Осложнение политравмы

Уважаемые эксперты, подскажите ответ на следующий вопрос: человек после получения травм (вело травма) на 5 день в больнице ( все время был тяжелым) умер. Выявлены ЗЧМТ кровоизлияния по ТМО в левой теменно-затылочной области (окок 4,5 см куб), САК в теменной и затылочной области слева 2,5х3 см и 2х2,5 см и справа в теменной области 2,5х3 см; ушитые разрывы тощей кишки и ее брыжейки (небольшие), переломы костей обеих бедер и голеней, обширное крововизлияние в мышци правого бедра, раны, кровоподтеки и ссадины лица, туловища и конечностей. Кроме того на вскрытии и подтверждена гистологически серозно-гнойная бронхопневмония с разрушением межальвеолярных перегородок и множественными внутриальвеолярными кровоизлияниями. Причина смерти ЗЧМТ, ушиб и отек-набухание или Сочетанная травма, ЗЧМТ, ЗТЖ, множ переломы костей н/к с развитием пневмонии?
Не дает мне покоя эта пневмония, если бы не травма и встретил ее на обычном трупе, впаял бы пневмонию без всякой гистологии..а тут. Подскажите. Заранее благодарен.

Уважаемый Gladius.
В одной из тем было активное обсуждение причинной связи пневмоний и травмы.
Если интересутесь подробно - посмотрите по поиску.
Я в таких случаях рассматриваю пневмонию как проявление травматической болезни.

Типичная картина гнойная бронхопневмония при тяжелой ЧМТ.
Я бы сформулировал диагноз так:
Основная причина смерти: Сочетанная травма: далее по тяжести
Непосредственная причина смерти: Пневмония

Здраствуйте. Занимаюсь травмой некоторе время подробно. Случаев таких масса. Но вот,что смущает: наличие очагов абсцедирования за пять дней??? Опять же: серозно-гнойная? бронхопневмония? Нужно некоторое время(больной лежал 5 дней) для развития столь глубокого процесса, и еще желательно на ИВЛ (бронхопневмония - пневмония - абсцедирование). И полное отсутсвие АБТ. Да еще и кровоизлияния какой распрастраненности и какого срока? Если соответсвуют травме, то пневмония может реактивная, а если свежие, то - травматической болезни. Мне кажется диагноз будет такой: Основной: Политравма: Тупая травма головы (ЗЧМТ: кровоподтеки и сссадины лица, кровоизлияния в мягкие ткани гловы, СДГ левой теменно-затылочной области, САК теменной и затылочной области слева и теменной области справа) Тупая травма живота (разрыва тощей кишки, разрывы брыжейки тощей кишки). Тупая травма нижних конечностей (переломы костей правой и левой голени, правого и левого бедра) и т.д. Осложнение: Пневмония (острая дыхательная недостаточность) (если конечно она внутрибольничная). Клиницисты пишут проще в эпикризе: причина смерти - Травма и ее осложнения.

Мед.кретерии: п.6.2.7. гнойно-септическое состояние-...или гнойный плеврит,ну не разу не встречал изолированно гнойный плеврит,бывают плевропневмонии,но пневмоний нет в кретериях.
Если я Вас правильно понял, пневмонии можно отнести к п.6.2.6- острая дыхательная недостаточность,если так то почему это нигде не конкретизируется ?
с Ув.

а зачем нам здесь критерии? Если на тяжкий- так и без этого выше крыши.Политравма, осложнение- пневмония, редкий случай. что ли?

В том-то и дело,что в данном случае п.6.2. ...."обычно заканчивается смертью"(непосредственная причина смерти-пневмония),А вот этой самой пневмонии и нет в угрожающих жизни состояниях п.6.2.(1-10).Интересуюсь: к какому п. можно отнести посттравматические пневмонии?

Зачем пневмонию относить к какому-то пункту критериев, если она явмлась осложнением политравмы,которая, в данном случае, уже по определению, относится к тяжкому вреду..

Мнение уважаемемого Бабай несколько парадоксально, но в принципе имеет право на серьезный анализ.
Действительно, установление степени тяжести повреждения - это самостоятельное действие.
Аналогично - и установление степени вреда осложнения - так же самостоятельное действие.
Тем более, что это осложнение существует в Критериях в виде самостоятельного таксона (гнойно-септические).
( Напомню, что в Комментариях рекомендуется указывать все признаки тяжести вреда здоровью).

Но, думается, что все это надуманно.
Нам неприменно хочется втиснуть все провяления травмы в жесткую схему.
Может быть в клинической практике это и целесообразно (не знаю).
Но в судебно-медицинской - зачастую просто лишено смысла.

Полное согласие с Торн. Смысл классифицировать пневмонию самостоятельно? Вопрос в том, явилась ли пневмония (а точнее ОДН или ИТШ) причиной смерти в конкретном случае, и осложнение ли это? Если это все же пневмония (причина смерти), должны быть объективные, парактинические данные в истории, как-никак больной провел 5 суток в клинике! Опять же, сомнительно, как за пять дней человек от пневмонии умер (если это не вирусная пневмония, молниеносно протекающая у детей с каким-нибудь иммунодефецитом)? Тогда вопрос об осложнении снимается.

Извиняюсь за назойливость:
Филин:пневмония-гнойно-сепическое состояние п.6.7.
ЮЮЮ:пневмония-острая дыхательная недостаточностьп.6.2.6;инфекционно-токсический шок-п.6.2.2-?
Я-не знаю какой Пункт.
Такой вот раздрай получается.

А почему смущают срок 5 дней? Учитывая, что больной был достаточно тяжелый, реактивность снижена, вполне могла развиться...

Ув. Бабай!
Если уж так хотите привязать пневмонию к соответствующим пунктам критериев (установить степень вреда осложнения), то нужно смотреть на клинико - морфологические проявления, ибо при ИТШ или ОДН они разные, а отсюда уже плясать к пунктам.

Срок в 5 дней меня не смущает:тяжелая травма. Идет гипоксия как центарльного генеза, так и отек легких+гипостатическое положение. При такой травме она развивается уже на 2-е или 3-и сутки.

Уважаемые доктора, выводы эксперта базируются не только на исследовании трупа, но и на анализе медицинской карты и дружеской беседе с лечащим врачом у секционного стола.
Если в данном случае лечащий врач, например, не назначал антибиотики, или не проводили санацию при ивл, или аппарат ивл Фаза-9, или другое, а переломы могут иметь разное значение для смертельного исхода, то
диагноз вполне может звучать так : Основное - госпитальная пневмония ....
Сопутствующее - переломы того-то без смещения .....

А то часто хорошо врачам лечить хоть немного травмированных больных, все можно на травму свалить.
Упущения при лечении травм не могут рассматриваться как осложнения этих травм. Каждый должен нести свою долю ответственности. Злодею- злодеево, костоправу - костоправово!

Прошу извинить, тема ПСС и ятрогении уже обсуждается в ином месте

Не понятно совсем к чему такая заморочка???
Пневмония является проявлением (осложнением) основного "заболевания" - политравмы, а не является самостоятельной нозоологической единицей, как в случае с внутрибольничной, кодируется по МКБ политравма и оценивать нужно лишь основное заболевания - политравму.
Если пойти по пути предложенному Вами то в случае диагноза: Огнестрельное ранение бедра - повреждение бедренной кости - жировая эмболия легких, необходимо было бы оценит каждый этап одной травмы по тяжести вреда здоровью.

Предлагал же - не усложняйте.
Так любой случай смерти в стационаре можно до комиссии довести.

И это обсуждение не привело ни к чему определенному.
Принципиально разные взгляды на ПСС между мной и уважаемым йцук не устранились, а углубились.

Ув. Игорь0!



Лезть со своим уставом в чужой монастырь - последнее дело...Вы, как патанатом, травмы касаться не должны. И устанавливать ПСС травмы с заболеванием-прерогатива СМЭ.
Понятие о госпитальной пневмонии весьма относительно. Это уже дебри о происхождении...Возможен вариант о пневмонии при бронхоскопии, при трахеостомии и все такое прочее...В любом случае, в патанатомическом диагнозе это можно озвучить практически как хочешь, а в судебном - в большей степени по морфологическим проявлениям, а не по обстоятельсвам образования.

Или наоборот.

Это не ваша прерогатива. Что кому нужно нести - решит или всевышний, или правоохранительные органы.

Ну конечно, конечно СМЭ! Это я так болтаю, от скудости ума, кормилец.

Коллеги.
Брэк.
Давайте не превращать косультацию-обсуждение в перебранку.

Уважаемый Торн.
Любой участник ФСМ имеет право высказывать свое мнение. "Вы не СМЭ" - не аргумент.

Уважаемый Игорь0.
Почему-то из трех возражений уважаемого Торна Вы предпочли исключительно тему для скандала.
Не солидно.

Извините. Вообще-то, я на многих форумах бывал, здесь не был года два, лучше форума не нашел. Теперь ощущаю себя как дома в старом халате.

А смущает вот почему: 5 дней даже для достаточно тяжелого больного, согласитесь, срок небольшой, и, чтобы реализовался легочной танатогенез как постравматическое осложнение, проявления пневмонии должны достичь критического уровня. Повторюсб, если это не вариант молниеносной формы вирусной пневмонии при иммунодефиците. Я к чему клоню, может она (пневмония) уже была, тогда классификация травмы по срокам расстройства. Хотя судить сложно, как легкие выглядели макро и насколько изменены микро?

Срок в 5 дней меня не смущает:тяжелая травма. Идет гипоксия как центарльного генеза, так и отек легких+гипостатическое положение. При такой травме она развивается уже на 2-е или 3-и сутки.[/quote]



Ув. Торн! По данным Ромодановского (1996) пневмония как осложнение травмы развивается в срок около недели, а с доминированием в танатогенезе развивается и того больше - 2 недели. Другие авторы указывают также срок от 7 до 14 дней. Мне не встречался не один случай, когда при травме (вне зависимости от степени тяжести) смерть наступала через пять дней и причина ее - пневмония. А вот после 2-х недель - сколько угодно. Хотя, может быть это не так.

Пневмония сама по себе не является абсолютно смертельным заболеванием,она приводит к смерти через угрожающие жизни состояния которые нужно учитывать согласно приказа 194 п,6.2

В приказе 407 был пункт :гнойно-септические состояния,без конкретизации, в этот пункт можно было втиснуть и пневмонию,но конкретизация (сепсис,перитонит,гнойный плеврит,флегмона) в новом приказе закрывает доступ пневмоний в этот пункт .
В новом приказе 194 нет пункта: сочетание угрожающих жизни состояний указанных в нескольких пунктах, в отмененном приказе 407 такой пункт был,тогда при пневмоних можно было сослаться на этот пункт.
Вот я и считаю, что пневмония зависла в приказной пустоте(как будто не бывает посттравматических пневмоний,и от её осложнений не умирают)

отсутствие собствееных наблюдений - не критерий. Лично мне попадалось, и не раз. Поповоду лит-ры вопрос спорный, почитайте "Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга" проф. В. М. Угрюмова

К сожалению, у проф. Угрюмова по срокам смери от осложнений совсем не много. Цитата: ".....Через 2 суток после травмы развивается типичная картина пневмонии", и "....Максимальная продолжительность жизни (и длительности бессознательного состояния) у умерших больных — 5,5 !месяцев." Вообще, интересуюсь не просто так, по работе нужно. Может кто подскажет, какая лит-ра есть по этому поводу?

Коллеги.
Почему акцент идет только на ЧМТ?
Перелом обеих бедренных костей и перелом всех костей голени - гарантированная жировая эмболия, которая на 5 сутки уже может и не быть выявленна, но некротические участки оставит.

Уважаемый Gladius.
Сколько лет пострадавшему?
Вы пишите - "велотравма". А не "авто-велотравма"? Для велотравмы слишком много повреждений.
Для автотравмы повреждения такого количества костей нижних конечностей заставляет думать о переезде.

Жировая эмболия - не исключено, но скорее всего мелких ветвей. Опять же, если сразу не умер - не причина смерти в данном случае. Хотя периинфарктная как осложнение мультиэмболии мелких ветвей легочных артерий - вполне возможно. По поводу ЗЧМТ - как-то не особо крупная СДГ, и уж совсем небольшие САК. Как-будто даже не трепанировали?

Тон задан ув. Gladius. Я так понял, что все предопределено, и не знают, куда приписать пневмонию

Об этом ув. Gladius не упоминает. А гадать можно на чем угодно.

М.б. оно и так, похоже на ДТП-вело. Да пусть оно хоть переезд поездом. Суть дела от этого не изменится.

Коллега.

Вы что-то спутали (или как всегда невнимательно прочитали).
Я эксперт, а не цыганская гадалка.

Изменится.
Переезд - всегда размозжение жировой клетчатки и усиление жировой эмболии.

Уважаемый FILIN!

Да чего тут путать - то? Давайте акт почитаем. А то отталкиваемся от предположительного диагноза СМЭ. Разговор, практически, ни о чем.

Согласен, но данных за переезд СМЭ не предоставлено.