Субдуральная гематома - ЧМТ или СПГМ?

Уважаемые коллеги!
Выношу на обсуждение случай подострой субдуральной гематомы, вызвавший сомнения в ее происхождении - в результате ЧМТ или, как следствие, патологии сосудов (хроническая интоксикация, дегенеративные изменения сосудистой стенки).
Однозначно ли происхождение субдуральных гематом только в следствие черепно-мозговых травм?
Акт исследования прикрепляю.
Буду признателен за развернутые комментарии.

Уважаемый Admin.

Даже еще не читая, можно ответить на этот вопрос, пару раз обсуждавшийся на ФСМ ( есть травматические и не травматические; как особоый вид - повторные кровоизлияния у подострых и хронических гематом); а в разделе "просто иллюстация" даже есть фотография мальформации сосудов ММО на конвесе.

Кровоизлияние в мягкие ткани затылочной области неплохо было бы сопоставить с давностью образования субдуральной гематомы (кстати, я бы еще и на метгемоглобин гематому взял), раз относим данное повреждение, как понял, к месту приложения силы. Если пятнистые кровоизлияния на полюсах лобных и затылочных долей расценивать как противоударные повреждения, не удивительно, что отсутствуют ударные (выраженность противоударных САК мала.).Патология сосудов не обнаружена, что конечно, не исключает дегенеративных изменений сосудов, учитывая катамнез. Однако, мое мнение, дегенеративные изменения стенки сосудов травмируются легче (" где тонко, там и рвется") при незначительных травматических воздействиях. Так что, черепно-мозговую травму, я бы в представленном случае по представленному описанию не исключил бы. (для сопоставления сроков давности наружных и внутренних повреждений данных бы побольше.)

P.S.
Уважаемый, Admin, что вызвало у Вас сомнение в происхождении субдуральной гематомы?

Случай интересен не только с практической, но и с научной точки зрения хотя бы потому, что не ясен источник кровотечения. Скорее всего, возможность его установления утрачена. Чтобы быть вооруженным для борьбы с такой экзотикой в будущем, рекомендую прочитать работы Д.Е.Мацко, Ю.А.Медведева, В.Л.Попова. Первые два автора расширят Ваши представления о сосудистой патологии головного и спинного автора, в трудах третьего изложен алгоритм исследования, не имеющий разумной альтернативы (это при всем том, что акцент в исследованиях В.Л.Попова поставлен на БСАК). Относительно имеющихся еще возможностей, то, в первую очередь, необходмо изначально верифицировать наличие гемосидерина: если гистологи использовали окраску только гематоксилином-эозином, то есть вероятность допустить диагностическую ошибку из-за формалинового пигмента. Попросите обработать срезы по Перлсу или перед окраской гематоксилином-эозином нейтрализовать формалиновый пигмент перекисью водорода. Меня смущает вывод гистологов о давности образования гематомы от 7-ми суток, поскольку внеклеточный гемосидерин выявляется, как правило, после 12-14 суток (по М.И.Касьянову). Во-вторую очередь, попросите гистологов расширить свои методические возможности за счет использования окрасок по Вейгерту, ван Гизону или по Д.Д.Зербино, обработав при этом срезы буквально всех изъятых Вами кусочков головного мозга и оболочек. Если у умершего имеется какая-либо сосудистая патология, а она, практически всегда системна, то Вы сможете хоть как-то объективизировать свое суждение. Успехов!

Уважаемый Админ! в прикрепленном к Вашему посту заключению не доконца проведено обезличивание. Имеется данные клинико-анатомического эпикриза со всеми данными.

Названная Вами ошибка исключена при добросовестном соблюдений технологий предварительной подготовки материала к окраске.Формалинового пигмента не будет при предписанной норме промывки кусочков тканей перед уплотнением.

Действительно интерестный случай. Может плохо посмотрел, но не нашел гистологическое описание крововизлияний под мягкие мозговые оболочки. А "подкожная клетчатка" - это из места кровоизлияния в мягкие ткани головы? В любом случае от ЧМТ никуда не деться, а учитывая то, что патологиии сосудов не выявлено - подавно.

Что-то не то,с таким повышенным артериальным давлением,атероселотоическими изменениями сосудов миокарда,хроническим алкогольным анамнезом-сосуды головного мозга без паталогии?

Прошу прощения, не вижу особых заморочек. Конечно, неплохо бы капсулу на вскрытии посмотреть, но и так ясно, что гематома старая (пусть хоть подострая, хоть хроническая, непринципиально). Да, по данным литературы, бывают травм. и нетравматич. (некоторые последние, случается у авторов, фантазийного происхождения - в жизни не бывает). В данной ситуации о происхождении ее говорить не приходится. Поводов для нетравматической видимых нет, поэтому скорее всего травматическая, но об этом бездоказательно высказываться не имеет смысла. Что они приводят к повторным кровоизлияниям под капсулу (хр) или из новообразованных сосудов при подострой - известно. Поэтому при наличии старой гематомы диагностировать свежий сверток как повторную травму нельзя (тем более как новый тяжкий вред здоровью), это аксиома. Ну, если нет казуистики. Потому что даже при наличии маркера свежего разрыва оболочечного сосуда никто не сможет доказать, что источником свежего свертка был этот разрыв, а не изменения в ТМО при закономерном развитии этих самых изменений. Вторая травма, ясно дело, была, и мелкие САКи в лобных - к ней. Они не при делах. От них никто не умер. Более того, мы не знаем и не узнаем, провоцировала ли эта травма повторное кровоизлияние, или оно уже было, по этому поводу он и стукнулся затылком (опосля). А провоцировать повторное кровоизлияние может все на свете, включая колебания атмосферного давления.

По давности они однозначно различаются. Субдуральная гематома начала развиваться раньше.

Отсутствие данных за ее травматическое происхождение (кроме ее наличия). Подострые (хронические) субдуральные гематомы не такая уж и редкость. Как правило они не сопровождаются видимыми повреждениями мягких тканей и другими первичными проявлениями ЧМТ. Отсюда и интерес у меня к этому случаю.


Упс... Просмотрел. Перезалил. Спасибо!


Уважаемая Наталья! Ну прям в точку! . Вот так примерно у нас в бюро и проходила дискуссия.

Гистологи их (кровоизлияний под ММО) не нашли. Подкожная клетчатка из кровоизлияния в мягкие ткани головы. Вызывает сомнение дигноз ЧМТ, устанавливаемый методом исключения.

При всем богатстве разнообразий, маловероятна травматическая природа кровоизлияния:
1. несоответствие давности наружного и внутреннего повреждений, при отсутствии патологии сосудов;
2. давность повреждений указывает на возможность их причинния в период нахождения в стационаре;
3. малый отнорсительно объем кровоизлияния для такого вклинивания;
4. скорее всего истину нужно искать в повышении артериального давления и возможности повреждений сосудов.
Могу правда ошибаться, опыт не велик в ЧМТ, но уверен - не буть кровоподтека было бы не травматическое повреждение сосудов.

Считаю, что субдуральные гематомы могут быть и не травматического происхождения при доказанности патологии сосудов и установлении источника кровотечения.
Относительно данного случая, не установлена патология сосудов (из скудного акта гистологического исследования не ясно чем красили, на что смотрели и что увидели, имеется лишь заключение), не выявлен источник кровотечения (аневризма была бы видна, прорыв из внутримозговой гематомы и желудочковой системы тоже, в локальную патологию сосудистой стенки как то не вериться, если это патология есть она должна быть системной).
Учитывая выше изложенное исключать травму бы не стал, нахождение в стационаре не помеха травме.

Уважаемый Админ.
В данном случае совершенно корректно, не насилуя СМ, можно доказать как минимум три варианта:
1. Однократная травма с последующим образованием СДГ.
2. Две самостоятельнные травмы, с интервалом около 10суток.
3. Нетравматический характер СДГ (обеих и бболее поздей и последующей).
В основе такого разнообразия - достаточно противоречивые макро- и мироки находки, а так же характер клинической картины (которую можно истолковать и не как алкогольных дел последствия).

Обоснования не привожу, вследствии открытости темы.

Уважаемый FILIN! Очень бы хотелось почитать Ваши обоснования. Открытость темы здесь не проблема. Правоохранительные органы не испытывают интереса к этому случаю при любом раскладе.

Как за травматическое БСДК уж очень плохо все "срастается"

Пятнистые САК на полюсах макроскопически есть, гистологически не наблюдаются. Явного источника БСДК нет. Кровоизлияние в МТ затылочной области не вяжется по срокам с внутричерепными делами. Опять же вклинение при таком расположении субдуралки.

На травму не тянет.

За нетравматический характер свидетельствует только предпологаемое отсутствие связи между травмой и БСДК. К сожалению нет гистологии печени (хоть как-то объяснить БСДК).

Итог: я больше склоняюсь к нетравматическому характеру. Для себя слелал вывод о необходимости брать полную гистологию, хотя бы в архив.

Ув. Виталий Львович просветите пожалуйста насчет печени?

Нет источника кровотечения.
Как вариант - нарушение свертываемости и перфузное кровотечение. Я сам такого не видел, но ничего другого придумать в плане источника кровотечения не могу.

Есля я не ошибаюсь, Admin - это БОЛЬШОЙ начальник. В связи с этим вопрос - а что ВЫ тоже вскрываете? или это спорный случай в коллективе?

Начальник не очень большой, не вскрываю давно, но успел кое-чему научиться, это спорный случай в коллективе.

Admin
Хороший у Вас коллектив, если есть спорные случаи. Я понимаю, что интерес чисто академический и потому вопрос: что было с базальными цистернами? В тексте акта этого нет. Может со слов эксперта?

У нас был подобный случай, тоже из стационара, но БЕЗ подкожных кровоизлияний. Решили с судебкой, что нетравматическое.

Не встретил, было ли кровоизлияние в саму дуру матер с расслоением , если нет - нетравматическое.

Смущет многое другое - несогласованность данных мед карты и морфологии- малое количество мутной мочи и бледность коры почек указывает на премортальную гипотонию ( кстати, по описанию печени невозможно судить о предсмертном центр вен давлении), а по дневнику смерть произошла неожиданно, был вызов в палату.
Пенистое отделяемое на срезе легких говорит об альвеолярном отеке, а поскольку была инф терапия - есть вероятность что несчастного залили.....(продолжение следует)