Тупая травма живота

Уважаемые коллеги, прошу о помощи!!
Ситуация в следующем: на исследование был доставлен молодой мужчина 31 года. При наружном исследовании кроме ушибленной раны на коже лба никаких других повреждений не обнаружено. Внутреннее вскрытие: в брюшной полости 2,5литра кишечного содержимого, на серозной оболочке кишок и на брюшине наложение нитей фибрина, мелкоточечные рассеянные красные кровоизлияния (ну в общем перитонит). При исследовании петель кишечника на тощей кишке было обнаружено кровоизлияние диаметром 0,5см, и на его фоне щелевидный сквозной дефект. И все, более никаких повреждений. Подкожно-жировая клетчатка на животе до 5см, в ней (насколько я исследовала) кровоизлияний не обнаружено. По словам родственников его избили (он был одет в футболку и трико)около 1часа ночи, пришел домой в 2.30 сказал, что боль и жжение в животе, в течении дня практически все время лежал, иногда вставал пить, после чего была рвота, в 18.00 он умер. Т.е. с момента получения повреждений прошло около 15 часов.
По всему получается это травма. Но места приложения силы (в виде наружных повреждений на коже живота) нет. Но ведь есть же случаи, когда на животе ни кровоизлияний, ни кровоподтёков нет. В имеющейся у меня литературе не могу найти ничего полезного. Как же мне определиться с выводами по поводу травмирующего воздействия и т.д.?

На гистологическое исследование взяли дефект?

А что смущает, коллега? В том, что Вы не обнаружили кровоизлияния в месте контакта не такая уже невидаль в отношении передней брюшной стенки. Такое повреждение кишки характерно для прямого воздействия тупого предмета.

Пока предварительно ставьте травму, а там дождетесь гистологию и определитесь.

Разделяю недоумение Виталика.
Патогистология - исключительно для установления ддавности.
Острая единичная язва тонкого кишечника с прободением - из области фантастики.
Сотни раз наблюдал случаи с разрывом органов брюшной полости, но повреждений на коже передней брюшной стенке или кровоизлияния в мягких тканях встречались довольно редко.

Хорошие амортизационные свойства подобной передней брюшной стенки вполне объясняют отсутствие повреждений кожи и пжк, согласен с коллегами. Исследовали ли забрюшинную клетчатку?
Относительно как определиться с выводами - сам характер повреждения кровоизлияние и разрыв свидетельствуют о действии тупого твердого предмета.

Вчера вскрывал полностью аналогичный случай (только обстоятельства смерти не известны). Повреждений на брюшной стенке не нашел. Мелкоточечные рассеянные красные кровоизлияния на передней пристеночной брюшине, местами сливающиеся между собой, с наложением фибрина. Взял на гистологию и стенку кишечника из области разрыва, и пристеночную брюшину с кровоизлияниеми. После гистологии уже будет дифференцировка.

Уважаемый Торн.

Такие кровоизлияния - обычное явление при перитоните. С травмой они не связаны.

Хроническую язву с острой не спутаешь.
При каком заболевании возможно появление единичной острой язвы, да еще прободающую всю стенку кишеника?
(Вопрос ко всем, кто помянул патогистологию для дифференцировки).

К примеру острый энтерит.

Ув. FILIN!

Да я и не сопрю. Брал гистологию больше для подтверждения диагноза. Разрыв стенки кишки классический, спутать с язвой маловероятно.


Уж не брюшно-тифозная-ли?

Уважаемый Doctor Right.

Вы меня обогощаете.
Впервые слышу, что при остром энтерите ( "энтерит" вообще-то собирательное название) могут появлять ОДИНОЧНЫЕ язвы, да еще и с перфорацией.
Любопытно было бы глянуть литературу. Не подскажите?

Не мне Вас, уважаемый FILIN, учить. .Считаете, что энтерит - не заболевание?(Вы спрсили - я ответил)


Что касается, данного случая, данные гистологического исследования, так сказать, подтвердят поставленный диагноз.

Обобщающее понятие, по аналогии что-то вроде "черепно-мозговой травмы", в него включены различные виды как по локализации, так и по этиологии.

Уважаемый Doctor Right.
Я совершенно серьезно попросил Вас указать на литерату, в которой бы упоминались одиночные язвы с перфорацией при остром энтерите.
Если Вы отнесли мою просьбу к "энтериту", как собирательному названию различных воспалительных заболеваний тоного кишечника - извините, не четко написал.

Энтерит - патоморфолгическое проявление той или иной нозологии, включает в себя лишь патофорфологические разновидности(гнойный, фибринозный, некротическо-язвенный и др.)Да, еще клиницисты этот термин употребляют в использовании названия СИНДРОМА.

Понятие черепно-мозговая травма - понятие групповое, более подходяшяя аналогия, на мой взгляд, ИБС или ЦВБ, но не энтерит.




Да хотя бы: В.В.Серов, А.И.Струков, 1993г. Патологическая анатомия. третье издание.

Неплохо взять за привычку послойное препарирование передней брюшной стенки при подозрении на травму живота.
Как впрочем и в других местах.

Уважаемый Doctor Right.

Спасибо. Обязательно гляну.
Пока что просмотрел Калитиевского - поминает "эрозии, язвы и язвочки" в тонком кишенике только во множественном числе.

Нафантазировать в принципе можно: язвенный энтерит, может дивертикул или к примеру абсцесс вследствии глистной инвазии...Наверняка в изложенном случае травма, но чего не перестраховаться гистологией (к тому же действительно еще и для установления давности)

Как острые, так хронические язвы слизистой ЖКТ, в том числе и эрозии, имеют свои особенности при макроисследовании стенки желудка, кишечника. Углубляться не буду. Но щелевидный разрыв стенки кишки с очаговым кровоизлиянием вокруг совершенно не укладывается в их описание. В данном случае конечно же стоит думать о травме. Сюда по времени образования также укладывается картина фибринозно-гнойного перитонита. Такая толщина подкожной жировой клетчатки, какие кровоизлияния вы ищите? У энтерита свои особенности течения и проявления. При жизни не обратить на симптоматику течения его невозможно. Об этом и не упоминается. Макро и микро вы столько интересного найдете со стороны слизистой кишечника!.. Так что здесь конечно же речь идет о травме, с коллегами солидарна. Одиночных острых язв и эрозий также не встречала.

да, конечно.
Из гистологического исследования: Язвенных дефектов не обнаружено!!! Кровоизлияния в стенке кишки, дефект стенки кишки с небольшим количеством лейкоцитов и примесью единичных макрофагов. Фибринозный перитонит.
В принципе, тоже что и на вскрытии было видно.




Да, нет меня то ничего не смущает, я то уверена, что травма. Но мне необходимо в выводах как то отразить, то что при тупой травме живота может и не быть кровоподтёков и кровоизлияний на передней брюшной стенке. Как то этот надо обосновать, желательно с указанием литературы. НО нигде не могу найти. А просто так "от балды" написать низя же.


Так препарировала же, может не каждый см, но все же. Теперь буду смотреть по мм.

Гистологическое исследование лишнее прикрытие ваших выводов(заключения), нельзя лишь определить в данном случае место приложения травмирующей силы.(точную область живота). Разрыв кишки является травматическим.(по механизму удар тупого твердого предмета).

Уважаемый Doctor Right.
Нет у Струкова и Серова ничего об образовании солитарных язв при остром энтерите.

А что касается

так с этого и начинать надо было.
А то не понятно - или исследование, которое необходимо для установления характера патологии или "лишнее прикрытие".

Уважаемый Doctor Right.
Кишка при энтерите (если вы его когда-нибудь видели) и при травматическом разрыве очень отличаются.
Здесь, конечно, травма. Отсутствие кровоизлияния в передней брюшной стенке этому отнюдь не противоречит. Как правило, кровоизлияние образуется, если стенка напряжена, в тонусе, в момент удара, то есть оказывает сопротивление травмирующему воздействию. При расслабленной стенке кровоизлияния образуются далеко не всегда. Естественно, воздействие в живот, раз есть разрыв тонкой кишки. При ударах в спину она не рвется.

Уважаемая, Наталья! А я разве считаю иначе, что ВЫ хотите меня переубедить?




Никто и не говорит, что кишка рвется от удара в голову . Имеется в виду точная локализация(а на животе 9 областей), при черепно-мозговой травме не ограничиваемся же при выводах о механизме образования локализацией: " удар по голове ", а указываем точную локализацию - область.
С уважением!

Спасибо большое за ответы. Я все понимаю. Но никто не может указать источник литературы, где было бы указано, все то о чем мы здесь говорим, т.е., что кровоподтёки и кровоизлияния на передней брюшной стенке могут отсутствовать. Потому как в суде меня спросят - где травматическое воздействие было? Я им все отвечу своими словами, а они мне - откуда вы это взяли? Я же не могу ответить - из личного опыта. Мне надо будет указать источники.

"Из специальной литературы" и точка
С чего это вдруг? Указывать литературу в выводах - пижонство, естественно ИМХО.

Вменяемому судье более понятно будет Ваше объяснение, что кровоизлияния в ПЖК образовываются в том случае, когда происходит ее размятие во время удара между травмирующим предметом и подлежащими более плотными тканями, каковых в области передней брюшной стенки не так и много.
Если Вам всеже охота повыделываться перед судом, ищите ответ на Ваш вопрос не в СМ литературе, а в руководствах по ургентной хирургии.

Но учтите, что после такого "блестящего" выступления вы будете заниматься поиском литературы всегда и по любому мелочному поводу.

Вы случайно не забыли, что кровоизлияний в передней брюшной стенке нет? При черепно-мозговой травме, надеюсь, вы их видите. Зачем пытаться ломиться в открытые ворота, изобретать сложности там, где их нет.

Повторяю: не надо изобретать сложности, где их нет.

Просто "из спец.литературы" уже указывалось, но просто так "точкой " не отделалась, пришлось указывать в какой именно, поэтому теперь в таких вот случаях указываю источники. У нас же сейчас действуют "очень умные" эксперты, работающие в так называемых ООО вместе с адвокатами, а не в гос.бюро.Так вот они и задают такие вопросы и отвечать приходиться, тут уж дело не в пижонстве

Составление списков литературы не входит в обязанности СМЭ.
Вопросы Вам задает не адвокат и тем более не сотрудник ООО.
Судья, скорее всего не знает как от них отделаться, вот вы ему на такой литературный вопрос псоветуйте, если он считает такой вопрос архиважным вызвать в качестве експерта по СМ литературе профессора родной кафедры кафедры этого ООО.
А в Ваши обязанности составлять библиографии не входит. Впрочем, сейчас так быстро все в законах меняется... Может у вас уже все не так все просто

Все это никоим образом не освобождает вас от чтения специальной литературы
Кстати, посмотрели руководства по ургентной хирургии?

Да, конечно, ничего нет

А каковы морфологические признаки повреждения кишечника? Были ли у пострадавшего заболевания, которые могли привести к тому, чтоб кишка порвалась?Давность этого повреждения? Гистология на наличие, либо отсутствие патологических изменений кишки, которые могли бы способствовать её самопроизвольному разрыву. Если ничего этого нет, да и давность совпадает, то ответ о механизме очевиден.

И макро- и микропризнаков каких-либо заболевай в кишке нет. Конечно травма очевидна, вопрос один - литературный источник, в котором указано, что при тупой травме живота кровоподтёков и кровоизлияний на передней брюшной стенке может и не быть!

Честно просмотрел два десятка монографий и руководств по тупой травме ( в том числе и специальных - по тупой травме органов брюшной полости). О наржных повреждениях в большинстве вообще не упоминается.

Так же нет специальной оговорки, что при травме передней брюшной стенки с повреждением внутренних органов, возможно необнаружение повреждений кожи или крровоизлияний в мягкие ткани.

Да, вы совершенно правы, у меня на рабочем столе огромное количество монографий и учебников, но толку нет. Один из наших старейших сказал, что видел упоминание о кровоизлияниях в монографии Муханова "Травма тупыми предметами". Но у него, к сожалению, такой книги нет, просто он когда-то читал ее.
В сети я нашла упоминание об этой книге как раз на этом форуме, как я поняла, она есть в спец.литературе здесь, к которой доступа у меня нет. Ну вот почему здесь такие правила??? Вот так вот нужна по-зарез книга, а я не могу ее даже прочитать. Ну вот что ж теперь делать????

Еще раз просмотрел Муханова. Нет там ничего по этой теме.

А набрать на гистологию побольше кусочков из предполагаемых мест контакта?Уж где нибудь да что-нибудь найдут, даже если глазом не видно...Понимаю, что к этому случаю уже поздно, так , мысли вслух и по поводу .
Или все же может и гистологически ничего не обнаружиться?Теоретически, наверное, возможно...Резкий удар по расслабленной брюшной стенке, сосудики кожи- подкожки целы, а в неудачно подвздутой кишке гидродинамический удар- и разрыв..Странно, что литературы по этому поводу не наблюдается ...

ПО многим вопросам "литературы не наблюдается".
Можно ли ударом кулака в живот вызвать разрыв печени, желудка, селезенки, почки и пр.
Найдите литературу.
Найдите литературу, где сказано, что ударом кулака можно причинить кровоподтек, сотрясения гол. мозга, перелом костей носа, перелом скуловой кости, перелом нижней челюсти и пр.?
(Только на диссертацию Ьелых не ссылаться. Все его данные легко поставить под сомнение).

Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М. 1896 С. 373
"Закрытые повреждения живота характеризуются отсутствием раны брюшной стенки, хотя на коже живота могут быть множественные ссадины и подкожные гематомы"

Выделено мной. Могут быть означет - могут и не быть . Подобное там же на С. 386


Козлов И.З. и комп. Повреждения живота М, 1988 С.51
"По нашим данным, закрытые повреждения брюшной стенки встречаются у 25% больных с закрытой травмой живота..."


Искал из спортивного интереса. Хотите и дальше отвечайте на подобные вопросы. Но я Вам не советую.

Идем к истокам

Сапожников Судебная медицина С. 89
Целый раздел: Повреждения внутренних органов при целости кожных покровов.

Если бы я отвечал на подобные вопросы какому то ООО, то морально убил бы их продемонстрировав их полную проф непригодность, как незнающих азов.

Ф топку их!!!

Спасибо огромное!!! Буду искать, чтоб быть полностью готовой к атакам.
Вы совершенно правы, в этих ООО работаю эксперты, которые готовы за деньги наплести что угодно (но это уже обсуждалось на форуме...), поэтому их надо морально давить

Бодаться с сотрудником кафедры рядовому эксперту в плане литературы - биться головой без каски о бетонный забор. Хотите такое удовольствие?
Лучше направьте свою энергию на правовую аргументацию своего отказа отвечать на вопрос о литературных источниках.

Я не хочу.
Виталик, ты разумен как всегда.

Но вот какое предложение - создасть что-то вроде "экспресс-справки" для экспертов, которым необходимо сослаться на тот или иной литературный источник.

Идея внешне привликательная, но когда я работал над электронным справочником то пытался реализовать, что-то подобное. Потом отказался. Получается справочник именно для ссылок, т.е. для ООО, а не для эксперта.

Есть ижевская библиография, вполне достойная, лучше не встречал.

Виталик.
Все 10 томов "Библиографического указателя" ( а сейчас уже может и больше - последний вышел вв 2003г.) есть у единиц и как раз только на кафедрах ( у меня, например, только 7 - нет в том числе и самых объемных - 1 и 6го).
Да и что в данном случае даст наличие такого справочника?

Нет у меня "Учебника" Сапожникова и Гамбург. А в той литературе, которая есть (мою библиотеку ты знаешь) никаких сведений о повреждениях вн. органов без повреждения брюшной стенке нет.
Так что без тебя этот вопрос так и остался бы нерешенным.

Ты же сам и привел пример полезности такой "экспресс-справки". Только она должна быть (это не императив, а пожелание) не в виде обсуждения, а единичного ответа лица, у которого есть соответствующая литература.

УРААА! Всем огромное спасибо!!
Сегодня откопала старииинный учебник по судебке Авдеева. Там в разделе наружных повреждений как раз все и написано, теперь можно вздохнуть спокойно.

А на счет так называемых экспертов из ООО, вы почему вы решили, что они с кафедр, у нас это в большей степени товарищи, которых выгнали из гос.бюро.

Уважаемые модераторы, простите, пожалуйста, за сообщение об архиве книг, то был крик души

Уважаемый afta.
Укажите, пожалуйста, выходные данные этого учебника.
В таких фундаментальных работах Михаила Иановича, как "Курс судебной медицины" и "Судебно-медицинское исследование трупа" я таких данных не нашел.

Это учебник - называется просто "Судебная медицина", все данные я посмотрю в понедельник (книга на работе) и напишу.

Малость дополню; недавно была проведена комиссионная экспертиза, так вот там экспертами в скобках стояла приписка после данного ими механизма травмы; цитирую - ("из личного опыта многолетней работы"). Никаких литературных данных, ничего более; все четко и ясно. Так и Вам держать. Я, например, на литературные данные ссылаюсь крайне редко на судах; больше приходится объяснять и показывать на руках. И просто, и доходчиво. А если вы им скажете: почитайте там, на такой стр. и т.д. - только всех запутаете, в том числе и себя. А показав на пальцах - все становится ясно. Таките объяснения я предпочитаю слышать и сама.

Можно и по дргому - "согласно повседневной практики моей и моих коллег".
Если у эксперта "повседневная практика" лет 20 - звучит убедительно, если 2 года - смешно.

Выше инстанции отдела комиссионных экспертиз я пока не встречала. Их заключение, как правило, и учитывается в суде. Так что будем считать, что это люди опытные, знающие, уважаемые. Всех кого я знаю, с большим стажем экспертной работы, многих из них знаю лично. Но это отступление...

Уажаемая lusha.
О чем это Вы?
Я писал, что такую формулировку могут позволить себе опытные эксперты, но не эксперты с небольшим стажем. Так что это не может быть универсальной формулировкой.

Согласна с Вами ув.Filin.

Можно еще вспомнить старую медицинскую присказку:
Врач, видевший один случай болезни\состояния и т.д.- говорит: "Исходя из моего опыта..."
Врач . видевший два случая, говорит- "а вот в серии моих наблюдений..."
Врач, видевший три случая- " Да это же обычное дело...."

Да, так конечно можно сказать, но в повседневной жизни, так сказать "между нами девочками", а вот в Мосгорсуде не прокатит, там факты подавай и подтверждай так, чтоб не подкопаться

Уважаемый Filin, вот данные учебника: М.И.Авдеев "Судебная медицина", издание третье, дополненное, Госюриздат, М.-1951, стр. 42 - это в разделе "Повреждения от тупых предметов".

ВСЕМ БОЛЬШОЕ СПАСИБО ЗА УЧАСТИЕ В ТЕМЕ!!!

Так это маленький учебник для юристов.

да, именно, вот в нем это и есть!!!

если не секрет, какая причина в итоге была поставлена????

Вероятно,ответа Вы не дождётесь.
Прочитал тему.Имеет место травматический разрыв тощей кишки.Обоснования есть в сообщениях коллег.

Уважаемый Медик, как Вы думаете, можем ли мы апеллировать к авторитету, делая выводы в экспертизе. Разве можно высказываться, например так "эти повреждения возникли от действия того то, потому что у меня стаж 20 лет, или в связи с тем, что я зав. отделом" и пр. Я конечно утрирую но с точки зрения формальной логики, доказательства строятся на других законах: - закон тождества, не противоречия, исключения третьего и достаточного основания. Как считаете? Я по поводу выше приведенных высказываний (2008 г.) Просто интересно Ваше мнение.

Нет.Это всё и др.ещё не является признаком профессионализма.Аппелировать нужно литературой,научными работами.