Сотрясение головного мозга



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
судмедэксперт О.А.

Как вы считаете, можно ли подтвердить диагноз: "Сотрясение головного мозга", выставленный в медицинских документах (указаны симптомы: горизонтальный нистагм, тремор век и пальцев рук, неустойчивость в позе Ромберга), при отсуствии повреждений на голове? Я обычно подтверждаю диагноз только при наличии динамического наблюждения при стационарном лечении с указанием лечащим врачом всех симптомов, трехкратного осмотра окулиста (артерии и вены глазного дна расширены, извиты), наличия видимых повреждений на голове.


Толстый
Если Вы не считаете достаточно обоснованным диагноз "сотрясение головного мозга", то Вам следует в заключении как-то объяснить, чем обусловлено наличие указанных Вами симптомов. Вы можете их наличие обосновать каким-то заболеванием?
Думаю, если диагноз "сотрясение головного мозга" выставлен неврологом, в меддокументах расписаны объективные симптомы, другой патологии со сходной симптоматикой Вы не усматриваете, можно оставить СГМ и оценивать. Сами же понимаете, что травма головы не обязательно подразумевает наличие видимого повреждения на ней. Ну не отсепаровкой же мягких тканей головы живого человека должен был невролог заниматься при обследовнии, в самом деле!


FILIN
Уважаемая судмедэксперт О.А.
Вопррос о диагностике СГМ обсуждался на ФСМ необнократно.
Если интерресно - поиграйтесь с поиском - найдете разные мнения.

Но в целом - Ваш подход можно считать принципиально верным.
Единственное возражение - окулист. СГМ не дает каких-либо изменений на глазном дне.


Толстый
Цитата(судмедэксперт О.А. @ 25.11.2008 - 05:22)
Я обычно подтверждаю диагноз только при наличии динамического наблюждения при стационарном лечении с указанием лечащим врачом всех симптомов, трехкратного осмотра окулиста (артерии и вены глазного дна расширены, извиты), наличия видимых повреждений на голове.
Уж не лукавите ли... dry.gif
Не надо пытаться произвести впечатление самого бдительного СМЭ на форумчан, если так.
При таком подходе, в моих заключениях, ни в одном случае из тысяч, не было бы указано, что у гр....имело место сотрясение головного мозга. Весь этот набор в меддокуентах в моей практике районного СМЭ встречается очень редко, т.к. в большинстве случаев, СГМ лечат у нас амбулаторно, расписывают симптоматику так, что вышеперечисленное Вами - для наших - высший пилотаж, они так в единичных случаях расписывают, ну а на пункте с трехкратным осмотром окулиста (зачем это???)рушатся оставшиеся все "сотрясения".


судмедэксперт О.А.
Цитата(Толстый @ 25.11.2008 - 23:23)
Если Вы не считаете достаточно обоснованным диагноз "сотрясение головного мозга", то Вам следует в заключении как-то объяснить, чем обусловлено наличие указанных Вами симптомов. Вы можете их наличие обосновать каким-то заболеванием?
Думаю, если диагноз "сотрясение головного мозга" выставлен неврологом, в меддокументах расписаны объективные симптомы, другой патологии со сходной симптоматикой Вы не усматриваете, можно оставить СГМ и оценивать. Сами же понимаете, что травма головы не обязательно подразумевает наличие видимого повреждения на ней. Ну не отсепаровкой же мягких тканей головы живого человека должен был невролог заниматься при обследовнии, в самом деле!


У нас диагноз СГМ обычно выставляется травматологом (нет штатного невролога в СГБ) и при указании симптомов "нормы" выставляется СГМ.


судмедэксперт О.А.
У меня стаж небольшой, нужен совет экспертов. Необходимо мнение экспертов. Что вы думаете по этому акту судебно-медицинского освидетельствования? Есть ли здесь сотрясение головного мозга?

АКТ судебно-медицинского освидетельствования № ____
05 ноября 2008 года, при смешанном освещении, на основании направления инспектора ___, от 21.10.2008г., в помещении ____ отделения бюро судебно-медицинской экспертизы __, в 09 часов 00 минут, судебно-медицинский эксперт: _______, стаж работы 4 года, категории нет, произвел судебно-медицинское освидетельствование гр. Н., 1998 года рождения (10 лет), учащийся ____, проживающего: _____, предъявившего: ____.
При освидетельствовании присутствовали: _______, законный представитель _____.

НА РАЗРЕШЕНИЕ ЭКСПЕРТА ПОСТАВЛЕНЫ ВОПРОСЫ:
1. Наличие телесных повреждений, их локализация
2. Степень тяжести телесных повреждений?
3. Давность нанесения.

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА:
Из направления известно «по факту нанесения побоев несовершеннолетнему ___, 1998 г.р.».
СО СЛОВ: «17.10.08г. вечером, на улице, знакомая девочка ударила кулаком в глаз, я нагнулся, она ударила коленом по голове, я упал. За мед. помощью обратился в поликлинику к хирургу, неврологу, окулисту. Затем лечился в травм. отделении СГБ № 2».
ЖАЛОБЫ: на периодические головные боли.

ОБЪЕКТИВНО: На нижнем веке левого глаза 2х1см., правого глаза 1,5х1см., кровоподтеки светло-коричневого цвета. Других повреждений не обнаружено.
Представлены рентгенснимки на имя ____, 1998 г.р.: рентгенограммы черепа в 2 проекциях № 461, 462 от 21.10.08г. – костных травматических повреждений не обнаружено.
Представлена амбулаторная карта на имя ____, 1998 г.р.: «21.10.08г. Хирург. Жалобы на рвоту, тошноту, головокружение, 17.10.08г. подрался не обращались. Об-но: в обл. теменно-височной слева болезненные мягкие ткани. Под глазом слева синяк. В позе Ромберга покачивается. ДЗ: Ушиб м/тканей головы. СГМ. 21.10.08г. Окулист. На осмотр. гл. дна. Острота зрения без коррекции правым 1,0, левым 1,0. Глазное дно: ДЗН бледно-розовые, границы завуалированы с височной стороны, артерии сужены, вены нормального калибра, соотношение 1,5:3, 1:2,5, ход их извит, сетчатка б/о. Поля зрения концентрически сужены. ДЗ: Синдром в/черепной гипертензии. 21.10.08г. Невролог. АД 100/50. Жалобы на гол. боль в ночное время, сегодня, с локализацией в височных обл-ях сжимающего хар-ра, многократная рвота, не приносящая облегчение. Со слов частые носовые кровотечения. 17.10.08г. подрался. В анамнезе СГМ 09.1999 года. Гл. дно: с-м в/ч гипертензии. Невр. статус: ЧМН - гориз. нистагм при кр. отведениях, инъекция склер, отклонение языка кверху. Мышечный тонус без разницы сторон, сух. рефл. равные, патол. (-), в позе Ромберга пошатывание в стороны, ПНП уверенно. Менинг. симп-ка «+»см. ригидность м-ц затылка. ДЗ: С-м в/черепной гипертензии, ст. умер. декомпенсации на измен. фоне. Явления менингизма? Рекомендовано стац. лечение. 10.11.08г. Окулист. На осмотр. гл. дна. С 21.10 по 31.10.08г. стац. лечение в травм. отд. СГБ № 2. Острота зрения без коррекции правым 1,0, левым 1,0. передний отрезок б/о. Положение глаз правильное, подвижность их в полном объеме. Глазное дно: ДЗН бледно-розовые, границы четкие, артерии сужены, вены нормального калибра, соотношение 1,5:3, ход их умеренно извит, сетчатка б/о. Поля зрения концентрически сужены. ДЗ: Ангиопатия по гипертоническому типу. 10.11.08г. Невролог. АД 90/60. С 21.10.08г. по 31.10.08г. находился на стац. лечении в травм. отд. с ДЗ: Сотрясение гол. мозга, давность травмы 5 дней. Проведено лечение и обследование. Выписан с улучшением. На сегодня жалобы на периодические головные боли в лобно-теменной обл-ти, давящего хар-ра, беспокойный сон (сновидение). Невр. статус: ЧМН - гориз. нистагм при кр. отведениях, мышечный тонус не изменен, сух. рефл. равные, в позе Ромберга пошатывание в стороны, ПНП не нарушена. ДЗ: Состояние после ЗЧМТ сотрясения головного мозга. П/тр. церебростенич. синдром».
Предоставлена медицинская карта круглосуточного стационара № 4185 из МЛПУ «____ городская больница №2» на имя _____, 1998г.р.: «Поступил 21.10.2008 года в 16 часов 10 минут в травматологическое отделение. Жалобы на головные боли, головокружение, тошноту, рвоту, слабость, недомогание. Со слов мальчика и его мамы 5 дней назад в школе был избит одноклассником, сознание не терял. 20.10.08г. появились головные боли, головокружение, тошнота. Ребенок был осмотрен в детской поликлинике окулистом, неврологом, хирургом, направлен на стац. лечение. Осмотрен педиатром в д/поликлинике. Состояние больного ближе к средней тяжести, обусловленное травмой. В сознании, адекватен, критичен, в пространстве и времени ориентирован. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 78 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Локально: Под обоими глазами кровоподтеки соломенно-желтого цвета, ограниченные 3х3см. Зрачки равные, фотореакции живые равномерные. ЧМН интактны, парезов, параличей нет, в позе Ромберга неустойчив. Отмечается горизонтальный нистагм, тремор век и пальцев. Менингиальные знаки отрицательные. На рентг. черепа – костной патологии нет. ДЗ: Сотрясение головного мозга. 27.10.08г. От люмбальной пункции отказался. 22.10.08г. Зав. д/о Филиппова. ДЗ: ОРЗ. 22.10.08г. Окулист. Среды ОИ прозрачны. ДЗН ОИ бледно-розовые, границы чуть стушеваны с нос. стороны. Вены умеренно расширены, артерии извиты, полосы сопровождения. ДЗ: Ангионейропатия. 22.10.08г. Жалобы на головные боли, кашель. Состояние ближе к удовлетворительному. По органам б/о. Неврологический статус: В сознании, адекватен, ориентируется. Зрачки равные, горизонтальный нистагм, язык по прямой линии. Ригидности мышц нет. Сухожильные рефлексы в норме. В позе Ромберга качает. Врач-рентгенолог. На рентгенограммах черепа в 2 проекциях № 461-2 от 21.10.08г. – деструктивных изменений не отмечено. Формы и размеры турецкого седла б/о. Рентг. признаков в/ч гипертензии нет. Закл.: патологии не выявлено.
24.10-29.10.08г. Жалобы на головные боли, головокружение. Состояние ближе к удовлетворительному. По органам б/о. Неврологический статус: В сознании, адекватен, зрачки равные, нистагма нет, язык по прямой линии. Ригидности мышц нет. Сухожильные рефлексы в норме. В позе Ромберга качает. Пальце-носовая проба промахивается. 31.10.08г. Жалоб нет. Состояние удовл. По органам б/о. Неврологический статус: в сознании, адекватен, ориентируется. Зрачки равные, нистагма нет. Язык по прямой линии. Ригидности мышц нет. Сух. рефл. в норме. В позе Ромберга устойчив. ПНП попадает. Выписан 31.10.08г. с диагнозом: Сотрясение головного мозга. Рекомендовано: лечение у невролога в поликлинике по месту жительства».

Судебно-медицинский эксперт ...


FILIN
А каково Ваше мнение?
И что Вас смущает в выставленных диагнозах?


Gladius
Честно говоря, диагноз при таком давлении и наличии в/черепной гипертензии можно поставить под сомнение. Но набор симптоматики не исключает и наличие сгм. Ребенок ранее не обращался с такой симптоматикой? А вообще думаю можно поставить СГМ.


судмедэксперт О.А.
Цитата(FILIN @ 26.11.2008 - 00:20)
А каково Ваше мнение?
И что Вас смущает в выставленных диагнозах?
"Потерпевший" обращается за мед.помощью спустя 4 суток. Каким образом давность установить? С учетом, что клинические проявления сохраняются до 2 недель?


FILIN
О динамике сиимптоматики в данном случае можно говорить очень осторожно - детский мозг реагирует на травму иначе, чем мозг взрослого человека.
Я бы изучил "Карту развития ребенка" (она ведется до 14 или 16 лет от момента рождения. В анамнезе - недавняя травма и так же с СГМ.


судмедэксперт О.А.
Цитата(FILIN @ 26.11.2008 - 00:36)
О динамике сиимптоматики в данном случае можно говорить очень осторожно - детский мозг реагирует на травму иначе, чем мозг взрослого человека.
Я бы изучил "Карту развития ребенка" (она ведется до 14 или 16 лет от момента рождения. В анамнезе - недавняя травма и так же с СГМ.
Запрошу карту развития ребенка.


124 Lab
Цитата(FILIN @ 25.11.2008 - 20:36)
О динамике сиимптоматики в данном случае можно говорить очень осторожно - детский мозг реагирует на травму иначе, чем мозг взрослого человека.
Я бы изучил "Карту развития ребенка" (она ведется до 14 или 16 лет от момента рождения. В анамнезе - недавняя травма и так же с СГМ.
Согласен с суждением FILIN, из которого проистекает неполнота исследования медицинских данных. При оценке только имеющихся данных как утверждать, так и отрицать наличие СГМ в объеме травмы, причиненной мальчику, нет убедительных оснований. В конкретном случае коллеге необходимо экспертизу перевести в плоскость комплексной с привлечением невролога или детского невролога.


Джек
При травме у ребенка, при описанной симптоматике, вряд ли какая комиссия отвергнет СГМ.
-


Айрат Галимов
Уважаемый ОА !
СГМ - это тема моей кандидатской диссертации (Москва 2004). Могу Вам ее прислать полностью (только без фотографий). Если интересно, то мой адрес aigalimov@yandex.ru.


FILIN
Уважаемый Айрат Галимов.
Почему не выложите автореферат в библиотек ФСМ?
(2004г. - наверняка в эл. виде есть).


babariha
Цитата(судмедэксперт О.А. @ 25.11.2008 - 21:52)
У меня стаж небольшой, нужен совет экспертов. Необходимо мнение экспертов. Что вы думаете по этому акту судебно-медицинского освидетельствования? Есть ли здесь сотрясение головного мозга?
Я бы запросила карту развития ребенка, очень яркая симптоматика, причем разнообразная и я бы не взяла смелось высказаться за СГМ, нужно думать либо о сопутствующей патологии, либо об ушибе...
и еще неплохо бы ЭЭГ, МРТ, ЭКГ... но это если по-хорошему выяснить состояние здоровья мальчика.
А если так, то я бы подтвердила ЧМТ в виде СГМ


FILIN
У нас уже появились две методологии в проведении экспертиз:
1. "по-хорошему выяснить состояние здоровья "
2. "А если так (себе - прим.)".

По теме, вроде, уже все сказано.
Так что давайте не писать нечто странное.


124 Lab
Цитата(FILIN @ 2.12.2008 - 20:53)
Уважаемый Айрат Галимов.
Почему не выложите автореферат в библиотек ФСМ?
(2004г. - наверняка в эл. виде есть).
В дополнение к сказанному могу порекомедовать коллегам пополнить библиотеку работами Гайворонской Валентины Ивановны (зам. нач по экспертной работе Калининградского БСМЭ). С ее участием написана даже компьютерная программа диагностики СГМ "ДС-ШОП". Человек она отзывчивый и программу может выслать по e-mail.

С уважением, 124 Lab.


Айрат Галимов
Я очень хочу выложить свой автореферат на форуме, пользуйтесь ПОЖУЛУЙСТА ! Только не знаю как это сделать ! ..... Если не смогу, то давайте пришлю Вам на эл. ящик, а Вы потом выложите !


Русская версия Invision Power Board © 2001-2021 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!