Клиническое, медико-правовое и экспертное исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в ургентной абдоминальной хирургии
Категория: Авторефераты диссертаций
Библиографическое описание:
Казарян Варужан Меружанович
Аннотация:
Клиническое, медико-правовое и экспертное исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в ургентной абдоминальной хирургии и меры их профилактики. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 14.00.27 – "Хирургия", 14.00.24 – "Судебная медицина". - Москва, 2008 г.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Янушевич О.О.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. Научные консультанты: член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЯРЕМА Иван Васильевич; заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ПАШИНЯН Гурген Амаякович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ИВАНОВ Петр Алексеевич; доктор медицинских наук, профессор ТИМОШИН Андрей Дмитриевич; доктор медицинских наук, профессор АБРАМОВ Сергей Сергеевич. Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М.Ф. Владимирского.
Актуальность проблемы.
В последние годы динамичные изменения социально-экономической обстановки в стране существенно отразились и на системе здравоохранения. Наибольшие изменения претерпела практически вся нормативная база оказания медицинской помощи, что привело к значительному расширению прав пациентов, конкретизации обязанностей и ответственности медперсонала при оказании медицинской помощи. Этому способствовали и такие обстоятельства, как стремительный рост правосознания населения, в том числе и в сфере здравоохранения, растущие требования граждан к качеству медицинской помощи. По данным Российского Фонда правовых реформ (1999), более половины граждан готовы обратиться в суд для защиты нарушенных прав, хотя и не обладают полным представлением о них.
По материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) Департамента здравоохранения г. Москвы за последние десятилетия количество исков, вызванных некачественным оказанием медицинской помощи, возросло в 10 раз. По количеству исков среди различных специальностей хирурги занимают четвертое место.
В последние годы проведен целый ряд исследований, которые освещали вопросы профессиональной ответственности медицинских работников при ненадлежащем оказании медицинской помощи (Абрамов С.С., 1990; Томилин В.В., 1991; Бедрин Л.М., 1994, 1996; Новоселов В.П., 1998; Попов В.Л., 1999; Тучик Е.С., 2001; Сергеев Ю.Д., 2001, 2005, 2007; Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., 2002, 2006; Ардашкин А.П., 2002; Григорьев И.Ю., 2003; Хапий Х.Х., 2003; Сергеев В.В., 2000, 2004; Моргун П.А., 2005; Сидоров П.И., 2004; Павлова Ю.В., 2005; Рыков В.А., 2005; Александрова О.Ю., 2006; Бондаренко Д.В., 2006; Ившин И.В., 2006; Ярема И.В. 2006; Герасименко Н.Ф., 2007; Collier L., 1994; Emmott D., 2001; Scheppokat K.D., 2001; Staines A., 2001; Liang B.A., 2002; Filkins J.A., 2004).
На страницах отечественной и зарубежной литературы широко изучаются проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи, уделяется большое внимание защите прав пациентов (Сергеев Ю.Д., 1997; Шамшурин В.И., 1999; Стеценко С.Г., 2001, 2002; Старченко А.А., 2002; Гурылева В.А., 2003; Цыбульский В.Б., 1999, 2003; Акопов В.И., 2004; Ларионов Ю.К., 2004; Леонтьев О.В., 2004; Линева О.И., 2004; Назарова И.Б., 2004; Саркисян А.Г., 2004; Шафран И., 2004; Силютина И.В., 2005; Карасев Д.В., 2005; Кулигин О.В., 2005; Александрова О.В., 2005; Азаров А.В., 2006; Arnold R., 1987; Hans S.R., 1988; Beckman H.B., 1994; Collier L., 1994; Reid W.K., 1995).
Достаточно много публикаций посвящено вопросам ответственности медицинских работников в случае неблагоприятного исхода или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Ряд публикаций анализирует порядок наступления ответственности как уголовного, так и гражданско-правового характера (Громов А.П., 1976, 1978, 1982; Глушков В.А., 1987; Томилин В.В., 1991; Бедрин Л.М., 1996; Сергеев Ю.Д., 1997, 2001, 2005, 2007; Нерсесян В.А., 1998; Новоселов В.П., 1998; Сергеев В.В., 2000; Тучик Е.С. 2000; Леонтьев О.В., 2002; Радченко М.В., 2003; Канунникова Л.В., 2004; Ерофеев С.В., 2005; Пашинян Г.А., 2006; Тимошин А.Д., 2006; Иванов П.А., 2007 и др.).
Уровень правовой информированности медицинских работников рассмотрен в единичных работах, и по данным их авторов этот уровень достаточно низок (Акопов В.И., 2000, 2004; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2001; Гурылева М.Э., 2003; Розман М.С., 2003; Баклушина Е.К., 2005; Веснянцева Г.А., 2005; Малов И.В., 2005; Пашинян Г.А., 2005; Пискун А.И., 2005; Приз Е.В., 2004, 2005; Рыков В.А., 2005).
На сегодняшний день остается актуальной проблема контроля и экспертизы качества медицинской помощи. Введенная в жизнь статья 58 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» является пока единственным правовым и профессиональным механизмом оценки качества оказанной медицинской помощи. Проблема, на наш взгляд, нуждается в рассмотрении ее правовой базы. Типовые договоры обязательного медицинского страхования (ОМС) до сих пор не содержат критериев качества медицинской помощи. Статья 118 Уголовного Кодекса Российской Федерации (УК РФ) не дает определения «ненадлежащего исполнения профессии», оставляя право оценки за судьей. Вместе с тем права врачей остаются практически не защищенными. Защите прав врача в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» посвящена единственная статья: право на защиту своей профессиональной чести и достоинства. Нет указания о праве на защиту в случае конфликтной ситуации. На самом деле и врачи, и пациенты должны быть защищены в равной степени.
Следует иметь в виду усиливающуюся тенденцию к нарастанию количества судебных исков к медицинскому персоналу, судебный разбор которых требует квалифицированного анализа четко оформленной медицинской документации.
В настоящее время основными факторами, гарантирующими защиту врача при возникновении конфликтных ситуаций в случае предъявления претензий, являются высокое качество оказания медицинской помощи, высокий уровень правовой информированности, правильное оформление медицинской документации, соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии.
Цель исследования.
Улучшить качество оказания медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии с помощью клинического, медико-правого и экспертного изучения профессиональных ошибок и разработки комплекса профилактических мер, предупреждающих возникновение конфликтных ситуаций. Задачи исследования:
1. Провести анализ медицинской документации в ургентной абдоминальной хирургии, заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз Бюро СМЭ г. Москвы по гражданским врачебным делам, экспертных карт летальных исходов для выявления профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, послуживших причинами возникновения конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов или их родственников.
2. Проанализировать профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы в ургентной абдоминальной хирургии и причины их возникновения по медицинским картам стационарного больного, заключениям комплексных СМЭ и экспертным картам летальных исходов.
3. Изучить уровень медико-правовой информированности хирургов и медицинских сестер, их мнение о причинах возникновения конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов или их родственников путем проведения социологического исследования.
4. Провести социологическое исследование и изучить уровень правовой осведомленности пациентов, прогнозировать их линию поведения в случае возникновения конфликтных ситуаций.
5. Проанализировать нормативно-правовые и законодательные акты Российской Федерации, регламентирующие правоотношения в сфере здравоохранения при осуществлении медицинской деятельности.
6. Разработать меры профилактики возникновения конфликтных ситуаций и защиты хирургов от необоснованных претензий и судебных исков со стороны пациентов или их родственников.
7. Разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на повышение медико-правовой подготовки хирургов, на профилактику профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в ургентной абдоминальной хирургии.
ВЫВОДЫ
1.Выявлены причины возникновения дефектов оказания медицинской помощи, допущенных в ургентной абдоминальной хирургии, причины возникновения конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов к лечебно-профилактическим учреждениям и медицинским работникам на основании анализа медицинской документации стационарного больного, заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным делам», материалов комиссии по изучению летальных исходов, результатов социологических исследований среди медицинских работников и пациентов.
2.Низкий уровень правовой информированности врачей-хирургов и медицинских сестер в ургентной абдоминальной хирургии в сфере их профессиональной деятельности является одной из основных причин возникновения конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов или их родственников, подтверждающихся возрастающим количеством судебных исков к лечебно-профилактическим учреждениям и медицинским работникам.
3.Результаты социологического исследования пациентов в отделениях ургентной абдоминальной хирургии свидетельствуют об удовлетворительном уровне их правовой осведомленности в вопросах защиты своих прав при оказании им некачественной медицинской помощи. Большинство пациентов, особенно молодого возраста, готовы защищать свои права на судебных заседаниях, требуя при этом компенсации не только материального, но и морального ущерба.
4.Изучение медицинской документации стационарного больного свидетельствует о наличии четырех видов дефектов оказания медицинской помощи, которые являлись основными причинами возникновения конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов или их родственников. К ним прежде всего относятся: дефекты организации медицинской помощи, диагностики, лечения, а также дефекты информационно-деонтологического характера.
5.Анализ качества оформления медицинской документации свидетельствует о наличии множества ошибок и неточностей, содержащихся в ней. Это прежде всего относится к отсутствию точных сведений об оперативности и своевременности оказания медицинской помощи, особенно в экстренных ситуациях, отсутствию сведений о добровольном информированном согласии пациентов о планах диагностики и лечения, о возможных последствиях и осложнениях при оказании медицинской помощи.
6.Включение в медицинскую документацию специально разработанных форм добровольно-информированного согласия на медицинское вмешательство, на оперативное вмешательство или отказ от него за подписью пациента или его законного представителя позволит исключить дефекты информационно-деонтологического характера. Информирование пациента должно осуществляться согласно требованиям «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».
7.Основными причинами возникновения конфликтов между медицинскими учреждениями (медицинскими работниками) и пациентами являются не профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи, а нарушение ими основных принципов врачебной этики, медицинской деонтологии и вопросов морально-этического характера.
8.Причинами диагностических и лечебно-тактических ошибок и дефектов являются пренебрежение или переоценка хирургами клинической симптоматики, результатов лабораторных и дополнительных методов исследования.
9.Для уменьшения количества гражданских исков пациентов на некачественное оказание медицинской помощи в клиниках ургентной абдоминальной хирургии необходимо разработать комплекс мер по улучшению медико-правовой осведомленности медицинского персонала и соблюдению морально-этических и деонтологических норм поведения.
10.С целью повышения медико-правовой осведомленности медицинских работников в клиниках ургентной абдоминальной хирургии создана специальная программа, включающая вопросы норм законодательства в сфере здравоохранения, медицинского права, врачебной этики и медицинской деонтологии при обучении в вузе и различных форм последипломного образования.
11.На основании клинического, медико-правого и экспертного изучения профессиональных ошибок разработан комплекс профилактических мер, предупреждающих возникновение конфликтных ситуаций, что позволило улучшить качество оказания медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью профилактики конфликтных ситуаций и необоснованных претензий со стороны пациентов или их родственников необходимо осуществлять ведение медицинской документации согласно требованиям законодательства РФ в сфере охраны здоровья и усилить контроль над качеством ведения медицинской документации со стороны администрации лечебно-профилактического учреждения.
2. С учетом мнения врачей-хирургов и исходя из требований законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья считаем целесообразным рассмотрение вопроса о разработке и утверждении более удобной формы медицинской карты стационарного больного, вплоть до введения ее электронной формы.
3. Динамичные изменения законодательной базы в обществе в целом и в сфере здравоохранения, изменение модели взаимоотношения «врач-пациент» от патерналистического (морально-этического) к правовому (информированному согласию) диктуют более глубокое изучение вопросов медицинского права в процессе обучения в вузе.
4. Стремительный рост количества конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов или их родственников, недостаточный уровень правовой информированности врачей-хирургов и медицинских сестер в условиях динамичного изменения законодательной базы в сфере охраны здоровья диктует необходимость увеличения объема курса по медицинскому праву во время обучения в вузе для студентов и для медицинских работников в различных формах последипломного образования.
5. С целью исключения информационно-деонтологических дефектов и реализации прав граждан на добровольное информированное согласие, которое является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, необходимо на доступной для пациента форме информировать о предстоящем медицинском вмешательстве и возможных осложнениях с подписью пациента или его законного представителя в виде листа согласования для приложения к медицинской карте.
6. Реализация прав пациента на отказ от медицинского вмешательства или требование его прекращения необходимо оформлять записью в медицинской карте или отдельным листом для приложения к нему с подписью пациента или его законного представителя, но с предварительным разъяснением в доступной для него форме о возможных последствиях.