Патологическая ломкость костей.

Ув. коллеги - помогите разобраться.
Ребенку 13 лет. В анаммнезе несовершенный остеогенез, патологическая ломкость костей. Инвалидность с рождения. За все время - 39 переломов.
Обстоятельства дела: соседка ударила костылем в лопаточную область. Диагноз - закрытый перелом тела правой лопатки.
Вопрос: Как оценить вред здоровью?

Я бы не стал оценивать перелом лопатки вообще.

В данном случае причина перелома - заболевание "патологическая ломкость костей" (специально упрощаю).

Удар в лопаточную область всего лишь вызвал проявление этого заболевания, но не само заболевание.

Выскажу противоположную точку зрения, квалифицировал бы по длительности, но указал бы наличие патологии

Моё мнение:
"...что у гражданина ... имело место повреждение - закрытый перелом тела правой лопатки.
Указанное повреждение образовалось от воздействия тупым твердым предметом и влечёт вред здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья.
Считаю необходимым отметить, что гр... страдает заболеванием костной ткани - (указать каким - условно: "повышенная ломкость костей"). На фоне указанного заболевания перелом лопатки мог возникнуть в результате незначительного по силе травматического воздействия - такого, которое не вызвало бы перелом здоровой кости".
ps Перелом я считаю не проявлением заболевания, а ТРАВМОЙ, возникшей в результате удара костылём. А патологию костной ткани - как способствующий появлению перелома фактор, благоприятный фон, так сказать...
pps а то по противоположному мнению как-то не по-человечески получается - больных детей костылями бить можно и за это злодею ничего не будет - ибо дети БОЛЬНЫЕ.

Мое мнение, что Гуру несколько прямолинейно подходит к данному вопросу с точки зрения приказа 1208. Ведь получится что реально можно бить больных. Это сколько копий было сломано прирешении задачи связи травмы и смерти от кровопотери больного гемофилией. Тут тот же случай. Я бы дал средний, указал, бы дав ссылку на литературу про незначительное травматическое воздействие, которое может вызвать данный перелом (следователю на пальцах в беседе объяснил, что не будь заболевания могло и синяка даже не быть). Попытки адвакатов перевести тяжесть травмы как следствие заболевания не получится, такое мое мнение связи с тем, что лицо ударившее ребенка знало про заболевание и могло предвидеть последствия. Но это как говорится тема юридического форума.

Уважаемые коллеги.
Давайте разберемся.
Тема разбилась уже на две самостоятельные: морально-этическую и собственно судебно-медицинскую.

1. Морально-этическая (не отбрасываю сразу только потому, что встречается в нескольких других темах).
Уважаемый Толстый

Уважаемый Мих.

Мы не следователи и не судьи.

Это обыватель может называть обвиняемого "животное", а потерпевшего - "невинной жертвой".
Мы не можем.
Для нас есть исследуемый, а кто или что он - не важно (обвиняемый, пострадавший, больной ребенок, здоровый бугай и пр.).

Так что давайте эту мотивировку больше никогда не использовать.

2. Судебно-медицинский.
Думается, следует все же различать патологию, которая
- способствует образованию повреждения,
- фактически сама по себе вызывает это повреждение.

Первый случай - часто встречающийся остеопороз у пожилых людей. Вот в этом случае действительно, предшествующая патология всего лишь способствовала образованию перелома, но сам по себе перелом не вызвала. И формулировка, предложенная ув. Толстым вполне корректна.

Но мы разбираем иной случай - сама патология кости вызывает ее разрушение. В этом случае внешнее воздействие - всего лишь условие для проявления этого заболевания. Не более.

Если не провести такого разделения, то и тяжелая костная патология и возрастной остеопороз окажутся в одном перечне.

Особо. Коллеги, я прекрано понимаю некую парадоксальность и непривычность предлагаемого мной решния задачи. Но не спешите отвергать это решение.

Морально-этическое в данном вопросе можно не расматривать, так как обсуждать уже нечего ответы даны исчерпывающие.
Что же касается судебно-медицинского аспекта. То говоря про старческий остепороз мы подразумеваем физиологическую или анатомическую особеность (например нетипичное расположение сосуда). Здесь все ясно, пройдено многими - без учета остеопороза.
незавершенный остеогенез - я бы указал на фоновое заболевание. Но вот относительно остеопороза Вы говорите, уважаемый FILIN: "Первый случай - часто встречающийся остеопороз у пожилых людей. Вот в этом случае действительно, предшествующая патология всего лишь способствовала образованию перелома, но сам по себе перелом не вызвала". В расматриваемом случае это тоже подходит, так как до удара костылем не было никакого перелома, он образовался от удара и заболевание, имевшееся также способствовало образованию как и в случае с остеопорозом. Да остеогенез- разрушает кость, но не было бы удара, не было перелома. Он бы мог возникнуть потом, через некоторое время от простого поднятия руки, но он возник от удара и следовательно мы должны его оценивать как и в первом случае, давая указания на незначительную силу, необходимую для образования перелома. Ведь если приминить один два приема логики, то получится, что огнестрельное ранение головы с повреждением головного мозга всего лишь условие для наступления смерти, так как она ведь когда нибудь наступила бы, человек же не бесмертный.

Я же предложил - не спешите.
Порешайте - что причина, что условие, что следствие.

Применить в данном случае формулу, предложенную ув. Толстым - проще всего.

Примерно такой пример разбирал М.И. Авдеев в руководстве по экспертизе живых лиц 1968 г, остеомиелит и перелом. У кого есть - может посмотреть. Аналогия также с разрывом аневризмы основания головного мозга при ударе по голове. Думаю, что FILIN прав. Не надо только про морально-этические проблемы.

Уважаемые коллеги, а почему рассматривается только одна версия, что бабушка лишь слегка погладила по спине костылём, а что если она так сильно ударила, что и у "здорового бугая" сломалась бы лопатка. Поэтому я всё же дал бы средней тяжести вред здоровью, а заболевание - как способствующий фон.

Уважаемый боцман.
А если все же только "погладила" - какую степень вреда определите?
И какова прочностть на локальное воздействие лопатки 13 мальчика?

не знаю как в России,но на Украине четко прописано - патологически измененный орган оценивается как нормальный - мальчик имеет патологию,но не исключено что и у здорового осталась бы целая лопатка - костыль и бабушка - грозное оружие - согласна с Толстым - средние,а морально-этический фактор мы не должны рассматривать,можем только с коллегами поговорить.

Коллеги.
Право же - не серьезно.
Эксперт анализирует только те данные, которые ему представлены.
Ни характеристики предмета ( грозное это оружие или так, легкая палочка), ни сила воздействия нам не известны.

Рад за украинских коллег, хотя и сомнительное положение, но четкое и не допускающее двоного толкования (гарантия местечковых установок).

Вот именно! Могла лопатка сломаться сама по себе? НЕТ.
Просто так ничего не бывает в мире. И даже самая хрупкая кость всегда ломается от чего-то, а не просто потому что она хрупкая...Пусть, даже и от не очень сильного воздействия...Пусть даже и от неловкого движения или спазма мышцы...Но от чего-то. И перелом - не заболевание, а повреждение.

Вы даже этого нн знаете.
Об отрывных переломах углов лопатки никогда не слышали? Без всякого приложения силы.

Да и при чем здесь "сама по себе"?
Ув. Наталья уже и с помощью аналогий попыталась объяснить.
Хотя бы на ее пост серьезное внимание обратите.

Знаю. Слышал. Только и там сила прилагается. Что-то же эти углы отрывает. Свои же мышцы, например.

Разрыв аневризмы может быть спровоцирован множеством других неблагоприятных факторов, кроме травматического воздействия - повышенное давление, опьянение, инфекции и прочее.
Ничего подобного в случае с переломом лопатки назвать нельзя. Аналогия ув. Натальи неуместна.

Не бывает следствия без причины. По-Вашему, лопатка болела-болела, да и сломалась. Просто так. А вовсе не от травматического воздействия, которое в обстоятельствах.

Уважаемая Наталья помимо аневризмы еще и на случай остеомиелита, проанализированый Михаилом Ивановичем Авдеевым ссылалась.
Так же "не уместно"? Поясните (если желание есть, а то, видимо, пропустили).


Вот и подошли к важному вопросу - "причина".

Не совсем подходит к обсуждению в этой теме теоретических вопросов.

Но гляньте статью "Основные потнятия категории причинности а судебно-медицинской практике" Колкутин В.В., Хрусталев Ю.А., сб. "Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа", Спб., 2008г, стр.601-603. ( вроде должен быть в Архиве).
Там, правда различные виды причинности рассматриваются применительно к наступлению смерти, но и это не имеет значения).

Очень уместно. Раз уж о Михаиле Ивановиче пошёл разговор...У Авдеева в той же книге описан случай про старушку с остеопорозом и переломом бедренной кости. И выводы он делает, почти точь-в-точь, как в предложенной мной выше формулировке. Не удивительно - им и научен, как говорится. У старушки - остеопороз, т.е., как и у мальчика - ЗАБОЛЕВАНИЕ, ПРОЯВЛЯЮЩЕЕСЯ ПОВЫШЕННОЙ ЛОМКОСТЬЮ КОСТЕЙ. Если нужно будет, я в понедельник возьму книгу и процитирую. Но точно помню, что он оценивает это как повреждение, с оговоркой на то, что перелом мог образоваться от меньшего по силе травматического воздействия - какое не вызвало бы перелом здоровой кости. Считаю, и в рассматриваемой задаче подход должен быть аналогичным. Ув. FILIN, Вы же сами вначале упомянули про возрастной остеопороз. В ЧЁМ РАЗНИЦА этих заболеваний при оценке перелома?

Тогда о чем, собственно, дискуссия?

Вы встречали при возрастном остепорозе 30 с лишним переломов, ообразовавшихся в течении около 10лет? (Остальное сами додумаете - мозгов у Вас достаточно).

Кстати, если бы речь шла об остеопорозе, вызванном саркомой лопатки, я так же как на основную причину перелома указал бы заболевание.

Проблема в том, что мы дискутируем, не располагая принципиально важной информацией:
1. какое это конкретно заболевание?
2. какое было воздействие?
А так можно бесконечно.
На том и успокоюсь.

Очень напоминает ситуацию, когда на областной коференции разбирают не ясный случай; никому ничего в голову не приходит и вот тогда начинают: "Поовторить гистологию!", "Опросить свидетелей" ,"Провести следственный эксперимент!", "Дополнительно осмотреть место проишествия!", "Провести МК!", "Эксгумировать труп!" и пр.

Ну и что Вам даст конкретика заболевания? Хотите убедиться, что при нем патологическая ломкость относится и к лопатке?
А "какое было воздействие"? Да любое.

Поясняю, мальчику не 13, а 18 лет, переломы начались (согласно представленной амбулаторной карте) с 2-х месячного возраста, а диагноз стоит "Незавершенный остеопороз".
Спасибо огромное за советы, мой вопрос, но факт удара был, и за 18 лет ломались только руки и ноги (плечевые, бедренные и кости голени), только в резульате падений. А здесь присутствует травма - удар костылем. ПОэтому я оценила по длительности расстройства, но при этом указала, что на фоне заболевания и конечно инвалидность.

Торжество здравого смысла (не в обиду FILIN-у). Что и требовалось доказать. Довольный ухожу спать.

Эксперт пришел к определенному выводу.
Мотивировка не убедительна - "ломались только длинные трубчатые кости и только в результате падения".

Убедительно было бы указание, что ломатка имеет обычное для возраста строение, без признаков какой-либо костной патологии.

Диагноз: "Незавершенный остеопороз" мне вообще не понятен.

Уважаемый FILIN, только длинные трубчатые и только в результате падения происходили переломы
установленный диагноз пыталась выяснить у травматологов, но кроме криков ничего не услышала.....

Аналогично и в Беларуси, перелом лопатки - средняя тяжесть.
Мне кажеться, что в целом в экспертизе, как и в юриспруденции, думать не надо. Т.е. надо, но не сильно. Нужно просто следовать всяким предписаниям с холодной головой и читыми ногами, как ЧКисты.

Это может свидетельствовать только о системном нарушении остегенеза. Но никак не свидетельством того, что плоская кость имеет нормальноой строение.

Ничего не понял.
Так Вы закончили экспертизу, не зная точно какое заболевание было у пострадавшего?

Там может быть хирурги вообще за "перелом" линию просветления мужду телом и плечевым отростком лопатки приняли ( с учетом нарушенного остеогенеза)?

(Спи спокойно дорогой товарищ Толстый).

Уважаемы FILIN!! диагноз звучит "незавершенный остеопороз", у травматологов пыталась выяснить поподробнее, а они в крик, болен и все, т.е повышенная ломкость костей, аномалия развития.

Уважаемая nigma.

Нет такой патологии в природе.
Попросту нет.

Есть "незавершенный остеогенез", который и прявляется резко выраженным остеопорозом.
( в одном моем случае губчатое вещество бедренных костей даже в области головок было представленно в виде единичных "паутинобразных" балок, а компакта головок костей ломалась при сильном надавливании пальцем).

Уважаемая Рыба!
Если Вы приводите цитату из документа, то уж не обрывайте ее на полуслове.
Коллеги, вы часто видите изолированные переломы лопаток? С судебно-медицинской точки зрения - крайне редкая травма.
ИМХО - перелом образовался вследствие удара по патологически измененной кости, причем, наиболее вероятно, ведущую роль в его образовании сыграла патология, а не удар.

Вот Вы спорите тут.....А мне -то чего делать: привлекать человека к ответственности или нет, а, если да то какая квалификация должна быть?! Вопрос риторический, конечно, вы не юристы же.........Но просто от Вашего ответа зависит судьба человека!!!

Уважаемый

Вы юрист с высшим юридичяеским образованием.
Вам предоставленна возможность, просмотрев обсуждение, выбрать тот вариант, который более обоснован.
Редкая возможность.

Выскажу и я свое мнение, хоть и запоздалое.
Что не завершенный остеогенез, что бабушка с остеопорозом,что солдат с болезнью перегрузки во всех случаях будет патологический перелом.
Раз перелом патологический значит не может быть оценен как перелом относительно здоровой кости.
Поэтому склоняюсь к мнению Филина и других уважаемых экспертов, - средний вред будет излишним.
Чтобы удовлетворить морально-этическую сторону нужно в УК ввести новую статью - причинение повреждений инвалидам, где наказывать не за причиненный вред, а за сам факт насилия.

может быть с моральной точки зрения, я поддерживаю, а вот с юридической - по всей строгости закона:
1. факт насилия
2. заведомо известно - инвалид !!!
3. и не мало важное, стоял бы перед ней бугай - не думаю чтоб она костылем бы размахивала..........

Уважаемая nigma.

Что-то у Вас путаница с "моральным" и "Законным" (честно говоря "законность" здесь совершенно не при чем). Обсуждаем чисто медицинский вопрос - что выносить в основную патологию - патологию костей или травму.
Зачем приводить не судебно-медицинскую аргументацию?

это большая ошибка или преступление в данном форуме ?!?! или не каждый участник форума имеет право на высказывание ???

если судить только по медицинским аспектам, травму нанесли, причем умышленно..........
мое мнение средней тяжести ..... более чем правильно !!!

Уважаемый sphinx

Полагаю, что учитывать не судебно-медицинские данные при проведении экспертизы - большая ошибка.

На форуме совершить преступление очень сложно (как показал один уголовный процесс - возможно).
Акцентировать "на данном" - вряд ли целесообразно.

С каких это пор СМЭ начали учитывать умысел при определении степени вреда здоровью?
А если бы - не умышленно? А если бы это у бабушки была патология костей, а ее ударил подросток-инвалид?

Коллеги, давайте серьезнее.

я за все время обсуждения не заметила шуток, все более чем серьезно, каждый высказывает свое мнение, имеет право на это. На сколько поняла, эксперт дал раннее офицальное заключение и многие с ним согласились (что не мало важно)........ Что еще обсуждать ??? Думаю пора закрывать тему ув. Филин.

Уважаемая sphinx.

Гляньте свой сегодняшний #36.
В нем Вы не предлагали закрывать тему, а напротив - высказали свое мнение ( правда, не обосновали - но это Ваше право).

Факт насилия - объективный фактор - не каждый факт насилия вызывает повреждения, тем более что сила заранее не известна и не известна будет в дальнейшем.

Остальные пункты - субъективные факторы - которые не могут быть положены в основу судебно-медицинской экспертизы.

Вот, в новоявленном Приказе 194н:
"...23. При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.
24. Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью."
Так что, пожалуй, присоединюсь к мнению ув. FILINа, и средний вред давать не буду А то в ППС-ах снова придется копаться...

Уважаемые коллеги. Только в середине дискуссии увидела совершенно правильную формулировку - "незавершенный остеогенез". Остеопороз не может быть незавершенным. Приведу только пример из своей практики, таких у Вас было огромное количество - женщина средних лет, если быть точнее 52-х, попала в ДТП. Водитель упирался - только слегка задел вскользь голень, удара не было, не падала и т.д. Но имел место перелом, далеко не "бампер" в нижней трети голени (большеберцовая кость). Лечение очень длительное, на осмотре была спустя, примерно, 9 месяцев, пришла на костылях; на рентгенограмме выраженные признаки остеопороза, что подтверждено в МКО и как будто совершенно свежий перелом, никакого омозоления. Я дала Средний вред здоровью по длительности расстройства. Также как и Толстый указала на наличие в анамнезе сопутствующей патологии. Указала, что при осмотре гр..., спустя 9 месяцев, признаков омозоления нет; лечение продолжается. Отметила прямую причинную связь с полученной травмой; затем была проведена комиссионная экспертиза, Средний вред подтвержден. И связь с травмой тоже. Хочу отметить, что на уровне перелома имело место осаднение. Это уже показатель воздействия на данную область тупого предмета, пусть даже сила воздействия была небольшой. Поэтому, если у ребенка имели место наружные повреждения (кровоподтеки, ссадины и др.) на уровне перелома, то, я считаю, связь с ударом тупым предметом, возможно и костылем, очевидна. А соответственно и вред здоровью будет дан Средний. Незавершенный остеогенез - это не повод беспричинной ломкости костей, тем более лопатки, которая достаточно хорошо защищена от механических воздействий.

Да уж, за 13 лет- 39 переломов - это явно патологически измененный орган(ткань).То же средний бы не дал.. Для сторонников "по справедливости"- насколько я знаю, при повреждениях у несовершеннолетнего УД все равно заведут, а там уже судья, опираясь на все данные и на внутреннее убеждение... но это уже не наша епархия...

Ну, по приведенному уважаемой lush- ей примеру- здесь не столь однозначно- может и средний...А кстати, почему тогда не тяжкий- даже по 1208 по таблице-Ложный сустав или несросшийся перелом большеберцовой кости 35% утраты ?

Наш девиз- индивидуальный подход к каждому клиенту!

Уаважаемая lusha.
А что Вы хотели продемонстрировать своим примером (который и занял почти весь топик)?
Что если у пострадавшего остеопороз и его сбила машина, то перелом надо квалифицировать как травматический?
Это никто не опровергает.

Или, что неблагоприятный исход перелома выван заболеванием - выраженным остеопорозом? И именно по этому и Вы и Комиссия определили средний вред, а не тяжкий?
Если так - то следуя этой логике (верной по сути) неблагоприятный исход травматического воздействия в обсуждаемом случае - перелом - так же вызван заболеванием: незавершенным остегенезом. А травма всего лишь проявила это заболевание.

Своим примером я продемонстрировала то, что любой человек (больной или здоровый) подвержен травмам. И нельзя судмедэксперту забывать об этом. Поэтому нужно с острожностью подходить к таким случаям, давать правильно вред здоровью (обязательно его давать и связывать с травмой по обстоятельствам дела!), ну и конечно же учитывать его заболевания при длительном лечении, если такое имеет место.

Про "правильность" - общее место (кто же ратует за "не правильнное" определение вреда здоровью?).

А вот то, что причинная связь между поврежденим и травмой оказывается определяется "по обстоятельствам дела", а не по медицинским данным - для меня откровенная новость.
Надеюсь, не только для меня.

Присоединяюсь к мнению FILINа. Патологический перелом возникает при небольшой силе воздействия, длительность расстройства здоровья обусловлена имеющимся заболеванием.

Уважаемые коллеги!
Если из обстоятельств известно, что пожилая женщина ударила подростка, и при проведении обследования специалистами установлено наличие телесных повреждений, то эксперт должен ответить на все вопросы, входящие в его компетенцию, в том числе установить вид травматического воздействия, механизм образования повреждения и степень вреда, причиненного здоровью. Пользоваться при этом он должен медицинскими критериями, рекомендованными старым или новым приказом. В данной ситуации эксперт не связан никакими моральными обязательствами. Правильнее будет - ходатайствовать о назначении комплексной экспертизы с участием травматолога, эндокринолога. Следователю конечно важно и то, что эксперт сообщит ему о патологии, существенно повлиявшей на образование перелома. Если будет установлено, что патология обусловила, возникновение перелома при незначительном воздействии, то и ответственность у обвиняемой будет другая. Поскольку, она не предполагала, что при незначительном ударе может образоваться перелом лопатки, то и состава преступления не будет, так как ответственность наступает только за умышленное причинение вреда. Я понимаю, что не всем экспертам интересна логика действий следователя, но, то что я сказал, имеет значение при квалификации преступления.
С уважением.

Уважаемый Filin. Вы все правильно поняли и написали, но зачем же разжигать огонь. Ведь понятно, что причинная связь с травмой устанавливается индивидуально; это показано в моем примере, в нем я учла и длительность лечения, незавершенность лечения травмы, указала причину длительности лечения, при этом тщательно изучила меддокументы о состоянии здоровья до травмы. Вы мои доводы подтвердили. Думаю, что пример с мальчиком с переломом лопатки нам дан поверхностно. Нет, например, сведений имели ли место наружные повреждения у него в проекции перелома, неясен исход травмы и т.д., тут много еще чего бы я прояснила для себя. Суть в том, что Вы согласны, что степень тяжести устанавливается всгда, а, соответственно и связь причиненного вреда здоровью с нанесением повреждений (специально упростила) - тоже.

Из хулиганья на допросе ни один не предполагает, что его слабенький удар по голове мог закончится смертью потерпевшего..Не умышленно ведь, случайно получилось.. На свободу их с чистой совестью!
Накоенц-то я понял логику следователей
Сорри за офф...

Нередко у этих "логичных" ребят встречаю: "...и на почве внезапно возникших неприязненных отношений умышленно причинил вред здоровью средней тяжести..." ("ты мне вдруг стал неприятен, а причиню-ка я тебе средний вред! на!")

Судя по двум последним топам, тема себя исчерпала.

Согласен.