Комплексное исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи
Категория: Авторефераты диссертаций
Библиографическое описание:
Уруков Юрий Николаевич
Аннотация:
Комплексное медико-правовое, экспертное и клиническое исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании ортопедической стоматологической помощи. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 14.00.24 – "Судебная медицина", 14.00.21 - "Стоматология". - Москва, 2008 г.
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и в ГОУ ВПО «Нижегородская медицинская академия Росздрава». Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Пашинян Гурген Амаякович; доктор медицинских наук, профессор Гажва Светлана Иосифовна. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ерофеев Сергей Владимирович, ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава РФ»; доктор медицинских наук, профессор Плаксин Владислав Олегович, ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава РФ»; доктор медицинских наук, профессор Ломакин Михаил Васильевич, ГОУ ВПО «Московский государственный медидико-стоматологический университет Росздрава РФ». Ведущее учреждение - Московское городское Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы.
Актуальность проблемы.
Проблема профилактики профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании ортопедической стоматологической помощи и разработка мер по их предупреждению посредством клинических, медико-правовых и экспертных исследований на сегодняшний день приобретает всё большую актуальность. Прежде всего это связано с тем, что в последние годы наблюдается рост осложнений, связанных с ортопедическим стоматологическим лечением, способных привести к развитию серьёзных патологий и отрицательно повлиять на качество жизни больных (Пашинян Г.А. с соавт., 2001). Подтверждением этому является увеличение числа обоснованных и необоснованных жалоб пациентов на неправомерные действия медицинских работников в процессе их профессиональной деятельности, что приводит к возрастанию количества судебно-медицинских экспертиз (Харченко С.Р. с соавт., 2005). На каждом этапе ортопедического лечения могут возникнуть осложнения и неблагоприятные последствия, связанные с быстрым развитием стоматологической науки и практики, внедрением новых технологий и материалов для изготовления ортопедических стоматологических конструкций (Лебеденко И.Ю., 2000). Вместе с этим повышается требовательность к качеству ортопедического лечения, как необходимого звена в системе охраны здоровья населения, выражающегося обеспечением долговременной реабилитацией стоматологических больных. (Караков К.Г., 2004, Широков Ю.Е., 2007). Непременным условием обеспечения качества ортопедической стоматологической помощи, максимальной его эффективности и оперативного управления, является адекватное информационное обеспечение (Данилов Е.Д., 1997, Малый А.Ю., 2001). В системе информационного обеспечения среди критериев качества медицинской помощи важная роль отводится мониторингу потребности в тех или иных стоматологических ортопедических конструкциях и социологическому опросу самих пациентов. Особая ценность этих методов заключается в том, что они наиболее полно отражают принципы обратной связи и могут быть оперативно использованы с целью получения динамической информации (Овчаров В.К., Марченко А.Г., Тучик Е.С., Бобирицина Т.И., 1991, Гажва С.И., Абрамова Е.Е., 2005). В свою очередь, социологический опрос специалистов, работающих в сфере стоматологической службы относительно современного состояния и перспектив развития, может предоставить информацию о состоянии всей стоматологической службы в регионе и может послужить прогнозирующим моментом оценки качества и профилактики конфликтных ситуаций (Алимский А.В., Алиева Р.К., 2000). Для получения полной информации о состоянии стоматологической помощи представляется целесообразным сочетать изучение мнения населения с опросами врачей стоматологов по различным вопросам организации их работы (Шапиро А.П., Алимский А.В., 1991), учитывая при этом изменившуюся законодательную базу в отношении защиты прав пациентов и придавая важное значение уровню правовой грамотности медицинских работников (Пашинян Г.А., Бондаренко Н.Н., 2001, Пашинян Г.А., Лукиных Л.М., Дёмина А.В., 2001). При этом необходимо отметить, что только высокая правовая грамотность и грамотно оформленная документация могут быть щитом врача-стоматолога в случаях развития конфликтных ситуаций в процессе стоматологического лечения (Пашинян Г.А., Дёмина А.В., 2002). И поэтому, по мнению Полуева В.И. (2001), высокая степень профессиональной ответственности медицинских работников стоматологических учреждений требует пересмотра форм первичной документации с учётом современных требований законодательства и практики работы.
Одной из наиболее часто встречающихся в рассматриваемых исках жалоб, являются жалобы на качество изготовления ортопедических съёмных конструкций, в том числе пластиночных съёмных протезов которые в процентном соотношении к изготовленным ортопедическим конструкциям имеют существенный рост (Алимский А.В., 2005). Это обусловлено увеличением средней продолжительности жизни населения и широким распространением патологии твёрдых тканей зубов, а также парадонта (Караков К.Г., 2004). Необходимость улучшения качества съёмных пластиночных протезов находит обоснование во многих исследованиях касающихся неблагоприятных исходов и последствий некачественного их изготовления. По этим данным в 25% случаев пациенты не пользуются съёмными протезами, а в 37% - вынуждены приспосабливаться к некачественным протезам. В 52% случаев отмечается плохая фиксация и стабилизация, а в 64,7% под базисом протезов развивается поражение слизистой оболочки полости рта (Ленц Э., 1990, Драгобецкий М.К., 1990,1991, Иорданашвили А.К., 2001, Жолудев С.Е., 2005). При этом особое внимание необходимо уделить материалам из которых изготавливаются съёмные пластиночные протезы (Лебеденко И.Ю., 1999, Кораков К.Г., 2004). Учитывая, что постоянное экстрагирование различных химических добавок может привести к кумулятивным воздействиям на организм, оказывая общетоксическое, мутагенное и сенсибилизирующее действия, которые объединяются в понятие – хронический стоматологический эндотоксикоз (Цымбалистов А.В., 1996). Принимая во внимание данные мониторинга на сегодняшний день 65% из 100 обращающихся за ортопедической помощью нуждаются в протезировании съёмными пластиночными протезами, что является свидетельством важности этого раздела ортопедической стоматологии с одной стороны, с другой можно рассматривать как потенциальный фактор возможного роста конфликтных ситуаций вследствие неудачного ортопедического лечения. В связи с вышеизложенным, была определена цель исследований: провести комплексное медико-правовое, экспертное и клиническое исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании ортопедической стоматологической помощи для разработки мер по их предупреждению.
Задачи исследования. Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить уровень потребности в ортопедической стоматологической помощи на региональном уровне.
2. Изучить и анализировать состояние ведения медицинских документаций в стоматологических учреждениях в Республике Чувашия.
3. Изучить правовую осведомлённость стоматологов.
4. Изучить мнение пациентов о проведённом стоматологическом ортопедическом лечении.
5. Провести клиническое исследование случаев отказа больных от пользования съёмными зубными пластиночными протезами.
6. Разработать модифицированную акриловую пластмассу полимер-олигомерной композиции для изготовления съёмных пластиночных протезов.
7. Разработать мероприятия по устранению ошибок, жалоб, и претензий в процессе ортопедического стоматологического лечения.
Выводы.
1. Комплексное, медико-правовое, экспертное и клиническое исследование профессиональных ошибок и дефектов оказания ортопедической стоматологической помощи (услуги) в Чувашской Республике выявило основные причины их возникновения и явилось основой для разработки перспективного плана развития ортопедической стоматологической службы в Республике на ближайшие 10 лет.
2. Анализ причин возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи (услуги) свидетельствует о необходимости улучшения работы по морально-этическому и деонтологическому воспитанию медицинского коллектива, и о повышении уровня медико-правовой осведомлённости врачей-ортопедов.
3. Социологическое исследование мнения пациентов и стоматологов-ортопедов о причинах возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания ортопедической стоматологической помощи (услуги) позволили разработать комплекс мер по уменьшению конфликтных ситуаций и конфликтов, и организовать целенаправленную работу с сложными пациентами.
4. Анализ амбулаторных карт стоматологического больного в ряде учреждений Республики Чувашия свидетельствует о наличии серьёзных недостатков в их заполнении. При возникновении конфликтов между пациентами и врачами-ортопедами, медицинская документация не позволяет объективно оценить стоматологический статус пациента до лечения, и после протезирования съёмными пластиночными конструкциями.
5. Анализ социологических исследований и жалоб пациентов стоматологических учреждений Республики Чувашия, отказавшихся от пользования съёмными пластиночными протезами, носит многофакторный характер, основной причиной которого является непереносимость пациентов к акриловым пластмассам.
6. С целью уменьшения осложнений после протезирования съёмными конструкциями, нами разработана и опробована акриловая пластмасса полимер-олигомерной композиции (патент № 2237451 от 10.10.2004 г.).
7. Применение акриловой модифицированной пластмассы полимер-олигомерной композиции с содержанием мономера 0,002%, улучшенными физико-механическими показателями, низким водопоглощением рекомендовано ООО «ПолимерТест», г.С.-Петербург (зарегистрирован в Реестре Минздрава России 27.05.2003) к применению в медицинской практике по показателям нетоксичности, отвечающим к изделиям длительного контакта со слизистой полости рта.
8. Экспериментальные и клинические исследования, наблюдаемых у 550 больных протезированных съёмными пластиночными протезами из акриловой пластмассы полимер-олигомерной композиции, свидетельствует о высокой эффективности их использования, отсутствия аллергических реакций и непереносимости акриловых платмасс.
Практические рекомендации.
1. Для разработки перспективного плана развития ортопедической стоматологической помощи на региональном уровне, необходимо проведение социологического исследования потребности в этой помощи.
2. Учитывая низкую осведомлённость медикоправовых знаний в процессе ортопедического лечения целесообразно организовать учёбу на факультетах повышения квалификации.
3. Полученные данные о неудовлетворительном состоянии заполнения стоматологических карт, не позволяющих объективно оценить стоматологический статус пациента, является свидетельством недооценки важности ведения документации в процессе ортопедического стоматологического лечения.
4. Целенаправленная организация подготовительной работы с пациентами, которым показано протезирование съёмными ортопедическими конструкциями, является необходимым условием уменьшения числа конфликтных ситуаций при оказании ортопедической стоматологической помощи.
5. Соблюдение деонтологических основ и алгоритма действия медицинского персонала, является важным условием профилактики возникновения профессиональных ошибок и осложнений.
6. Разработанный нами комплекс подготовительных мер способствовал уменьшению количества жалоб пациентов, и повысило качество оказываемой ортопедической стоматологической помощи.
7. Данные, полученные в процессе анализа случаев отказа больных от пользования съёмными пластиночными протезами, позволяют разрешить конфликтные ситуации на досудебном уровне.
8. Ввиду многообразия причин отказа больных от пользования съёмными пластиночными протезами в каждом конкретном случае должно проводиться тщательное исследование соматического и стоматологического статуса пациента.
9. Разработанная и предложенная нами модифицированная акриловая пластмасса полимер-олигомерной композиции, способствует уменьшению осложнений после протезирования съёмными пластиночными протезами.
10. При явлениях непереносимости к акриловым пластмассам целесообразно использование гипоаллергенной пластмассы полимер-олигомерной композиции, являющиеся профилактическим средством развития аллергических явлений.