Уважаемые коллеги! Очень интересует ваше мнение по следующему вопросу. Мужчина, 19 лет, вечером в присутствии свидетелей упал на гладкий кафельный пол, один раз ударился головой (правой стороной, точную локализацию сказать не могу, но точно не затылком), пришёл в себя через несколько минут. Утром почувствовал себя плохо, госпитализирован. На операции: в правой височной области эпидуральное кровоизлияние, «звездчатый» перелом чешуи правой височной кости, в правой теменной области – эпидуральное, субдуральное кровоизлияния, 2 очага ушиба головного мозга (диаметром 0,8 см и 1,3 см). Пожалуйста, выскажите своё мнение - сколько было травмирующих воздействий в область головы? Лично я думаю, что два, но это противоречит обстоятельствам дела.
Печкуренко
27.03.2005 - 07:24
скорее всего было одно воздействие, а два очага ушиба мозга не обязательно говорят о двойном ударе. А что в мягких тканях?
Andrey
27.03.2005 - 09:39
А у вас есть основания полностью доверять обстоятельствам дела? В остальном согласен с предыдущим утверждением.
Борода
27.03.2005 - 12:22
Никаких противоречий обстоятельствам дела не вижу.
Nat
27.03.2005 - 13:49
Меня смущает наличие "звёздчатого" перелома в правой височной области и очагов ушиба в правой теменной областях. Как они образовались от одного воздействия? Кровоизлиния между собой не сообщаются. Хирург как-то не уверенно говорит, что кровоизлияния в мягкие ткани были и в правой височной, и в правой теменной области. Он долго не мог понять о чём я его спрашиваю, по-моему он внимания на это не обращал. Основания доверять обстоятельствам есть. Пожалуйста, агрументируйте почему это мог быть один удар.
Дополнительно сообщаю, почему я сомневаюсь в одном ударе. Не понятным остаётся почему человек упал без каких-либо внешних воздействий? Ведь возможно у него уже имелась одна черепно-мозговая травма, а при падении он получил вторую. Тогда это объясняет наличие двух изолированных эпидуральных кровоизлияний, перелом правой височной кости и ушибы правой теменной доли.
Василич
27.03.2005 - 16:40
Во-первых как я понял, морфология со слов или записей оперирующего хирурга, так? Если так, то строить какие-либо заключения насчет двух ударов достаточно сомнительно и ненадежно. Возможно хирург не увидел продолжающуюся линию перелома.(что почему-то кажется наиболее вероятным) эпидуральная гематома чаще возникает на месте перелома. Вообще при операции у врача стоит другая задача-спасти жизнь и здоровье пациента. Поэтому вряд ли он особо сильно обращал внимание на количество кровоизлияний в мягкие ткани головы и проч. Насчет имевшейся черепно-мозговой травмы у потерпевшего- это вообще из области фантастики. Были клинические проявления ЧМТ на момент предшествующий падению? Есть анамнестические данные? Ну, еще один вариант-так, на уровне размышлений. Падение, удар головой о кафель, отскок головы и повторный удар. Только к чему Вам эти напряги? Это интересует следствие или только Вас?
Василич
27.03.2005 - 16:44
Цитата
Не понятным остаётся почему человек упал без каких-либо внешних воздействий?
А что, для того чтобы упасть нужно обязательно внешнее воздействие? Пьяный, подскользнулся, обморочное состояние, да мало ли...
FILIN
27.03.2005 - 18:33
Если даже ДЕЙСТВИТЕЛЬНО речь идет о двух изолированных учагах ушиба гол. мозга ( что не наверняка - при трепанации не видно всей картины повреждения мозга, а только ее часть), то и в этом случае механизм их образования вполне объясним: 1. - один очаг образовался в месте приложения силы, - второй - по ходу распространения трещины. 2. - оба очага образовались по ходу распространения трещин.
И, уважаемый Nat, на будущее. Если консультируете случай - давайте максимально подробную картину описания повреждений ( вплоть до цитирования меддокументов).
Nat
27.03.2005 - 19:25
Огромное всем спасибо за ответы. Вы мне очень помогли. Все ваши замечания учту на будущее.
Цитата(Василич @ 27.03.2005 - 17:44)
"Пьяный, подскользнулся, обморочное состояние, да мало ли..."
В принципе да, но этот упал в помещении, трезвый, перед падением он стоял в строю. Спасибо за ответ.
Цитата(Василич @ 27.03.2005 - 17:40)
"Это интересует следствие или только Вас?"
И следствие, и меня. Следствие не знает открывать уголовное дело или нет, а что-то засомневалась.
Vitalykk
27.03.2005 - 22:23
Уважаемый(ая) Nat! У меня сразу возник вопрос: какого размера делал трепанационное отверстие хирург , что сумел разглядеть два очага ушиба головного мозга? Лично для меня сомнительно. Второй вопрос, что есть "звездчатый" перелом в изложении хирурга. В связи с моими вопросами есть некоторые сомнения. Во-первых - как известно, при падении с высоты собственного роста больше характерны явления противоудара, а тут и приложение и гематома и ушиб на одной стороне, проблема. Во-вторых - если принять, что "звездчатый" перелом - это многооскольчатый с окаймляющими или вдавленный, проблема еще более обостряется. В-третьих - височная область крайне не характерное место для падения на плоскости.
я посоветовал бы насторожить прокурора.
FILIN
27.03.2005 - 22:39
Уважаемый Виталий. Мне кажется, Вы преувеличиваете.
"Височная область" - далеко не "височная кость" - она захватывает и нижние квадратны теменной кости. А они вполне доступны для контакта с плоской поверхностью при боковом падении.
Никто и не утверждает, что "противоудара" не было. Хирурги не трепанировали противоположную сторону, поэтому и не могли его увидеть. Для падения и ударе боковой поверхностью головы как раз и характерно возникновение двух участков ушиба - меньшего на стороне падения и значительно большего - в противополоном полушарии.
"Звездчатый перелом" - типичное выражение хирургов, когда они сталкиваются с радиальным расхождением трещин.
Andrey
28.03.2005 - 04:02
Здесь указание на перелом именно чешуи височной кости, т.е. вполне можно предположить, что именно эта самая чешуя - место приложения силы, что, прав Vitalykk, не очень для свободного падения из положения стоя. Речь, судя по всему, идет о солдате, что для меня лично сильно снижает ценность свидетельских показений - два года начмедом не прошли даром
Мих
28.03.2005 - 09:34
Уважаемая Nat! Действительно будьте осторожны в оценке и в заявлениях. а то окажетесь крайней. Срочно запросите рентгеновские снимки, если невозможно их из госпиталя доставить и Вы находитесь в одном городе, то пусть прокурорский Вас отвезет. А так можно дать, уклончиво, с указанием более точного ответа только после предоставления результатов проверки и оригиналов !!!! истории болезни. По опыту - дело закроется.
Vitalykk
28.03.2005 - 09:35
Цитата
Речь, судя по всему, идет о солдате
Я тоже это подразумевал. Как говориться: "Кто в армии служит, тот в цирке не смеется".
FILIN
28.03.2005 - 18:37
"Стадное чувство" и у меня. Каюсь. ТО же насторожило. Но другое. Для самопроизвольного падения и ударе головой о кафельный пол с силой, достаточной для образования перелома черепа, образование ушибленной раны - практически обязательное явление. А вот при ударе деревянным предметом характерно образование перелома черепа без повреждения кожных покровов.
Vitalykk
28.03.2005 - 20:54
Мы тут ка всегда можем долго спорить и спорить бесплодно из-за скудности информации. По существу вопроса Nat - давно мой учитель меня учил: в таких случаях лучше перебдеть, чем недобдеть ибо закрыть уголовное дело гораздо легче чем его открытьЮ, да еше через месяц после происшествия.
FILIN
28.03.2005 - 21:09
Виталий. "ибо закрыть уголовное дело гораздо легче чем его открыть".
В практике прокуратуры РФ как раз наоборот. Возбудить уголовное дело легко, вынести постановление о его прекащении - намного труднее. Но это, так, к слову.
Спора-то никакого нет. Нет самого предмета спора. Случай сложный, требует очень тщательного исследования всех меддокументов и (особо) рентгенограмм.
ПО имеющимся данным можно сделать только вывод, что - действовал тупой предмет ( Валерьичу не беспокоиться); - было однократное воздействие в правую височную бласть; - нельзя исключить, что с такими повреждениями пострадавший мог в течении непродолжительного времени передвигаться, совершать целенаправленные действия, разговаривать и пр. - установить по имеющимся данным вид воздействия - падение из вертикального положения и удар головой о плоскость или удар твердым предметом по голове пострадавшего - не представляется возможным.
vad
28.03.2005 - 22:47
К Vitalykk Уже длительное время не применяется выражение - падение с высоты собственного роста. Чтобы упасть с такой высоты, необходимо на нее забраться Более точно ИМХО при падении из вертикального, или близкого к вертикальному, положения. А в остальном полностью поддерживаю версию об импрессионной травме.
К FILIN О деревянно-кафельной теории происхождения ран. Круто! В СМ-детстве от учителей слышал про форму орудия, площадь контакта и время воздействия. Но об кафельный пол и ушибленная рана, да в височной области. Да-а-а! ЗЫ Прошу не обидеться.
FILIN
28.03.2005 - 23:06
Обиделся. НЕ столько на легковесный тон, сколько на предположение об идиотизме собеседника.
"Кафельный" Читайте работы Дербоглава. (Они у Вас есть.) Могли бы и сами обратить внимание на малозаметную "самопроизвольное", т.е. без первично приданного ускорения. Для многих на Форуме - это мало очем говорит, Вам говорить должно (как раз о времени соударения).
"Деревянный" Читайте работу Слепышкова ( вряд ли найдете).
vad
29.03.2005 - 01:26
К FILIN Легковесный тон я позволил потому, что меня развеселили череда сообщений 1-й страницы. Каюсь. Но такого предположения у меня не возникало, поэтому уж и не знаю, за что извиняться.
И все же по теме. Рана возникает в области соударения при достаточно длительном контакте, когда возникают условия "раздвигания" тканей. А при кратковременном контакте мягкие ткани только "прогибаются", но не раздвигаются, следовательно, условий для возникновения раны (помимо прочих факторов) становится меньше. Поэтому при ударе головой о пол гораздо меньшая вероятность причинения раны, чем при ударе той же битой. Отсутствие раны здесь только из-за того, что подлежащая кость обычно тонкая. А за импрессионную травму более свидетельствует отсутствие (во всяком случае не упоминалось) наличие очагов противоушибов, которые должны сопровождаться развитием субдуральной гематомы.
FILIN
29.03.2005 - 15:17
Коллега. Обсуждать механизм образования ран давайте не будем. Если есть желание - открывайте отдельную ветку. У меня особого желания нет.
"отсутствие (во всяком случае не упоминалось) наличие очагов противоушибов, которые должны сопровождаться развитием субдуральной гематомы."
Далеко не всегда противоударные ушибы сопровождаются СДГ. Противоударных ушибов и не могли видеть, потому что трепанация была на противоположной (от их предположительной локализации) стороне.
Nat
29.03.2005 - 19:00
Цитата(Мих @ 28.03.2005 - 10:34)
"Срочно запросите рентгеновские снимки, если невозможно их из госпиталя доставить и Вы находитесь в одном городе, то пусть прокурорский Вас отвезет. А так можно дать, уклончиво, с указанием более точного ответа только после предоставления результатов проверки и оригиналов !!!! истории болезни".
Все документы запросила, сегодня привезли 2 томограммы головного мозга, сделанные после операции и рентгенографию черепа до операции. На рентгенограмме видна одна линия перелома, распростаняющаяся на правую теменную кость, проходящая спереди назад и несколько снизу вверх. "Звезчатого" перелома там не видно, но хирург уверяет, что перелом был и был, как я поняла, многооскольчатым. Возможно эта линия - продолжение перелома правой височной кости, а может и самостоятельный перелом? Куда делась первая томограмма, сделанная до всех операций не понятно. Сказала прокурорским - пусть ищут. Про противоудар ничего не известно, надеялась на томограмму до операции.
FILIN
29.03.2005 - 20:13
Уточните - верхний конец трещины расположен в области примерно теменного бугра, а нижний "пропадает" в близи тени пирамидки?
Что касается утверждения хирурга - мы и на вскрытии нередко сосудистые борозды на наружной пластинке принимаем за трещинны. Если был бы оскольчатый перелом - хирург обязан удалить свободнно лежащие отломки.
Vitalykk
29.03.2005 - 21:58
Как по мне очень "сомнительный" случай. Можно спорить до хрипоты про раны и их механизм образования, но если нет ни каких данных за противоудар, то в данном случае и нет данных о падении. По всей видимости "пользовали" клиента. К стати о явлениях противоудара - они могут иметь место не только при инерционной травме, но и при ударе по голове массивным предметом (например ногой) но в отличии от инерционной травмы по объему они меньше чем очаг ушиба в месте приложения. Я в своей практике не помню, чтобы при инерционной травме нейрохирурги дырявили сторону приложения, по крайней мере без, трепанации зоны противоудара.
FILIN
29.03.2005 - 23:05
Виталий. "но и при ударе по голове массивным предметом (например ногой)".
Об этом еще у Сингур написано. Но уж никак не ногой. Транспортным средством, массивным бревном и пр. - да. И они не только меньше по размерам, но и локализуются и выглядят по другому.
Nat
1.04.2005 - 20:13
Цитата(FILIN @ 29.03.2005 - 21:13)
"Уточните - верхний конец трещины расположен в области примерно теменного бугра, а нижний "пропадает" в близи тени пирамидки?"
Да, перелом располагается именно так. Выводы решила написать не конкретные. Пока будет следствие идти может потерпевший что вспомнит. Закрыть дело никогда не поздно.
FILIN
1.04.2005 - 20:21
Ув. Nat. Жалко, что не можете "выложить" рентгенограммы. Описание трещины очень напоминает падение. Ваше решение формулировать выводы обтекаемо - видимо, совершенно верно.
Василич
1.04.2005 - 23:07
Попов В.Л. выделяет травмы: инерционная- одностороннее кратковременное центростремительное воздействие предметом превышающим массу головы (не сапог, явно) импрессионная- одностороннее кратковременное центростремительное воздействие предметом имеющим массу гораздо меньше головы, обладающим высокой или средней удельной энергией удара (могет быть и сапог, с натяжкой) Компрессионная-медленное и печальной сдавление. Учитывая то, что не определен вид кровоизлияния (пятнистое, ограниченно-диффузное- хотя более вероятнее последнее), говорить о наличии или отсутствии явления противоудара, а следовательно о механизме травмы практически невозможно. К сожалению (вернее, к счастью) потерпевший не дошел до того состояния, когда бы СМЭ мог бы объективно оценить наличие, локализацию и характер повреждений головного мозга и дать аргументированное заключение.
Цитата
сегодня привезли 2 томограммы головного мозга
А что на них? Вы ссылаетесь на рентгенограммы.
Studentka
2.04.2005 - 02:01
Он что, просто стоял на кафельном полу и вдруг рухнул, как мешок, не успев сгруппироваться, ослабить удар? С какой стати? Хотя это действительно вопрос не по адресу, но все же: обстоятельства падения никак не объяснены?
FILIN
2.04.2005 - 22:14
Уважаемый Борода. Мой пост вовсе не имел цель "критикнуть" когобы-то ни было. Согласитесь, что превращать разбор конкретного случая в предмет теоретической дискуссии - не самый удачный выбор.
ДИН
2.04.2005 - 22:15
Да, перелом располагается именно так.
Если перелом располагается именно так и он единственный, то не вижу причин для сомнений. Не часто, но встречющийся случай падения на спину, когда череп, прогибаясь, лопается в наиболее тонком месте (височная область). Направление линии перелома близко к перпендикуляру направления действующей силы. (На всякий случай напоминаю о форме черепа, толщине и эластичности костей в молодом возрасте) Для диф. диагностики немогу не уточнить, что очаг противоудара будет не на противоположной перелому стороне, а в лобной области, и в таких случаях, если человек выживает, в посттравматическом периоде отмечается расстройство психики по лобному типу.
Nat
9.04.2005 - 23:06
Цитата(Studentka @ 2.04.2005 - 03:01)
"Он что, просто стоял на кафельном полу и вдруг рухнул, как мешок, не успев сгруппироваться, ослабить удар? С какой стати? Хотя это действительно вопрос не по адресу, но все же: обстоятельства падения никак не объяснены?"
Да, спокойно стоял и упал. Почему упал, наверное, мы никогда не узнаем, если только он сам не расскажет. Но он ничего не помнит.
Цитата(Василич @ 2.04.2005 - 00:07)
"А что на них? Вы ссылаетесь на рентгенограммы".
Томограммы были сделаны после операции и на них обычные послеоперационные изменения. А томограмму, которую сделали при поступлении в больнице потеряли.
Мих
24.04.2005 - 00:37
Если потеряли, так значит это кому то надо. Можно еще одним способом попробовать достать ее. В современных томографах снимки сохраняются в электронные файлы, которые впоследующем можно изымать.