждения внуутренних органов?доставлены оба в больницу через 30 мин без явений шока..
-У бабушки на операции обнаружено 400 мл крови в брюшной полотси:на второй день релапаротомия еще 600 мл источник кровтечения не обнаружен.. итого кровпотеря 1 литр..
У бабушки сопутсвующая патология:мелкоузловой цирроз печени?Ревматическая валвулопатия:порок митрального клапана(протезирование в 1988 г)Мерцательная аритмия постоянаая тахиформа,артериальная гипертензия 2 ст риск4,панкардит....
Умирает на 9 день..На секции в брюшной полотси спокойно...
Выпотной гидроторакс,отеки голней НК-2 Б..Анализы крвои при поступлении эр.-4,3 гемогл.-130 последующем снижение до эр-2,6 гем.-77..
Вопрос:непосредственная прчина смерти? Имеется ли причинно-следсьвенная свзязь между травмой и причиной смерти.....
--У дедушки ..в анамнезе ОНМК..ЦВБ,дисциркуляторная энцефалопатия,артериальная гипретензия...
На секции -Правосторонняя внутрибольничная бактериальная пневмония,правостороний серозно-фибринозный перикардит...В брюшной полости спокойно...
Вопрос:имеется ли причнно-следственая связь между повреждением и непосредственной причиной смерти?
Заранее благодарен...

Без изучения данных истории болезни, данных секции и патогистологии решать поставленные вопросы не могу.

Какие именно моменты Вас интерисуют по истории болезни и секции?
Гистология пока непроводилась--гистолог в отпуске..

Меня не "моменты" интересуют, а полностью история болезни ( или подробная выписка из нее) и протокол вскрытия и патогистологическое исследование.
Поскольку последнего еще нет, обсуждать случаи преждевременно.

Так не бывает - столько крови эвакуировали, две операции повели, а Вы в брюшной полости ничего не нашли, никаких-никаких изменений?
зы Впрочем, смотря что Вы вкладываете в понятие "спокойно".

спокойно т.е. нет свободной жидкости,нет явлений перитонита..повреждения ушиты,брюшная полотсь санирована,дренажи убраны,рана заживала...

а что там с мочевиной? с диурезом? почки макро?

А так же с кишечником (парез?), панкреаз (реактивный панкреатит?), сердцем (указана предшествующая патология), легочным стволом (тромбоэмболия?), легкими (послеооперационный ателектаз?) и пр.

Коллеги, давайте серьезнее.

У бабушки:мочевина на второй день 5,4 ммоль/л,креатенин 80,5;протрмбин-104 прцентов,фибриноген-2,8
на четвертый день мочевина 4,5 креат-84,5
на пятый день-протромб-90 процентов;фибриног-4.2
на шестой день мочевина -6,0 ммоль.л;протромб-100 проц,фибрин-2,8
Тромбоэмболии легочных артерий нет:почки -разм.лев-12х5,5х3,5 см:прав-12х6х3,5 см: с поверхности коричневого цвета,капсула отделяется легко,гарница коркового и мозгового выражена четко,пирамиды бледно-фиолетового цвета ,корковок вещество красно-коричневого цвета,полости лоханонок умеренно- расширены

таким образом, впечатления о почечной недостаточности, споне не клеится... похоже асцит - чисто сердечный...

Так имеется ли причнно-следственая связь в данном случае и в случае с дедушкой где причнна смерти внутрибольничная пневмония?
Заранее благодарен....


Ув.Филин...
У меня стаж конечно намного меньше Вашего,но я не первый день работаю и некаждый случай для меня непонятный,и если Вы по тем данным которые на предоставил никаких предположений не высказали,значит действительно случай некаждодневной практики и не часто встречаемый....Тем не менее спасибо за Ваши такого рода высказывания,это побудило меня еще раз пересмотреть все имеющиеся данные...К сожалению не могу предоставить всю информацию,по техническим причинам...
Мы пока работаем на старой оргтехнике .......Да спасибо всем участникам поста...
И конечно пользуясь случаем с наступающим всех Днем медработника!!!!!
Тему не закрываю...

Вам уже FILIN на этот вопрос ответил.

Вы сами же на данный вопрос и отвечаете.
Да с чего это Вы взяли,что причина смерти-именно внутрибольнинвая пневмония,и в случае с дедушкой то же?Данный диагноз-чисто клиническое понятие.Пневмония и все-а Вы уже указываете ее как первопричину.Откуда вам известно ее первоначальное происхождение (я о том,что она-внутрибольничная.Вы брали заборы воздуха,смывы со стен,чтобы достоверно утверждать об ее внутрибольничном происхождениии?).Если такого не было,то и не нужно высказываться о генезе данного осложнения,или заболевании.Результаты анализов-в порядке нормы.Ищите первопричину в другом месте.Где гемоглобин,гематокрит и т.д.?Откуда кровопотеря в порядке 1000 мл за 2 операции?

Я конечно извеняюсь,но ответа на вопрос так и не получил......Так да или нет?

Однозачного ответа нет.Вам уже об этом сказали.Вы хоть знаете,что такое "панкордит",это уже причина смерти.Выложите все данные всех мед.документов,+гистология.

Прошу прощения за невнимательность свою и ошибку панкардит -в анамнезе,а на секции осложнения его ввиде панцирного сердца и выраженного кардиосклероза......
В Ваших ответах чуствуется тон......Я не то что не хочу предоставить данные истории болезни,а как уже писал есть технические трудности,потсараюсь переформатировать техст и предоставлю...
Но,что может изменить в определении причинно-следственной связи?
если в первом случае в результате колото-резаного ранения(относясщегося к ТЯЖКОМУ вреду здоровья),поврежден большой сальник,кровотечение 1000 мл,причем в промежутке после оказания мед.помощи,шок не успел развиться,перитонит тоже в виду оказания лечения....и максимум привело к постгеморрагической анемии....
Но,имеющаяся патология ,получается на фоне данной травмы ,да еще нельзя забывать о двух ощих накрозах сыграла свою решающуюю роль....Т.е. патогенетическая цепочка разорвана в тот момент когда обратилась за мед помощью.....
И во втором случае,кровопотеря около 200 мл,мед помощь,присоединение инфекции ,пневмония,серозно-фибринозный перитонит ,ЛСН..-смерть..
Также патогнетическая цепочка разорвана....
Травмы в данном случае является условием,можно сказать причиной поступления в стационар,постельный режим,далее обострение хр.патологии,инфекция и смерть...
Ну ,а если бы не было обращения в стационар то можно утверждать ,что вобеих случаях смерть наступила либо от кровотечения,либо от перитонита...
поправьте меня если не так....

Уважаемый судмед.
Много слов, много рассуждений и почти никаких фактов.

Уважаемый судмед, если Вы хотите, чтобы на форуме поставили диагноз и причину смерти в обеих случаях, то по тем данным, как уже неоднократно было замечено, что вы выложили сделать это вряд ли кто возьметься. Соответственно и связь с ранениями определить не возможно. У Вас просто много текста и мало информации, хотя бы кратко, но по сути изложите данные истории, вскрытия и после получения - гистологии.
Ежели с причиной Вы определились, а именно: у бабушки патология сердца (то ли панкардит, то ли кардиосклероз), а у дедушки пневмония, то прямой причинной связи между смертью и ранениями нет.

хм... не думаю, что мой пост вызовет одобрение ув. Филина, но я бы по данной клинической картине оставил основным диагнозом Проникающее ранение брюшной полости. Кровопотеря (падение гемоглобина почти в 2 раза, падение систоличесого давления до 70-80 (хотя, думаю, цифры были меньше, с учетом нарушения функции почек)), геморрагический шок, смерть в фазе органных нарушений от СПОНа. Пневмонию и хроническую сердечную патологию - в сопуствующие.
Ваше мнение, уважаемые коллеги?

Оставил бы так же (данных,в принципе,за обоснование основного диагноза вполне достаточно),с указанием того,что имеющаяся сопутстувующая патология (цирроз,сердечные дела и т.д.),способствовали наступлению основной причины смерти.

Спасибо большое,по бабушке я так -же думал...сомнения пришли гда стал писать выводы...
А диагноз установил следующий:
Осн.Проникающее колото-резаное ранение живота с повреждением большого сальника.Внутрибрюшное крвотечение 1000 мл.
Осл.Постгеморрагическая анемия,НК 2 Б,отек легких,двухсторонний выпотной гидроторакс,
Соп?Цирроз печени?ревматическая валвулопатия?порок митрального клапана(протезирование 1988).Артериальная гипертензия.Мерцательная аритмия...

А вот данные по истории болезни дедушки:
ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ: Представлена медкарта стационарно-
го больного N6596 на имя Вороненко Юрия Евгеньевича,70 лет, кото-
рый 26.05.08г. в 20.50 час. поступил в 2х/о ГУ ТРКБ с д/зом "Ко-
лото-резаное ранение живота. Проникающее колото резаное ранение
живота?"
Осмотр дежурными хирургами в п/о. Доставлен бригадой СМП. Жалобы
на боли в животе в обл. ранения. Со слов больного после нанесения
ранения ножом жене, нанес ранение себе в живот. Объективно:состо-
яние больного тяжелое.В сознании, контакту доступен. В выдыхаемом
воздухе запах алкоголя. Кожные покровы бледноватые, чистые. Дыха-
ние в легких с жестким оттенком. Хрипов нет. СД ритмичная, тоны
приглушены. АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 90 уд. в мин. Живот мягкий,
не вздут, болезненный в области резаной раны. Перитонеальные
знаки сомнительны. Физотправления в норме. Местно: на передней
брюшной стенке имеется колото-резаная рана,5см. длиной, с ровными
краями, кровоточащая. Рана ниже пупка, по срединной линии на
3-4см. Левее пупка на 2см. имеется рана с ровными краями,кровото-
чащая, разм. 3-4см. Диагноз: Колото-резаное ранение брюшной клет-
ки.Проникающее?
26.05.08г,20.35час, осмотр деж.терапевтом.Д/З:ЦВБ. Дисциркулятор-
ная энцефалопатия смешанного генеза. Последствия ЛНМК (2006г).
Артериальная гипертензия 3ст,риск4.
26.05.08г,21.50. Предоперационное заключение. Жалобы на боли в
животе больше в области раны в правой подвздошной области. Объек-
тивно:общее состояние тяжелое.Вял,адинамичен. В сознании,контакту
доступен. Кожные покровы бледноватые,суховатые. В легких дыхание
жесткое,хрипов нет. АД 140/80 мм.рт.ст. Пульс 86 в мин. Живот
мягкий, болезненный на всем протяжении. боли в области резаной
раны в правой подвздошной области.Перитонеальные знаки сомнитель-
ные.Мочеиспускание свободное. Местно: В правой подвздошной облас-
ти имеется колото-резаное ранение разм. 4х3см. с ровными краями,
умеренно кровоточащая. Заключение: У больного колото-резаное ра-
нение живота,больному показано оперативное лечение.РS:Операция
задерживается в связи с занятостью операционной.
27.05.08г,00.00-01.30час. Операция:ПХО колото-резаной раны живо-
та.Срединная лапаротомия.Ревизия, дренирование брюшной полости.
После обработки рук и операционного поля... двумя окаймляющими
разрезами иссечен кожно-подкожный лоскут с раневым отверсти-
ем,отправлен на гистологию. Ревизия показала,что раневой канал
проникает в брюшную полость... последовала средне-срединная лапа-
ротомия. Ревизия показала по правому боковому каналу в малом тазу
200мл. крови со сгустками,осушен,сухо.Таким образом имеется кро-
вотечение из колото-резаной раны брюшной полости... Ранение уши-
то. Селезенка,печень,желудок,дуоденум,петля тонкого и толстого
кишечника без патологий. Брюшная полость санирована... Диагноз:
Проникающее колото-резаное ранение живота.Внутрибрюшное кровоте-
чение.
27.05.08г,10.50час,осмотр психиатра.Диагноз: Органическое пораже-
ние ЦНС (ЦВБ,церебральный атеросклероз,артериальная гипертен-
зия;последствия ОНМК-2006г);дисциркуляторная экцефалопатия сме-
шанного генеза,декомпенсация. Состояние после суицидальной попыт-
ки(самопорезы),предпринятой в состоянии алкогольного опьянения.
27.05.08г,11.00час,осмотр невропатолога.Диагноз: ЦВБ,церебральный
атеросклероз.Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного гене-
за.Последствия перенесенного ОНМК...
28.05.08г,12.00час. Совместный осмотр хирургами и реаниматолога-
ми. Состояние больного тяжелое.В сознании. Вялый,адинамичный,нес-
колько заторможенный.Тошноты,рвоты не было.Кожные покровы бледно-
ватые,язык сухой. Дыхание жесткое, в н/о ослабленное ЧДД 19 в
мин. АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, не вздут, болезненный в
п/о ране,перитонеальных с-мов нет. По дренажу из брюшной полости
скудное серозно-геморрагическое отделяемое...
29.05.08г,12.10час.Психиатр. Общее состояние больного тяжелое.
Жалоб нет. Сознание помрачено. Больной дезориентирован во времени
и окружающей обстановке,доступен малопродуктивному контакту. От-
мечается психомоторное возбуждение. Критика состояния отсутству-
ет.Зрачки правый больше левого. Д/З: Острое психомоторное расс-
тройство смешанного генеза(сосудистого,алкогольного) в послеопе-
рационном периоде, на фоне последствий ОНМК.
30.05.08г. На ренгенограмме органов грудной клетки N1892 справа в
S5,S7 определяется инфильтрация легочной ткани, в среднем легоч-
ном определяется интенсивная инфильтрация легочной ткани, ограни-
ченное снизу междолевой плеврой.Нормы расширены,б/структур-
ны.Сердце в норме,синусы свободны. Д/з: Правосторонняя ... пнев-
мония в средней доле.Сегментарная пневмония в S5,S7.
Осмотр пульмонолога и реаниматолога:Состояние тяжелое.В созна-
нии.Заторможен. Кожные покровы бледноватые. Дыхание жесткое,хрипы
сухие верхушка и преимущественно справа.ЧД 20 в мин. СД ритмич-
ная, 100 уд.вмин. АД 125/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, не вздут.Д/з:
Правосторонняя сегментарная пневмония верхней доли.
02.06.08г,08.00час. ЧД 20 в мин. Пульс 100 в мин. АД 120/70
мм.рт.ст. Состояние больного очень тяжелое. Сознание на уровне
оглушения. Пытается выполнять простые команды, вербальному кон-
такту доступен.Кожные покровы бледновато-розовые.теплые. В легких
жесткое дыхание, ослабленное в н/о с обеих сторон. Тоны сердца
ритмичные,приглушены.Живот не вздут.
02.06.08г,12.00час осмотрен пульмонологом.Д/з прежний. Лечение
продолжает.
03.06.08г.Диагностическая фибробронхоскопия.Заключение: Катараль-
ный эндобронхит.
03.06.08г.Состояние больного тяжелое. Контакту доступен, ориенти-
рован. Жалоб особых не предъявляет.Кожные покровы бледнова-
тые.Тошноты,рвоты не было. В легких дыхание жесткое, хрипов нет.
АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 86 уд. в мин. Живот мягкий не
вздут,безболезненный.Мочеиспускание по катетеру. Повязка чис-
тая,сухая. Больной переводится во 2х/о.
04.05.08г,20.00час. Переводной эпикриз. Больной Вороненко Ю.Е. 70
лет,26.05.08г оперирован по поводу проникающего колото-резаного
ранения брюшной полости, без повреждения внутренних органов. Се-
годня 9-е сутки после операции. Рана зажила первичным натяжени-
ем,сегодня сняты все швы. У больного имеется органическое пораже-
ние ЦНС смешанного генеза,дисциркуляторная энцефалопатия,деком-
пенсация с психотическими эпизодами.Для дальнейшего лечения пере-
водится в отделение психиатрии.
05.06.08г,07.00 час. Деж.психиатр. Общее состояние тяжелое. Ночью
спал с пробуждениями (мешали соседи по палате).В сознании.Грубо
ориентирован во времени,достаточно в окружающей обстановке,собс-
твен.личности. Жалобы на слабость,кашель. Продуктивной психоти-
ческой симптоматики не обнаруживает.Критика снижена. Кожные пок-
ровы бледные,отеков нет. В легких жесткое дыхание,ослабленное в
н/о,сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. СД ритмичная.Тоны
звучные. АД 170/100 мм.рт.ст. Пульс 92 уд. в мин. Живот не напря-
жен. Физотправлен. не контролирует. Зрачки равные. Тонус мышц
равный. Ригидности мышц затылка нет.
05.06.08г, 09.35-09.55час. Общее состояние больного тяжелое,с
резким ухудшением.Наступила остановка сердечной деятельности, ос-
тановка деятельности дыхательной системы. Кожный покров бледный.
Пульс на периферических артериях не выслушивается, над сонными
артериями- единичные удары. АД 0/0 мм.рт.ст. Зрачки равные,мидри-
аз, реакия зрачков на свет отсутствует. Реакция на болевые разд-
ражители отсутствует. Начаты реанимационные мероприятия...Прово-
димые реанимационные мероприятия оказались неэфективными, в 09.55
час. констатирована смерть больного.
Данные анализов мочи:
27.05.08г:желт;проз;кисл;б-отр;эп-1-2 в п/з;л-2-3 вп/з;эр-1-2.
02.06.08г:желт;мутн;кисл;б-0,033;эп-4-5;л-10-12;эр-4-5.
Данные анализов крови:
27.05.08г:Нв-120;эр-3,9;цп-0,92;н-3,45;к-4,00.
30.05.08г:Нв-108;эр-3,6;цп-0,90;Нt-0,37;н-4,35;к-4,50;
26.05.08г,МРС-отр.
Проведено 9 койко-дней в 2 хир/отд.
Проведено 1 койко-день в псих.отд.
Посмертный диагноз:ОСН- Двухсторонняя пневмония. Правосторонняя
инфазная-пневмония в средней доле тяжелой степени, сегментарная
пневмония в S5-S7.
ОСЛ- Острая дыхательная недостаточность. Острая сердечная недос-
таточность.Отек головного мозга.
СОП-Проникающее колото-резаное ранение брюшной полости,без пов-
реждения внутренних органов. Органическое поражение ЦНС (последс-
твия ОНМК;ЦВБ, церебральный атеросклероз, артериальная гипертен-
зия) с психотическими эпизодами смешанного генеза (соматическо-
го,сосудистого).

с дедушкой я бы на первый план выдвинул тяжелую смешанную энцефалопатию... от нее и помер... пневмонию и ранение - в сопутствующие
ЭТО ПО КЛИНИЧЕСКИМ ДАННЫМ! не знаю же, что там макро и гистологически

Если в случае с бабушкой что-то еще и можно предположить,то в случае с дедушкой-протокол исследования трупа (как минимум) и гистология.А отговорки насчет отпуска и увольнения гистолога это бред.Все больничные трупы подлежат 100% исследованию на гистологию,а как и каким образом это будет произведено-Ваши проблемы.Да хоть в соседнюю область везите.Неужели ушедший (или уволившийся) гистолог-единственный и неповторимый?В обл. бюро вообще,что-ли нет гистологов?

Уважаемый судмед.
Выложите протоколы вскрытия ( лучше как архивированный прикрепленный файл).
И не торопитесь пока с диагнозами.

Рана у бабушки конечно посерьезней, но вроде при просмотре данных из истории, после операции все должно было быть нормально, такой уж и причины для смерти нет...Повторю уже высказанное, но без результатов вскрытия делать выводы о причине наверное не стоит.