Цереброваскулярная болезнь

Уважаемые коллеги. Диагноз "Цереброваскулярная болезнь. Инфаркт г/м" и "ОНМК по ишемическому типу" это по сути одно и тоже, но...не может быть диагнозов синонимов. Я ставлю в причину смерти первый вариант, он же пишется и кодируется в МКБ. Как формируете диагноз при инсульте Вы?

Пишу в диагнозе "Ишемический инфаркт ... доли головного мозга, атеросклероз артерий основания головного мозга", в справке 1б) "Ишемический инфаркт головного мозга".
ОНМК, по-моему, вообще не патологоанатомическое понятие, оно имеет морфологический субстрат - инфаркт.
По последним рекомендациям, ЦВБ относится к групповым понятиям и не должна фигурировать в диагнозе. То же касается, впрочем, и ИБС.
Модераторам: может быть, перенесете в "Обсуждение"?

Согласен с уважаемым DEM.
"Цереброваскулярная болезнь" - это не одно заболевание, а группа болезней. Они характеризуются острой или хронической недостаточностью мозгового кровообращения и возникают вследствие атеросклероза церебральных и/или прецеребральных артерий, артериальной гипертензии, разрывов аневризм или мальформаций сосудов мозга. Правильно говорить и писать цереброваскулярные заболевания.
ОНМК - это также общий, групповой термин, а не конкретная болезнь.
В диагнозе не может фигурировать "ЦВБ", "инсульт", нужно всегда четко указывать конкретную болезнь - нозологическую единицу: ишемический инфаркт, кровоизлияние в ткань, оболочки мозга. Эту конкретную болезнь нужно ставить как причину смерти и кодировать за МКБ.

Также общий, но можно ли его расценивать как синоним ЦВБ? Или ОНМК входит в понятие ЦВБ?

Тогда по аналогии в диагнозе не должно фигурировать и ИБС и получится диагноз типа острая сердечная недостаточность . Думаю что все же правильно сначала указывать групповое название. Обратите внимание, даже в МКБ сначала идет цифра, которая общая для ЦВБ, а затем цифра от ее конкретного вида. Как думают остальные форумчане?

Давайте это пообсуждаем, хоть и несколько выходим за рамки топа. Все эксперты в диагноз выносят такое групповое понятие как "Механическая асфиксия от...", однако групповые понятия как "ЦВБ в виде..." или "ИБС в виде ..." почему-то выносить нельзя.

Что тут обсуждать- зачем что-то придумывать- есть в МКБ формулировки- их мы и должны в свидетельство о смерти писать.
Групповые понятия, думаю, выносить можно, если кому-то нравится лишняя писанина - почему нет, суть от этого не меняется

Согласен с уважаемым Джек"ом.
Не надо создавать схоластических дискуссий на пустом песте.

Особо ув. боцману: Заключение эксперта строится по одним принципам, медицинский диагноз - по совершенно другим.
Смешивать это не безопасно.

Осн.: Инфаркт головного мозга в правой гемисфере.
Фон.: Стенозирующий атеросклероз церебральных артерий.
Осл.: Отек головного мозга.

Никаких ОНМК в МКБ нет - это выдумка клиницистов.

С уважением.

Cогласен.

"ИБС" - это также группа болезней. Острая сердечная недостаточность - не нозологическая единица, а клинический синдром и в клиническом диагнозе - всегда осложнение основного заболевания.
Мы не можем видеть на аутопсии недостаточность сердца. Мы видим морфологические субстраты клинических синдромов острой или хронической сердечной недостаточности - острое или хроническое общее венозное полнокровие внутренних органов.

Уважаемые коллеги.
Мы ведь не пишем в диагнозе: Болезнь печени: хронический гепатит, Болезнь почек: острый гломерулонефрит, Болезнь матки: острый гнойный эндометрит, Болезнь червеобразного отростка: острый гангренозный апендицит и так далее. Почему мы должны писать: ИБС: острый инфаркт миокарда, ЦВБ: ишемический инфаркт головного мозга. Я не знаю для кого рекомендуют так формулировать диагнозы при инфаркте миокарда и мозга. У нас все медики знают, что инфаркт развивается вследствии ишемии, а не воспаления, полнокровия, отека или другого патологического процесса. Эксперты ВОЗ ввели термины ИБС и ЦВБ не для написания диагнозов, а для усовершенствования классификации болезней.

Насколько я припоминаю, объяснялось, что выделяли ИБС и ЦВБ скорее для целей статистики, поскольку шифровались и соответственно подсчитывались атеросклероз коронарных или мозговых артерий и ГБ, а инфаркты миокарда, мозга и кровоизлияния в мозг для статистики "терялись".


Этот взгляд на диагноз безусловно интересен. Я, например, никогда не пишу "МЕХАНИЧЕСКАЯ асфиксия от сдавления шеи петлей", групповой термин в диагноз не включаю. Но, во-первых, нас научили писать ОИБС, ХИБС (примеры диагнозов печатались в "Архиве патологии"). Во-вторых, ЦВБ (как и ИБС) выделена в нозологическую единицу искусственно, вопреки патогенезу, именно из-за "потери" инфарктов и инсультов, если ЦВБ не писать в диагноз, далее раскрывая в нем суть процесса (инфаркт, кровоизлияние в мозг), то получится перевернутый диагноз: вначале осложнение, а потом основное заболевание (атерсклероз или ГБ). То, что ГБ сейчас относят к фоновым, сути дела (патогенеза) не меняет. Поэтому, на мой взгляд, в диагнозе и нужна ЦВБ, покольку она как бы переводит осложнение в основное заболевание. Аневризма - самостоятельная нозологическая единица, и к ней в диагнозе ЦВБ не приставляют.

Вы совершенно правильно заметили, что термины ИБС и ЦВБ были выделены в связи с возросшей медико-социальной значимостью этих групп болезней в послевоенный период. Как известно, у нас сложился этиопатогенетический принцип формулировки диагноза на основе работ А.И. Абрикосова, Н.Н. Аничкова, И. В. Давыдовского, С.С. Вайля, Г.В.Шора и многих других выдающихся отечественных ученых, которыми гордится наша медицина. Согласно этому принципу диагноз нужно представлять в виде патогенетической цепочки - от причины к следствию. Однако этиопатогенетический принцип не противоречит утверждению, принятому в мировой медицине, о том, что в диагнозе нозологическая единица может не совпадать с начальным звеном патогенетической цепи (например, нозологическая единица - инфаркт миокарда, а начальное звено - атеросклероз). В этих случаях ведущее значение приобретает более поздний патологический процесс (например, инфаркт миокарда), который был причиной обращения больного за медицинской помощью или причиной смерти. Поэтому, согласно требованиям МКБ инфаркт миокарда и головного мозга были выведены из числа осложнений основного заболевания и считаются основными заболеваниями.

В "Архиве патологии" в 1990-1992 году была проведена большая дискуссия по затронутым выше вопросам формулировки диагнозов, в которой я принимал участие. Большинство ведущих патологов страны высказались против формулировки в диагнозе ИБС и ЦВБ.

Эксперты ВОЗ никогда не выделяли ЦВБ и ИБС как нозологические единицы. Это род, группа болезней, а не отдельная единица. Нозологическими единицами есть болезни из группы ИБС - инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть, постинфарткний кардиосклероз или из группы ЦВБ - ишемический инфаркт головного мозга, кровоизлияние в головной мозг.
В МКХ-10, группа ИБС имеет блок кодов I20-I25, ЦВБ - блок I60-I69, а не один какой-то код.
Мы кодируем конкретные нозологические единицы, с которых всегда нужно начинать диагнозы.

Не согласен, это противоречит сущности МКБ-10, которая построена на иерархическом принципе: класс - род - вид болезней. Исходя из требований МКБ-10, в диагнозе нужно указывать только нозологическую единицу (или единицы в комбинированном диагнозе), а не класс или род (группу) болезней. Согласно решению ВОЗ, инфаркт миокарда и мозга, кровоизлияние в головной мозг, гангрена кишки, конечности, уже давно выведены из числа осложнений и есть самостоятельными нозологическими единицами. Не нужно никаких терминов в диагнозе, чтобы их переводить в основное заболевание.

Вы по существу правы. В той давней истории с диагнозами патологоанатомы нашего города долго занимали позицию формулирования диагноза по патогенетическому принципу. Нам было проще перестроиться с ИБС в силу специфики нашей работы: отсутствия анамнеза и клиники, частоты "невнятной" морфологии при ОКН (ОМН), иногда (часто у старых женщин) минимальной выраженности атеросклероза при развитии ОКН. Мы сейчас поневоле отклоняемся от заданной темы, но хочу ее расширить все-таки, проводя параллели. При ЦВБ легко отказаться от этого "заголовка" диагноза. Поскольку практически всегда есть четкая морфология причины смерти, которую несложно определить диагнозом. Кроме случаев обширных постгеморрагических рубцов с кистами, при которых также, как при постинфарктном кардиосклерозе, можно сильно задумываться - привели ли рубцы к смерти через отек ли мозга (ничем особо не выдающийся морфологически) или через очередной возникший приступ ОКН (морфология которого тоже часто особой специфики не имеет). Поэтому с такими формами ИБС как ОКН (еще и ОМН) или постинфарктный кардиосклероз, а того хуже мелкоочаговый кардиосклероз мне как судебному медику, в общем-то, хорошо знакомому со всеми этими вариантами, сложнее. Мне понятно, как формулировать ИБС, ставя "групповой заголовок" и разворачивая в нем острые и хронические проявления. Тем более, что именно таким вариантам и учили, в том числе в МАПО. И не очень нравится формулировать диагноз фрагментами (получается так), например, у весьма пожилых людей при слабо выраженном атеросклерозе, почти не видимом макро кардиосклерозе, дистрофичном миокарде и более или менее выраженных признаках быстрого темпа смерти либо наоборот не очень быстрого, со свертками, без выраженных признаков хронической СН. Сколько бывает: у человека кардиостимулятор стоит, а в сердце - ничего особенного. Может быть и правильно, что они у нас в судебной медицине останутся фактически без диагноза, и всем повально надо будет проводить общие химические исследования, и в итоге писать причина смерти не установлена (возвращаемся к тому что лет 25-30 назад и еще не раз позднее обсуждали в своем Бюро), создавая головную боль статистике, химикам и родственникам, заодно и начальнику БСМЭ. Я бы с удовольствием послушала мнение грамотного патологоанатома по вариантам ИБС (возможно в отдельно выделенной теме).

В ожидании грамотного патологоанатома на форуме предложу формулировку, используемую в примерном соответствии с рекомендациями Зайратьянца О.М.
1. Атеросклеротическая болезнь сердца: диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, умеренно стенозирующий атеросклероз венечных артерий (стадия ..., сужение просвета ... артерии на...).
2. Постинфарктный кардиосклероз ... стенки левого желудочка, умеренно стенозирующий атеросклероз венечных артерий (стадия ..., сужение просвета ... артерии на...).
3. Острая коронарная смерть: кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку ... артерии, умеренно стенозирующий атеросклероз венечных артерий (стадия ..., сужение просвета ... артерии на...); распространенные очаги повреждения и фрагментация кардиомиоцитов, нарушение микроциркуляторного кровообращения в миокарде с его венозным полнокровием, ... (добавить по вкусу ).

Уважаемый DEM! Формулировки эти ничего хорошего собой не представляют. В первой констатируется наличие атеросклероза и мелкоочагового кардиосклероза. Но из этого не следует, что эта патология есть причина смерти, жил больной с ними и вполне возможно был весьма компенсирован. Во второй формулировке - то же самое. В третьей формулировке посередине острых изменений, характеризующих ОКН, затесался стенозирующий атеросклероз, не являющийся признаком ОКН.
Писать постинф. к/скл, а потом как осложнение ОКН - не годится, т.к. ОКН не осложнение, а проявление ИБС. Меня до сих пор устраивало писать так, как я пишу (и как учили), пока по ходу обсуждения не возник вопрос, что ИБС - это группа, а надо писать непосредственно нозологию. Однако как правило формы ибс сочетаются в одном и том же случае (есть и рубцы, и острые изменения), посему неясно, какую нозологию следует писать. В общем, пока не услышала более приемлемых предложений формулирования диагноза, предпочитаю вариант использующийся большинством наших экспертов.

Все бы хорошо. Однако ОКН - это не успевший развиться инфаркт миокарда. Конечно, ее можно ставить основным заболеванием (и ставим в форме ОИБС). Но я плохо себе представляю диагноз просто ОКН при наличии постинфарктного или атеросклеротического к/скл и атеросклероза. В итоге мне кажется, что вариант с групповым заголовком - лучший. Стандартный пример. ХИБС: ОКН - очаговая ишемия миокарда... (и др. морф признаки гистологические - при желании), ПИКС, гипертрофия миокарда, стен. атеросклероз коронарных артерий. В осложнение опускаем кардиогенный отек легких. Ну и др. варианты.

В случаях смерти после сердечного приступа использую следующие формулировки диагноза (при обязательном исключении других причин смерти):
1. Внезапная коронарная смерть (или ОКН) ставлю основным заболеванием при внезапной смерти в пределах нескольких часов (чаще до 6 часов) после сердечного приступа у больного с наличием стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, но при отсутствии морфологически (гистохимически, иммуногистохимически, и поляризационно-микроскопически) выявленных признаков ишемии и некроза миокарда.
2. При морфологически положительных пробах на ишемию или результатах других исследований при отсутствии признаков некроза миокарда - ишемическую стадию инфаркта миокарда. Термин "острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда" отсутствует в МКБ-10.
Рубцы в миокарде. Если они в задне-перегородочной области, то есть в зоне локализации проводящих путей сердца, и при гистологии миокарда видно диссоциацию кардиомиоцитов (критерий фибрилляции желудочков) - то все понятно. Когда видим признаки хронического венозного полнокровия внутренних органов, отеки нижних конечностей, гидроторакс, асцит, значит постинфарктный или очаговый кардиосклероз осложнились развитием хронической сердечной недостаточности, тогда смерть наступит от декомпенсации сердечной деятельности, а это не внезапная коронарная смерть (или ОКН).
Нужно тщательно рассматривать каждый случай, а не извините помещать все выявленные на аутопсии изменения в один большой котел - ИБС.

Все бы замечательно, уважаемый коллега, но Вам, как Pathomorpholog-у, известна клиника последних часов жизни пациента, а нам, как правило - нет. Отсюда и проблемы с клинико-анатомическим подходом к ОКН.

Уважаемая Наталья! Ваша же МАПО учила меня, что любой склеротический процесс в миокарде, даже самый малый, является очагом электрической нестабильности, и в любой момент жизни пациента может привести к фибрилляции, поэтому - стоит ли сожалеть об отсутствии декомпенсации?

Нозология I 60 выглядит как "Субарахноидальное кровоизлияние" При этом в диагнозе явно не достаёт этиологического фактора, а именно травматического или нетравматического генеза. Так не проще ли в Судебно-медицинском диагнозе написать "ЦВБ в виде спонтанного субарахноидального кровоизлияния" ?

Хорошая тема.
На следующие года 2-3 точно хватит.

Это точно. Причем каждый в итоге останется при своем - как любители ЦВБ с ИБС , так и противники. У нас в рамках отделения эта тема то затухает, то обостряется уже года полтора, с момента начала общения с правильными патологоанатомами, которые книжки и методички свои хорошо читают, а некоторые - еще и пишут, причем утвержденные приказом ДЗ .
Могу еще такую тему подкинуть - как формулировать диагноз при кардиомиопатии, с указанием "Хроническая алкогольная интоксикация" или без такового? молчу... затопчут щаз...

Нозологическая единица I 60 "Субарахноидальное кровоизлияние" - заболевание из группы ЦВБ.
Церебоваскулярные болезни - это группа заболеваний нетравматического генеза.
Субарахноидальное кровоизлияние травматического генеза имеет отдельный код:
S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние.

Как я понял, речь всё-таки идет не о справке о смерти, а о построении судебно-медицинского диагноза. И в диагнозе крайне важна этиология патологического процесса.

Согласно требованиям МКБ любой диагноз всегда должен начинаться с ключевого слова - названия нозологический единицы (или травмы, синдрома, патологического состояния).
При спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии нужно писать:
1. Субарахноидальное кровоизлияние (локализация)
Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь (или вторичная артериальная гипертензия).
или
1. Субарахноидальное кровоизлияние (локализация)
Аневризма передней мозговой артерии с разрывом. Атеросклероз артерий головного мозга (3; ІІ; стеноз до 30%).
При травматическом субарахноидальном кровоизлиянии диагноз нужно начинать с травмы.

А исключаете как, если не секрет? Полное химическое исследование проводите? А если отравление тем, что в обязательный перечень хим. иссл не входит и морфологически никак не проявляется?


А кто его использует? Мы просто разворачиваем в д-зе морфологию окн - ишемия и дистрофия.



Критерий хороший. Только у повешенных тоже очень даже часто бывает. То есть при любом виде смерти, когда возникает фибрилляция.



Да я о ней не сожалею. Просто аритмию (пароксизм, который реально приведет к смерти, мы морфологически доказать не можем. Я же говорила - кардиостимулятор стоит, а в сердце - ну ничего такого. Ну, фрагментация, ну, была фибрилляция. Кто сказал, что в результате заболевания сердца? Я, к сожалению, о том, что ИБС (ОКН) без инфаркта или кровоизлияния в бляшку все равно диагноз исключения. Но ставим и продолжим ставить, потому что условия нашей жизни таковы. Я все поняла. На мой взгляд, дискуссию можно не продолжать. Все остались при своем.

Следуем общепринятым рекомендациям и правилам.

Согласен. Нужно соблюдать требования МКБ-10, которая была принята 43-ей Ассамблеей ВОЗ в 1989 г. и введена в действие на территории РФ с 01.01.1998 г. приказом МЗ РФ от 27.05.97 г. № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10».

То есть общее химическое исследование на разные яды проводите?

При подозрении на отравление химическими веществами, при отравлении ядовитыми растениями, грибами, пищевых отравлениях.

У нас анамнеза не бывает. Есть группа (большая) отравлений без морфологических проявлений, что может иметь место у больных ИБС. Не раз бывало, ставят ИБС (ХИБС), потом выясняется, что доктор бабушек лекарствами травил и грабил (серия) - статьи были о докторе "смерть. Если диагноз ставится по принципу исключения, то мы должны исключать все (а не только травму). О чем и говорю, сожалея о скудной морфологии внезапной сердечной смерти (в том числе и при постинфарктном кардиосклерозе с выраженной гипертрофией миокарда, не говоря о более слабых вариантах - сплошь у древних бабушек).



Угу. А через полгода поймают преступника и придут к вам с вопросами (это реально).


Браво, боцман