Ожоговая болезнь

Уважаемые коллеги! Помогите слушателю ординатуры. Испытываю трудности по аргументации выводов при ожоговой болезни (стадии ожогового шока). Хочу выводы аргументировать красиво. Вот мой судебно - медицинский диагноз:
Основное заболевание.
Комбинированная термохимическая травма. Ожог пламенем 66 % (44 %) IIIа-IIIб степени головы, туловища, конечностей. Термохимическое поражение верхних дыха-тельных путей. Ожоговая болезнь. Стадия ожогового шока.
Осложнения основного заболевания.
Острая дыхательно-сердечная недостаточность. Отек легких. Отек головного мозга. Серозный бронхит. Двусторонняя пневмония.
Фоновые заболевания.
Атеросклероз аорты, коронарных сосудов и сосудов головного мозга (II стадия, III степень по Г.Г. Автандилову с легкой степенью сужения просвета сосудов). Жировая дис-трофия печени. Гепатит С.
Операции и медицинские манипуляции от 18-19.09.08:
– пункция правой бедренной вены;
– интубация трахеи;
– фибробронхоскопия;
– туалет ожоговых ран.
ВЫВОДЫ

На основании результатов судебно-медицинского исследования трупа гражданина ... лет, а также результатов исследования пред-ставленных медицинских документов и специальных методов исследования прихожу к следующим выводам:

1. При судебно-медицинском исследовании трупа ..выявлены: Ос-новное заболевание.
Комбинированная термохимическая травма. Ожог пламенем 66 % (44 %) IIIа-IIIб степени головы, туловища, конечностей. Термохимическое поражение верхних дыха-тельных путей. Ожоговая болезнь. Стадия ожогового шока.
Осложнения основного заболевания.
Острая дыхательно-сердечная недостаточность. Отек легких. Отек головного мозга. Серозный бронхит. Двусторонняя пневмония.
Фоновые заболевания.
Атеросклероз аорты, коронарных сосудов и сосудов головного мозга (II стадия, III степень по Г.Г. Автандилову с легкой степенью сужения просвета сосудов). Жировая дис-трофия печени. Гепатит С.
По поводу полученных повреждений ... находился на стационарном лечении в клинике термических поражений с ...по ... (в течение 16 часов), где и была констатирована его биологическая смерть.

2. Причиной смерти .... явилась комбинированная термохимическая травма. Термические ожоги IIIа-IIIб степени головы, туловища, конечностей общей площадью 66 % поверхности тела (из них глубокие ожоги составили 44 %) с термохими-ческим поражением верхних дыхательных путей которая обусловила развитие ожоговой болезни (стадия ожогового шока), что привело к осложнениям ожоговой болезни в виде острой легочно-сердечной недостаточности.

3. Ожоги, выявленные при исследовании трупа ...... причинены в ре-зультате действия пламени, что подтверждается преимущественно циркулярным, ландшафтным характером расположения ожоговых поверхностей, наличием плотного, сухого, светло-коричневого струпа с тромбированными сосудами, а также опалением волос по-страдавшего.

4. При химическом исследовании крови ...в токсико-радиологической лаборатории клиники ...обнаружен эти-ловый спирт в концентрации 4,9 %о (анализ № 811 от 19.09.08, дата забора крови – 18.09.08. В 18.00.

Ув. Ninella!
попоробуйте поработать над СМД и выводами сами.
Одно дело "красивая аргументация" (которой в выводах вообще нет), а другое - правильное построение СМД-за.
Попутали порядком. Попробуйте пересмротреть основное заболевание и осложнения. Что 1-е, а что - потом. Что потом - тоже в кучу собирать не нужно.
Неплохо было бы к "красивой аргументации" добавитьь данные гистологии.

Присоединяясь к советам Торна, предлагаю осмыслить термин "термохимическое поражение". Если мы пишем термические ожоги - мы видим признаки действия высокой температуры. Если пишем химический ожог - соответственно признаки действие едкого вещества (а еще даже можно различить действие кислоты и щелочи).
Если у Вас нет соответствующих признаков, то на основании чего установлен диагноз?
Эти детали выявляются при гистологическом исследовании, которое у Вас, чувствуется, не проведено.
Стадия ожогового шока и пневмония не очень вяжутся, во всяком случае форма пневмонии не указана, чтобы соотнести со стадией.

Хочу еще посоветовать. Раз Вы приводите такого автора, как Автандилов, то прочитайте у него правила построения диагноза. Это классика.

Так называемый СМД - это не плохо (хотя я не вижу в нем необходимости).
Он часто забивает голову и путает мысли.
Как в данном случае.

Если без "красивости" (т.е. коротко, ясно и непротиворечиво), то Выводы проще (и лучше) сформулировать примерно так:

ВЫВОДЫ.
На основании результатов судебно-медицинского исследования трупа гражданина ... лет, а также результатов исследования представленных медицинских документов и специальных методов исследования прихожу к следующим выводам:
1. При судебно-медицинском исследовании трупа N.выявлено:
Комбинированная термохимическая травма. Ожог пламенем 66 % (44 %) IIIа-IIIб степени головы, туловища, конечностей. Термохимическое поражение верхних дыхательных путей. Ожоговая болезнь. Стадия ожогового шока.
Острая дыхательно-сердечная недостаточность. Отек легких. Отек головного мозга.
2. Ожоги, выявленные при исследовании трупа ...... причинены в результате действия пламени, что подтверждается преимущественно циркулярным, ландшафтным характером расположения ожоговых поверхностей, наличием плотного, сухого, светло-коричневого струпа с тромбированными сосудами, а также опалением волос по-страдавшего.
3. Ожоги относятся к категории повреждений, причинивших тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.
4. Смерть N наступила от острой легочно-сердечной недостаточности, развившихся вследствие обширных глубоких ожогов туловища и находится в прямой причинной связи с причиненным тяжким вредом здоровью.
5. При химическом исследовании крови ...в токсико-радиологической лаборатории клиники ...обнаружен эти-ловый спирт в концентрации 4,9 %о (анализ № 811 от 19.09.08, дата забора крови – 18.09.08. В 18.00.; концентрация этилового спирта указывает, что в момент забора крови N находился в состоянии алкогольного опьянения, вероятно, тяжелой степени.

Утверждать, что имело место "Комбинированная термохимическая травма" без данных гистологии и химии я бы не стал, просто ожог пламенем. Для этого данных достаточно.
Далее:
1. При судебно-медицинском исследовании трупа N.устанавливается повреждение:
- Ожог пламенем 66 % (44 %) IIIа-IIIб степени головы, туловища, конечностей, ожог верхних дыхательных путей, осложнившиеся ожоговой болезнью в стадии ожогового шока, что подтверждается тем то и тем то..
Пневмноию-в сопутствующие...

судебно - медицинский диагноз:
Основное заболевание.
Термический ожог пламенем 66 % (44 %) IIIа-IIIб степени головы, туловища, конечностей, верхних дыхательных путей.
Осложнения основного заболевания.
Ожоговая болезнь. Стадия ожогового шока.

Фоновые заболевания.
Двусторонняя пневмония. Серозный бронхит.
Атеросклероз аорты, коронарных сосудов и сосудов головного мозга (II стадия, III степень по Г.Г. Автандилову с легкой степенью сужения просвета сосудов). Жировая дис-трофия печени. Гепатит С.
Операции и медицинские манипуляции от 18-19.09.08:
– пункция правой бедренной вены;
– интубация трахеи;
– фибробронхоскопия;
– туалет ожоговых ран.

Пневмонию и бронхит,при ожогах дыхательных путей относить к фоновым не стал-бы.
Химическое составляющее ожога ничем не аргументировано(думаю подразумеваете чисто теоретисески)

[quote name='Бабай' date='18.11.2008 - 15:25' post='62954']Пневмонию и бронхит,при ожогах дыхательных путей относить к фоновым не стал-бы.
Химическое составляющее ожога ничем не аргументировано(думаю подразумеваете чисто теоретисески)[/q


Спасибо Вам большое, я поняла. В клинике он жил 16 часов после полученной травмы. Анализа на содержание карбоксигемоглобина в истории болезни нет, я отправила карбокси. в крови не обнаружено следовательно в диагнозе пишу не термохимическая а просто Термическая травма. Можете, подскажите период выведения карбоксигемоглобина из крови. Понятно что даже в труп находящийся в очаге пожара дифундирует в кровь и можно обнаружить до 20% не более, а вот с какой скоростью выводиться? Заранее благодарю.


Спасибо за внимание, именно это я и хотела спросить (каша в голове) что же 1-е и что 2-е если Вам трудно ответиь Вы пожалуйста и не отвечайте. Я думаю Вы имели ввиду отсутствие анализа на карбоксигемоглобин не дает право назвать травму химической да конечно, СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание.
Термическая травма. Ожог пламенем 66 % (44%) IIIа-IIIб степени головы, тулови-ща, конечностей. Ожог верхних и нижних дыхательных путей.(расшифровать?, копоть)
Осложнения основного заболевания.
Ожоговая болезнь, в стадии ожогового шока (чем проявился..РДСВ..). Отек голов-ного мозга.
Сопутствующие заболевания:
Атеросклероз аорты, коронарных сосудов (II стадия, III степень по Г.Г. Автандило-ву с легкой степенью сужения просвета сосудов). Атеросклероз сосудов головного мозга. Жировая дистрофия печени. Гепатит С
Если не затруднит Вас ответьте как для ребенка 6-ти лет, я только учусь. А если Вас это раздражает простите меня.



Спасибо Вам я имела ввиду под темином термохическая травма отравление угарным газом при пожаре в закрытом помещении но в клинике анализа на карбоксигемоглобин нет следовательно нет у меня оснований для химической, т.о. Термическая травма. Правильно?

Вот гистология: «Серозный бронхит, мелкоочаговая серозная пневмония, серозно-геморрагический отек легкого, мелкие аморфные частицы черного цвета в просветах части бронхов, полнокровие сосудов легкого. Очаговая десквамация эпителия слизистой оболочки стенки гортани, наложения множественных аморфных частиц черного цвета на поверхности слизистой оболочки стенки гортани, наложения множественных частиц черного цвета на поверхности слизистой оболочки, выраженный отек слизистой оболочки, подслизистого слоя с обильной лейкоцитарной инфильтрацией, полнокровие сосудов стенки гортани. Очаговый некроз эпидермиса и дермы с очаговой лейкоцитарной инфильтрацией, отек и полнокровие сосудов дермы в исследованном срезе кожи из области ожога. Отек головного мозга, очаговый склероз мягких мозговых оболочек, полнокровие сосудов головного мозга. Склероз единичных интрамуральных артерий, очаговая гипертрофия кардиомиоцитов, дистрофические изменения кардиомиоцитов, очаговая фрагментация мышечных волокон, отек стромы, очаговая мезенхимальная дистрофия миокарда, неравномерное кровенаполнение сосудов миокарда с преобладанием венозного полнокро-вия. Очаговая крупно- и мелкокапельная жировая дистрофия печени, обильная лимфоид-ная инфильтрация перипортальных прослоек, полнокровие сосудов печени. Гиалиноз еди-ничных клубочков, аутолитические изменения эпителия канальцев, полнокровие сосудов почки».

А в СМД не надо обосновывать наверно в выводах? Или ввести рубрику Судебномедицинская оценка результатов исследования? И перед выводами сослаться на эту рубрику?


Да да анализа на карбоксигемоглобин в клинике невзяли, а мой анализ не выявил отсюда вывод убрать химический. Я правильно поняла? И период полувыведения его какова? Он жил 16 часов, мог элиминироваться карбоксигемоглобин полностью за это время?

4-5 часов, при условии самостоятельного дыхания. при дыхании кислородом - меньше.

обосновывать нужно и в СМД и в выводах. Как вариант, в выводах написать, что "подтверждается данными, изложенными в п. 1 судмеддиагноза". да сейчас все компьютеризировано. разве трудно обосновать в СМД, а потом данный абзац скопировать в выводы?

Уважаемый Торн.
С каких пор прозекторский диагноз требует обоснования в этом самом диагнозе?
Трудно (невозможно) согласиться, что термнологические особенности прозекторского диагноза можно вообще использовать в Выводах.
(При условии, что это действительно ДИАГНОЗ, а не его профанированная имитация).

Ув. FILIN!

Любой диагноз, будь то прозекторский или нет, требует обоснования, как и все остальное.

Да и почему бы и нет? Все взаимозаменяемо.
Что Вы имеете в виду под "терминологическими особенсостями" и почему их нельзя использовать в выводах?

Уважаемый Торн.

Я не спрашивал, что там требует обоснования, я спросил - " с каких пор"? До Вашего постинга не слышал, что бы прозекторский диагноз кто-либо обосновывал, да еще и в самом прозекторском диагнозе.
(Вот до чего доводит дурное подражание патанатомам).

Если в Вашем БЮро "все взаимозаменяемо", то посоветовал бы Вашему начальнику вместо экспертов набрать патанатомов (взаимозаменяемость все же).
А о терминолоогических особенности - найдите и гляньте целую тему о СМД - нужен ли он?

Всем спасибо, вопрос исчерпан. Можно закрыть тему, единственное замечание к уважаемому FILINu, нас учат что мы не имеем права говорить о том в какой степени алкогольного опьянения находился пострадавший, потому что у трупа я это определить никогда не смогу и никто не может говорить об этом. Просто указываем количество в промиллях без комментариев. Это у живых то не простой вопрос требующий объективного доказательства, количество в крови еще не степень алкогольного опьянения я так думаю. Спасибо.

Простите что выскакиваю за тему но, ув. Ninella? ну и напрасно так требуют, а степени алкогольного опьянения просто так существуют? Это и так понятно, что у трупа алкогольного опьянения не может быть. Считаю вполоне правильной фразу " ...что относительно живого человека имеет ...степень алк опьянения"

Уважаемый Giadus у меня сложилось впечатление что Вы меня не поняли, прочтите пункт 5. в сообщении важаемого FILINa комне, так я говорю, что просто указываем количество этанола без вероятностных суждений находился не находился, я то труп исследую и за свою часть исследований несу ответственность. Поймите меня правильно я учусь с нуля не переучиваюсь и хочу правильно уложить понимание в своей голове. Именно говорить только то что я исследую. Я же немогу высказываться в какой степени алкогольного опьянения находился пострадавший, тем более что у меня то труп. Пожалуйста поймите Вы опытные эксперты Вы вернентесь из любой ситуации а я пока хочу уложить в своей голове что мы говорим а что нет, потому как опыта пока нет надо писать минимум и аргументировать по максимуму иначе в суде я буду представлена как некомпетентный эксперт, а не хочется. Просто Вы тоже не родились экпертами и были у Вас учителя добрые и терпеливые- я именно с этой целью присутствую на этом сайте. Спасибо за понимание и терпение. Давайте ДРУЖИТЬ!!!! Хвост за хвост-глаз за глаз!!

В разных странах существуют разные правила построения судебно-медицинского диагноза. За основу все-таки надо брать напр. Manual on certification of causes of death in Europe

Я бы написал так:
На основании данных внешнего, внутреннего исследования трупа и дополнительных лабораторных исследований устанавливаю структурированный судебно-медицинский диагноз следующего содержания:

Непосредственная причина смерти:
Ожоговый шок (время переживания - 16 часов, смерть в стационаре).

Основное повреждение:
Ожоги головы, туловища, конечностей (66% поверхности тела, из того 44% - глубокие ожоги) IIIа-IIIб степени и верхних дыхательных путей при воздействии открытого пламени.

Осложнения и связанные с ними проявления:
Состояние по аспирации продуктов горения до гортани, трахеи и бронхов.
Отек и очаговая десквамация слизистой оболочки гортани.
Двусторонний острый катаральный бронхит.
Развивающаяся двусторонняя катаральная пневмония.
Ожоговый шок.
Венозное полнокровие органов и тканей.
Отек легких.
Отек головного мозга.
Острая дыхательно-сердечная недостаточность (по клиническим данным).
Состояние после операций и медицинских манипуляций в течение 18-19.09.2008: пункция правой бедренной вены, интубация трахеи, фибробронхоскопия, туалет ожоговых ран.

Фоновые (сопутствующие) заболевания:
Атеросклероз аорты, коронарных сосудов и сосудов головного мозга (II стадия, III степень по Автандилову).
Хронический неспецифический реактивный гепатит (не вижу однако гистопатологического (иммуногистохимического) подтверждения именно гепатита С).
Жировая дистрофия печени.

Иные заболевания и проявления:
Лабораторно доказанное присутствие этилалкоголя в трупной крови (4,9 г/кг).

Патогенетически все вроде бы выглядит логично - и ничего не надо обосновывать.

Я бы предложил Вам чтоб убрать ету кашу сделать всё по порядку т.е. разложить по полочкам, первым пунктом я бы вынес в заключение _
-данные из истории болезни(когда поступил, обстоятельства, местный статус, операции(хотя в данном случае их не было)
_описание особеностей что было выявлено при обследовании трупа, и именно особености, а не сразу диагноз
- дальше описал бы телесные повреждения с их оценкой, механизмом образования и причинной связью
-причиной смерти( поскольку выше вы все особености описали, я например не считаю должным обосновывать диагноз, он у вас обоснован во втором пункте
И ещё, очень часто следственные органы пишут вопросы под копирку, т.е. о времени наступления смерти(ответ у Вас будет в первом пункте, из мед.документов) Из Ваший записей я понял что под комбинированой термохимической травмой Вы подразумеваете действие высокой температуры и действие окиси угрерода, мягко говоря это не очень правильно)))а точнее неправильно

Ув. Ninella! Как-то странно получается цитирую, "Я же немогу высказываться в какой степени алкогольного опьянения находился пострадавший, тем более что у меня то труп. Пожалуйста поймите Вы опытные эксперты Вы вывернетесь из любой ситуации а я пока хочу уложить в своей голове что мы говорим а что нет, потому как опыта пока нет надо писать минимум и аргументировать по максимуму иначе в суде я буду представлена как некомпетентный эксперт, а не хочется."
Отсюда следует, по Вашему мнению и мнению Ваших учителей, что указание степени опьянения применительно к живым лицам, не имеет никокого смысла, ведь Вы, я так понял, не хотите брать на себя ответственность в том, что Ваш "пациент" был пьян получая ожоговую травму. В таком случае зачем вообще было брать кровь на анализ, и указывать в выводах найденную концентрацию эт.спирта? В суде Вас все равно спросят, какое это практическое значение имело в Вашем случае, т.е. Вы давая объяснение, должны оговориться, что такая-то степень клинически сопровождается тем-то и тем-то (для этого есть спец.литература), а уж как на самом деле такая концетрация повлияла на поведенческие действия Вашего "пациента" в данном случае может не рассматриваться, если нет свидетельских показаний. Просто судье, гос.обвинителю, да и адвокату с обвиняемым, нужно иметь хоть какое-то представление, что означала обнаруженная концетрация эт.спирта в крови, или это случайная находка, может артефакт, который связи с получением ожоговой травмы не имеет. Подумайте!
В отношении обоснования СМ диагноза в диагнозе, вообще какая-то путаница (на мой взгляд)! Вы формулируете диагноз не для прокурора, а как итог СМ исследования трупа, т.е. суммируете то, что вы прочитали в истории болезни (травмы), увидели на секции макроскопически и подтверждено гистологически. Это делается для лечебных учреждений, чтобы выявить полное совпадение или какое-либо расхождение с д-м выставленным в стационаре. Выводы же после аутопсии существуют для судебно-следственных огранов, в которых Вы грамотно и последовательно, очень доходчиво НЕ для медиков, разжевываете то, что Вы на самом деле нашли у своего "пациента", и что это не приснилось Вам. Ваши наставники должны были Вам подсказать, что словосочетание "термохимическая травма" должна выставляться аргументированна (например: ожоги III а,б степени 35% поверхности тела в сочетании содержания в крови карбоксигемоглобина 40%), иначе нельзя, либо термическая травма, либо отравление угарным газом. Причина смерти тоже дискуссионна, тут надо смотреть динамику умирания по мед.документам, например, это могла быть острая дыхательная недостаточность, благо у "Вас" есть ожоги дыхательных путей, или ожоговый шок. На мой взгляд, нагромождение в выводах формулировки диагноза приводит к сумбуру в голове следака, и как итог, дача ненужных объяснительных ему же.

[ Пожалуйста поймите Вы опытные эксперты Вы вернентесь из любой ситуации а я пока хочу уложить в своей голове что мы говорим а что нет, потому как опыта пока нет надо писать минимум и аргументировать по максимуму иначе в суде я буду представлена как некомпетентный эксперт, а не хочется. Просто Вы тоже не родились экпертами и были у Вас учителя добрые и терпеливые- я именно с этой целью присутствую на этом сайте. Спасибо за понимание и терпение. Давайте ДРУЖИТЬ!!!! Хвост за хвост-глаз за глаз!![/quote]
Да простит меня гуру форума но я согласен с коллегой.

Уважаемый Mafiozo.
И я полностью согласен с приведенной Вами цитатой.