Ненадлежещее оказание экстренной медицинской помощи

Изображение

Категория: Авторефераты диссертаций
Библиографическое описание:
Бисюк Юрий Виулович
Аннотация:
Ненадлежещее оказание экстренной медицинской помощи (критерии экспертной оценки и медико-правовые аспекты проблемы). Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 14.00.24 – "Судебная медицина". - Москва, 2008 г.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный консультант - член-корреспондент РАМН, заслуженный юрист РФ,
доктор медицинских наук, профессор Сергеев Юрий Дмитриевич (ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»). Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Ерофеев Сергей Владимирович (ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»), доктор медицинских наук, профессор Тучик Евгений Савельевич (Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения г. Москвы), доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Комаров Георгий Алексеевич (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»). Ведущая организация - ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Актуальность проблемы
Высокий уровень неблагоприятных исходов при оказании экстренной медицинской помощи (МП) на догоспитальном и раннем госпитальном этапах диктует необходимость изучения причин ненадлежащего врачевания с целью повышения качества оказания МП и предупреждения возникновения конфликтов между врачами и пациентами. Вопрос правовой ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения является одной из самых сложных проблем, которую медицинская практика поставила перед правом (Сергеев Ю.Д., 1997). Объективные гражданско-правовая и уголовно-правовая оценки противоправных действий медицинских работников зачастую затруднены многообразием специфики профессиональной медицинской деятельности. Их основное содержание состоит в необходимости оказания гражданам качественных медицинских услуг (Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В., 2005).
Несмотря на многоплановый характер этой проблемы в масштабах Российской Федерации комплексное изучение связанных с ней вопросов предпринималось в основном судебными медиками (Громов А.П., 1976; Сергеев Ю.Д., 1988; Новоселов В.П., 1996; Жаров В.В., 2000; Пашинян Г.А. и соавт., 2000, 2006; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001), а факты, накопленные ранее по вопросам судебно-медицинской экспертизы медицинского инцидента, в течение последних лет подверглись быстрому «старению» ввиду динамичных изменений ситуации в стране (Сергеев Ю.Д. и соавт., 2001, 2006, 2007).
Случаи ненадлежащего оказания МП с причинением вреда жизни и здоровью пациентов поставили перед клиницистами, юристами, судебными медиками ряд задач, требующих глубокого комплексного изучения: уровня распространенности ненадлежащего оказания МП; профилактики правонарушений в медицинской практике; возможности разрешения конфликтов на внесудебном этапе; уровня правовой подготовки медицинских работников; механизмов возмещения вреда пациенту и др. (Канунникова Л.В., 2006). Тем более, что в последние годы в РФ отчетливо прослеживается тенденция к существенному увеличению количества гражданских исков по поводу медицинской услуги ненадлежащего качества, что стало широко отражаться в средствах массовой информации и явилось достоянием всего населения (Сергеев Ю.Д., 2003, 2005).
Сочетание клинико-экспертной оценки качества оказания экстренной МП и правового анализа случаев ненадлежащего врачевания дано в немногочисленных работах (Сергеев Ю.Д., 1988; Ерофеев С.В., 2000; Быховская О.А., 2002; Островская Е.В., 2002; Терентьева Л.В., 2003; Пашинян А.Г., 2005; Талалаев В.Н., 2005; Лузанова И.М., 2007). Существует настоятельная необходимость глубокого анализа дефектов и их причин при оказании экстренной МП в группах, дифференцированных по отдельным медицинским специальностям, поскольку именно при ненадлежащем врачевании в ургентных ситуациях существует наиболее высокий риск быть привлеченным к юридической ответственности. Кроме того, чрезвычайно актуальна проблема восполнения дефицита информации по случаям медико-юридических конфликтов с участием врача (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001; Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2007).
Цель исследования
Целью настоящего исследования является:
-экспертная оценка дефектов и их причин при оказании экстренной МП на догоспитальном и раннем госпитальном этапах больным с острым коронарным синдромом (ОКС), острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), острой абдоминальной патологией, острыми акушерско-гинекологическими заболеваниями.
ВЫВОДЫ
1. Случаи ненадлежащего оказания экстренной МП имеют высокую распространенность: по данным комиссионных СМЭ дефекты при оказании экстренной МП выявлены в 67,4% случаях, из которых дефекты диагностики составили 24,2%, дефекты лечения — 27,4%, дефекты организации работы — 48,4%; по данным клинико-экспертных разборов дефекты диагностики составили от 17,0% до 21,2%, дефекты при проведении консервативной терапии от 14,9% до 25,4%, дефекты при оперативном лечении – 13,0%, дефекты в организации работы от 8,9% до 87,5%.
2. Значительная доля дефектов при проведении медикаментозного лечения свидетельствует о недостаточных знаниях врачами принципов рациональной фармакотерапии при неотложных состояниях, хирургической инфекции, проведении антикоагулянтной терапии.
3. Высокий уровень дефектов диагностики и организации работы в значительной мере обусловлен как недостаточным контролем со стороны администрации ЛПУ, так и неудовлетворительной оснащенностью станций скорой МП и ЛПУ современной диагностической аппаратурой и высокоэффективными лекарственными препаратами.
4. Повышению качества оказания экстренной МП может способствовать анализ судебно-медицинского экспертного материала по случаям неблагоприятных исходов.
5. Изучение причин дефектов при оказании экстренной МП выявило четкую их взаимосвязь между собой. Уменьшение числа дефектов в организации работы приведет к снижению количества дефектов диагностики и лечения. В результате это позитивно скажется на качестве оказания экстренной МП, уменьшит количество случаев неблагоприятных исходов, связанных с ненадлежащим выполнением врачами своих профессиональных обязанностей.
6. Стандарты и протоколы оказания МП могут служить критериями экспертной оценки качества оказания МП. В то же время, при проведении клинико-экспертных разборов, комиссионных СМЭ, в судебной практике при рассмотрении дел о причинении вреда жизни и здоровью пациентов оценка качества оказания МП является прерогативой экспертов, а стандарты и протоколы могут служить лишь ориентиром при проведении экспертной оценки качества оказания МП.
7. Проведенное исследование показывает необходимость разработки и внедрения в ЛПУ стандартов и протоколов медицинских технологий оказания экстренной МП, а также нормативно закрепленных правил ведения первичной медицинской документации, имеющих чрезвычайно важное значение в повышении качества оказания МП и при проведении медико-правового анализа.
8. Проведенное социологическое исследование врачей, оказывающих экстренную МП, свидетельствует о низком уровне медико-правовых знаний у медицинского персонала, что является одной из основных причин возникновения конфликтных ситуаций с пациентами или их родственниками.
9. Низкая правовая информированность врачей требует обучения основам медицинского права не только во время обучения студентов в ВУЗе, но и в интернатуре, ординатуре, аспирантуре, на факультетах последипломного образования врачей. Чрезвычайно важное место занимает организация в ЛПУ текущей подготовки врачебного персонала по вопросам медицинского права.
10. СПВ следует рассматривать как самостоятельный субъективный фактор ненадлежащего оказания МП: признаки СПВ имеют широкое распространение среди врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП (до 60,9%).
11. Результаты судебно-медицинских экспертиз случаев неблагоприятных исходов должны быть востребованы не только правоохранительными органами, но и органами внутри- и вневедомственного контроля (территориальными фондами ОМС, органами управления здравоохранения, администрациями ЛПУ).
12. Необходимо путем активных организационных мероприятий достичь обеспечения «обратной связи» между Бюро СМЭ и ЛПУ по анализу выявленных при проведении СМЭ дефектов оказания МП.
13. Клинико-экспертный анализ и СМЭ имеют ключевое значение для надлежащей квалификации профессиональных деяний медицинских работников.
14. Постоянное изучение дефектов и их причин позволит снизить количество случаев ненадлежащего оказания экстренной МП.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Стандарты и протоколы оказания экстренной МП, являясь критериями экспертной оценки качества оказания экстренной МП, определяют поэтапный порядок проведения клинико-экспертных разборов и судебно-медицинских экспертиз: оценка качества диагностики, лечения, выявление дефектов диагностики, лечения, организации работы, их причин, объективных и субъективных факторов. Разработанные критерии позволяют при проведении комиссионной СМЭ устанавливать причинно-следственные связи между выявленными дефектами и неблагоприятным исходом.
2. Учитывая значительную долю дефектов при проведении медикаментозной терапии и во избежание возможных экспертных ошибок при оценке качества фармакотерапии, для участия в проведении внутри- и вневедомственного контроля качества оказания МП, при проведении комиссионных СМЭ должны привлекаться квалифицированные врачи клинические фармакологи.
3. С целью уменьшения числа конфликтных ситуаций и количества судебных исков необходима выработка комплекса мероприятий, который должен включать обязательное гласное рассмотрение жалоб и обращений граждан по поводу ненадлежащего выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей на заседаниях врачебных комиссий, медицинских советах ЛПУ с приглашением сотрудников профильных кафедр высших медицинских образовательных учреждений, судебных медиков, юристов.
4. Результаты СМЭ случаев неблагоприятных исходов должны быть востребованы не только правоохранительными органами, но и органами внутри- и вневедомственного контроля (территориальными фондами ОМС, органами управления здравоохранения, администрациями ЛПУ). Необходимо путем активных организационных мероприятий достичь обеспечения «обратной связи» между Бюро СМЭ и ЛПУ по анализу выявленных при проведении СМЭ дефектов оказания МП.
5. Необходимо совершенствование и дальнейшее развитие правовой регламентации медицинской деятельности (широкое внедрение стандартов и протоколов ведения больных, разработка и внедрение нормативных актов, устанавливающих правила ведения медицинской документации).
6. Адекватное финансовое обеспечение службы скорой МП, медицинских учреждений, работающих в режиме оказания экстренной МП, позволит оказывать экстренную МП, отвечающую современным требованиям.
7. Подготовка персонала лечебных учреждений по вопросам медицинского права должна обеспечиваться как на этапе обучения в медицинских ВУЗах, на факультетах последипломного образования врачей и медицинских сестер, а также в медицинских организациях в форме семинаров и конференций медицинского персонала ЛПУ. С целью повышения квалификации медицинского персонала по правовым вопросам в каждом ЛПУ должен быть разработан сборник нормативно-правовых актов по обеспечению и защите прав граждан при оказании МП, а также специальные программы обучения врачей по вопросам медицинского права и планы общебольничных врачебных конференций.
8. Учитывая чрезвычайно важную роль правильного ведения и оформления первичной медицинской документации при проведении клинико-экспертной оценки качества оказания МП, при разборах жалоб и судебных исков пациентов и их родственников, при проведении комиссионных СМЭ, на федеральном уровне должна быть разработана и внедрена в работу ЛПУ инструкция для врачей о правилах ведения медицинской карты стационарного больного (форма 003/у).
9. Профилактика, своевременная диагностика и лечение СПВ у врачей может способствовать снижению числа профессиональных ошибок при оказании экстренной МП и, тем самым, обеспечить интересы пациентов в получении качественной МП.

Подробнее