Судебно-медицинская оценка рубцов кожи у живых лиц с применением цифровых технологий
Категория: Авторефераты диссертаций
Библиографическое описание:
Шильт Марк Янович
Аннотация:
Судебно-медицинская оценка рубцов кожи у живых лиц с применением цифровых технологий. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 14.00.24 – "Судебная медицина". - Москва, 2008 г.
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ерофеев Сергей Владимирович. Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, Абрамов Сергей Сергеевич (111 Главный государственный центр криминалистических и судебно-медицинских экспертиз); Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Гедыгушев Исхак Ахмедович (Кафедра уголовно-процессуального права, криминалистических и судебных экспертиз Академии Правосудия). Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава».
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Экспертиза рубцов кожи была и остается одним из распространенных видов судебно-медицинского исследования, отличающегося высокой степенью субъективности. Поскольку рубцы кожи являются весьма устойчивыми образованиями, именно они чаще всего становятся объектом судебно-медицинского исследования в случаях позднего направления потерпевших на освидетельствование (экспертизу). При отсутствии медицинских документов или дефектном оформлении таковых, рубцы достоверно свидетельствуют о наличии бывших телесных повреждений, позволяют ориентировочно судить об их давности, механизме образования, параметрах травмирующих орудий, количестве травматических воздействий. Остро стоит проблема экспертных действий в условиях чрезвычайных происшествий с большим количеством жертв (Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский, Е.С. Тучик, 1998; Абpамов С. С., 1998 и др.). В таких ситуациях первостепенное значение имеет идентификация личности, немаловажное место в ходе которой, как отмечал еще Н. Нungег (1978), занимает экспертиза рубцов. Особое, социальное значение, приобретает судебно-медицинская оценка рубцов после боевых ранений (М.И. Авдеев, 1968; В.Л. Попов, 1997; М.А. Фурман, 2002).
До настоящего времени, практика не располагает точными критериями для объективной оценки рубцов в поликлинических условиях, за исключением обстоятельного исследования И.М. Серебренникова (1962).
Как указывал И.М.Серебренников, «…исследование рубцов необходимо производить при достаточном дневном освещении, так как правильно определить цвет рубца и его оттенки при искусственном освещении невозможно. Исследуют рубцы путем осмотра (невооруженным глазом и с лупой) и ощупывания. В случае необходимости применяют дополнительные методы исследования: рентген, освещение ультрафиолетовыми лучами и капилляроскопию». Из всех вышеперечисленных методов рентгенографический является достаточно объективным, но его применение целесообразно лишь в случаях, сопровождающихся костной травмой, либо с целью выявления инородных включений, например, при огнестрельных ранениях. Изредка возможно гистологическое исследование рубцов кожи с помощью эксцизионной биопсии. Метод капилляроскопии на практике не применяется, так как локализация рубцов в подавляющем большинстве случаев не позволяет качественно настроить освещение, оптику, обеспечить неподвижность освидетельствуемого. Возможности остальных методик ограничивают индивидуальные особенности визуального восприятия экспертом характеристик рубца. Из-за выраженной субъективности в традиционной оценке внешнего вида рубцов и отсутствия фундаментальных исследований с применением объективных методов диагностики, экспертные суждения о характере рубцов часто являются ориентировочными и противоречивыми.
Субъективность экспертного суждения (заключения) – одна из острейших проблем судебной медицины. Необходимость комплексного подхода, выраженного в сочетании рутинных способов диагностики с разработкой новых методов фиксации параметров повреждений, с последующей математической обработкой данных, применением компьютерных технологий, неоднократно подчеркивали Г. А. Пашинян (1971), В. О. Плаксин (1996), С. С. Абрамов (1998), В. И. Витер (1998), С. В. Ерофеев, (2002), В.И. Кимбар, В. Н. Гужеедов (2002), В. С. Мельников с соавт. (2002), Ю.Ю. Шишкин (2005) и многие другие. В.А. Клевно (2006), в числе требующих разработки актуальных проблем судебной медицины в 2006 – 2010 гг., отметил необходимость исследования возможностей новых технологий как при исследовании умерших, так и в ходе освидетельствования живых лиц. А.А. Халиков (2006) утверждает, что для достаточной степени точности экспертного суждения необходима комбинация не менее двух объективных методов количественной регистрации повреждения. Следует заметить, что со времени исследований И.М. Серебренникова произошел качественный рост в развитии технической составляющей, появилась возможность применения для изучения репаративных процессов компьютерных методов обработки информации. Указанные выше причины определяют актуальность и своевременность данного экспериментального исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявить возможности судебно-медицинской диагностики давности и механизма образования повреждений по морфологическим свойствам рубцов кожи с применением цифровых технологий – цифровой фотографии и ультразвукового исследования. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Выявить возможности методов диагностики давности и механизма образования повреждений кожи по цифровым фотографиям рубцов.
2. Установить основные закономерности распределения числовых значений пикселей, характерных для рубцов, образовавшихся на месте заживления повреждений с различной давностью и механизмом образования.
3. Определить ультразвуковую картину рубца, его отличия от неизмененной кожи.
4. Установить возможности диагностики давности образования повреждений кожи по эхограммам рубцов.
5. Обосновать необходимость анализа цифровых изображений и ультразвукового сканирования при проведении судебно-медицинской экспертизы рубцов с целью повышения ее объективности, достоверности, иллюстративности.
ВЫВОДЫ:
1. Цифровая фотография, выполненная с применением масштаба и цветового эталона, позволяет проводить оценку давности и механизма образования нормотрофического рубца кожи в экспертной практике.
2. Точность регистрации объективных визуальных параметров состояния рубца на момент исследования с помощью цифровой фотографии надлежащего качества превышает возможности субъективного восприятия данного повреждения экспертом.
3. Для оценки нормотрофических рубцов кожи в экспертной практике пригодно ультразвуковое исследование с использованием линейного мультичастотного датчика с частотой не менее 10 МГц.
4. Данный метод позволяет зафиксировать эхографическую картину рубца и сохранить в цифровом формате значения эхогенности, полученные на момент исследования, для его последующей судебно-медицинской оценки.
5. Значения числовых характеристик основных цветовых компонентов на формализованных цифровых фотографиях нормотрофических рубцов кожи являются диагностическими критериями давности их образования.
6. По мере созревания нормотрофического рубца меняются его эхографические показатели. Отношение G (Х1/Х3) стремится к единице, отношение Н (Х2/Х1) – к нулю. Н/G для 100% зрелых рубцов укладывается в интервал 1,17 – 3,85, а для 94,1% созревающих рубцов – в интервал 4,45 – 18,34.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. При судебно-медицинской экспертизе живых лиц не следует ограничиваться только изучением медицинской документации. Целесообразно всегда проводить непосредственный осмотр потерпевшего, так как даже в поздние сроки после травмы рубцы могут свидетельствовать о наличии бывших телесных повреждений, позволяют ориентировочно судить об их давности, механизме образования, параметрах травмирующих орудий, количестве травматических воздействий.
2. Помимо обычного осмотра, для объективизации судебно-медицинской оценки рубцов следует осуществлять цифровую фотографию с применением масштаба и цветового эталона.
3. Для получения цифровых фотографий рубцов достаточного качества следует использовать цифровые фотоаппараты с разрешением матрицы не менее 2 мегапикселей. Основным критерием достаточной яркости, контрастности, четкости является различимость на изображении папиллярного рисунка кожи и волос. Съемку лучше проводить со штатива в следующих режимах: при идеальном освещении – работа в режиме макросъемки с расстояния около 30 – 50 см с выключенной вспышкой и без использования оптического увеличения; при хорошем освещении – съемка в автоматическом режиме с достаточно близкого расстояния (около 1 метра) с выключенной вспышкой и использованием оптического увеличения; при недостаточном освещении – съемка в автоматическом режиме с расстояния свыше 1 метра с включенной вспышкой и максимальным использованием возможностей оптического увеличения.
4. Полученная фотография позволяет в течение длительного времени сохранять цифровую информацию о параметрах рубца на момент освидетельствования, и может быть использована как в качестве иллюстрации, так и для дополнительных или контрольных исследований.
5. Анализ формализованного цифрового изображения рубца проводится с помощью компьютерной программы Stat_rub, которая позволяет получить объективные данные о размерах и форме рубца, а следовательно – о механизме его образования и параметрах травмирующих орудий.
6. Анализ формализованного цифрового изображения рубца с помощью компьютерной программы Stat_rub дает объективное представление о цвете рубца, по изменениям значений цветовых компонент позволяет судить о его давности.
7. Полученные в результате исследования значения величин RGB компонент для участков различной яркости средней и краевой частей рубца следует сопоставить со значениями доверительных интервалов рубцов различной давности базы данных Rub_baz, созданной программой Stat_rub.
8. Представленные в базе данных Rub_baz значения пригодны только для оценки нормотрофических рубцов кожи, возможность оценки цифровых изображений патологических рубцов требует отдельного изучения.
9. При анализе числовых характеристик пиксельного состава полученных изображений необходимо учитывать, что они изменяются под влиянием наиболее часто встречающихся внедрений и наложений на их поверхности (волосы, бриллиантовая зелень, синяя татуировка). Для исключения этих влияний необходимо выбрать участок рубца, свободный от внедрений и наложений.
10. В случае необходимости возможна оценка рубца с использованием базы данных Rub_baz, полученной в ходе этого авторского исследования. Помимо цифровой фотографии в виде файла, на экспертизу необходимо представить цветовой эталон, в некоторых случаях – цифровой фотоаппарат для экспериментальной съемки в условиях аналогичного освещения (с целью учета степени искажений).
11. В сомнительных или спорных случаях и при наличии наложений красителей на области рубца возможно проведение его ультразвукового исследования с помощью УЗ-аппарата с частотой датчика 10 МГц.
12. Предварительно сканируют область рубца, подлежащие и окружающие его ткани. Неповрежденная кожа визуализируется в виде трехслойного «пирога», верхним слоем которого является граница раздела гелиевой среды и кожи, средним слоем – достаточно однородная по структуре и, как правило, гипоэхогенная, собственно дерма, нижним – как правило, гиперэхогенная граница раздела кожи и подкожно-жировой клетчатки. Кожный рубец визуализируется в поперечной плоскости как участок иной (обычно пониженной) эхогенности, с прерыванием подлежащей гиперэхогенной границы между дермой и гиподермой. Далее устанавливают максимально близкий фокус и получают гистограммы из области рубца (Х1), гиперэхогенной границы между дермой и гиподермой (Х2) и неизмененной кожи (Х3).
13. Оценку давности рубца проводят по величинам отношения G (Х1/Х3), которое в процессе его созревания стремится к единице, и отношения Н (Х2/Х1), которое соответственно стремится к нулю. Соотношение Н/G должно укладываться в интервалы, определенные для созревающих и зрелых рубцов.
14. Данные значения пригодны только для оценки нормотрофических рубцов кожи. Нельзя оценивать результаты, полученные при сканировании патологических рубцов, рубцов после наложения косметических швов, а так же полученные в ходе сканирования датчиками иной частоты.