Последствия непреднамеренного интраоперационного оставления инородных тел и их cудебно-медицинская оценка
Категория: Авторефераты диссертаций
Библиографическое описание:
Бахчевников Владлен Викторович
Аннотация:
Последствия непреднамеренного интраоперационного оставления инородных тел и их cудебно-медицинская оценка. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 14.00.15 - "Патологическая анатомия", 14.00.24 - "Судебная медицина". Санкт-Петербург — 1999.
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор С. А. ПОВЗУН; доктор медицинских наук, профессор В. Д. ИСАКОВ.
Актуальность темы.
Проблема интраоперационного оставления инородных тел была и остается актуальной в медицине вообще, и, в частности, в патологической анатомии и судебной медицине. Инородные тела, которые хирурги иногда при операциях оставляют в полостях и глубине ран, могут оказывать влияние на течение послеоперационного периода, в ряде случаев приводить к возникновению тяжёлых осложнений и даже способствовать наступлению смертельного исхода. До настоящего времени вопросы патологоанатомической и судебно-медицинской трактовки разнообразных клинико-морфологических последствий интраоперационного оставления инородных тел и проведения судебно-медицинской экспертизы в этих случаях систематически не изучались. Также отсутствуют рекомендации по тактике врачей при случайном обнаружении ими интраоперационно оставленных инородных тел в организме при операции или на вскрытии. Кроме того, не изучена динамика морфологических изменений в самих инородных телах и прилежащих к ним тканях в зависимости от вида инородного тела (марлевая салфетка или др.), а также локализации и условий его пребывания (в полостях, органах, мягких тканях). Не разработаны объективные критерии для решения экспертных вопросов о давности пребывания инородного тела в организме. Отсутствуют методологические основы планирования проведения судебно-медицинских экспертиз в случаях интраоперационного оставления инородных тел. В то же время в последние годы с повышением роли страховой медицины увеличилось количество уголовных и гражданских дел по различным правонарушениям медицинских работников. Это обусловливает интерес к изучению различных дефектов медицинской помощи, в частности, непреднамеренного интраоперационного оставления инородных тел, как одного из дефектов хирургического лечения. Актуальность выбранной темы для исследования приобретает еще большую значимость в связи с введением с 01.01.97 г. в экспертную практику новых "Правил..." по судебно-медицинской экспертизе трупов и живых лиц, в которых предусмотрена особая, дополнительная оценка вреда здоровью, причиненного вследствие дефектов оказания медицинской помощи.
Цель исследования. Изучить последствия непреднамеренного интраоперационного оставления инородных тел и разработать критерии патологоанатомической и судебно-медицинской оценки возникающих изменений. Основные задачи исследования: 1. Проанализировать характер, встречаемость, локализацию, обстоятельства оставления, давность пребывания и влияние на дальнейший исход заболевания (травмы) различных инородных тел, оставленных непреднамеренно в ходе оперативных вмешательств. 2. Изучить морфологические изменения, возникающие в зоне интраоперационно оставленных инородных тел. 3. Дать судебно-медицинскую формулировку термина "инородное тело, оставленное интраоперационно"; разработать классификацию интраоперационно оставленных инородных тел. 4. Выработать практические рекомендации по проведению судебно-медицинской экспертизы в случаях оставления инородных тел при операциях. Разработать критерии и алгоритмы оценки степени вреда здоровью в этих случаях. 5. Разработать практические рекомендации по тактике врачей в случае обнаружения ими при операции или на вскрытии инородного тела, которое было оставлено при операции.
Общие сведения о непреднамеренно интраоперационно оставленных инородных телах.
Интраоперационное оставление инородных тел – несчастный случай в медицине, от которого не гарантирован ни один из хирургов. До сих пор при операциях иногда встречаются случаи оставления инородных тел в организме (Кузнецов В. А., 1963). Многие авторы (Краковский Н. И. и Грицман Ю. Я., 1967 и др.) относили интраоперационное оставление инородных тел к одной из наиболее грубых технических ошибок. Однако, оставление инородных тел с лечебной целью (танталовые скобки, эндопротезы и т.п.) в настоящее время широко применяется в различных областях хирургии. В травматологии широко используются шурупы, пластинки, гвозди, спицы, проволока. Конфликт между врачом и больным в этих случаях возможен только при наличии осложнений, связанных с применением аллопластических материалов (нагноение) или при случайном обнаружении такого инородного тела врачом, не знающим о применении подобных методик и неправильно информирующем больного или его близких. Н. И. Краковский (1967) приводил пример, когда больному была проведена операция повторной резекции желудка по поводу рецидива язвенной болезни с помощью сшивающих аппаратов, после чего он выздоровел и был выписан. Через несколько дней он был сбит на улице автомобилем. В поликлиннике, куда он обратился с подозрением на переломы левых рёбер, была сделана рентгенограмма, на которой были видны танталовые скобки, при этом участковый врач заявила больному, что у него в животе забыто инородное тело. Когда больной вновь обратился в клинику, где ему была сделана данная операция, недоразумение было легко ликвидировано. Хуже обстоит дело, когда инородное тело оставлено случайно вследствие небрежности хирурга или особого стечения обстоятельств. Неправомерность оставления такого инородного тела во время операций в настоящее время утверждена решением высших медицинских органов. Так, еще в 1939 году президиум Учёного совета Народного комиссариата здравоохранения СССР по докладу Н. Н. Бурденко отверг неправильный принцип о допустимости оставления инородных тел при операциях. (Бердичевский Ф. Ю., 1970). Под врачебной ошибкой принято подразумевать как ошибки врача в истолковании фактов (ошибки в диагнозе, прогнозе), так и ошибочные, неправильные действия, например, технические ошибки при операциях - например, интраоперационное оставление инородного тела (кроме инородных тел, которые помещаются в ткани организма с лечебной целью) - в этом случае факт оставления инородного тела при операциях рассматривается как дефект медицинской помощи, подлежит административной оценке и должен рассматриваться на КИЛИ. Факт обнаружения инородного тела еще не является доказательством вины врача и достаточным основанием для привлечения его к уголовной ответственности, однако оставление инородного тела свидетельствует о наличии серьёзных дефектов в организации хирургической помощи в данном лечебном учреждении (Глебович В. А. и Папе Л. Ф., 1928; Бердичевский Ф. Ю., 1970 и др.). Интраоперационное оставление инородных тел в 50-70% случаев не ведёт к тяжёлым последствиям (Кузнецов В. А., 1963; Глебович В. А. и Папе Л. Ф., 1928; Neugebauer F., 1904 и др.). Л. Г. Лимонников (1958) приводил 3 наблюдения, когда оставленные в брюшинной полости тампоны через пролежень стенки кишки проникли в просвет пищеварительного канала и выделились через прямую кишку. По данным В. С. Сущинского (1935) летальность при случайном оставлении инородных тел составляет 40%. Проблеме оставления инородных тел в тканях или полостях при различных операциях преимущественно хирургами, гинекологами и реже врачами других хирургических специальностей посвящена обширная литература (Гальперин Я. О., 1926; Глебович В. А., 1930; Греков И. И., 1922; Краковский Н. И., 1964; Оппель В. А., 1926; Очкин А. Д., 1956; Эдель Ю. П., 1956; Haberer, 1926 и др.). Вероятно, большая часть подобных ошибок не публикуется.
ВЫВОДЫ
1. Наиболее частой локализацией непреднамеренно интраоперационно оставленных инородных тел в организме является полость брюшины (46, 9%). Среди инородных тел преобладают (72, 6%) тканевые (марлевые), реже встречаются металлические (15, 1%) и прочие (12, 3%). Инородные тела более часто оставляют при выполнении плановых операций. Сроки пребывания инородных тел в организме до их выявления и удаления составляют до одного месяца (53, 3%) и более (46, 7%).
2. Интраоперационно оставленные тканевые инородные тела в большинстве случаев неблагоприятно отражаются на состоянии здоровья больного, хотя на летальный исход влияют редко. Металлические и прочие инородные тела в существенно меньшей степени оказывают влияние на здоровье и практически не влияют на летальш2.8 ный исход.
3. В зоне нахождения тканевых (марлевых) инородных тел развиваются выраженные воспалительные реакции, главным образом по типу формирования гранулемы, а также компенсаторные процессы с инкапсуляцией и прорастанием текстильного материала грануляционной и соединительной тканью. В зоне нахождения инородных тел металлической или иной природы, отмечается слабо выраженное разрастание соединительной ткани и явления атрофии от давления. В ряде наблюдений (до 20 суток) пребывания в организме нетканевых инородных тел, каких-либо морфологических изменений в их зонах не наблюдается.
4. Для решения вопроса о давности пребывания в организме тканевого инородного тела необходимо исследовать в гистологическом препарате помимо окружающих тканей и само инородное тело. При этом дифференциально-диагностическими признаками являются: наличие и окраска фибрина, степень разрастания грануляционной и фиброзной ткани, количество лейкоцитов, наличие гигантских многоядерных клеток и количество ядер в них, длина и окраска остатков текстильных волокон инородного тела. В отношении нетканевых инородных тел, находившихся в организме не более 20 суток, морфологическими методами получить достоверные данные о давности их пребывания в организме оказалось невозможным.
5. При проведении судебно-медицинской экспертизы вред здоровью, причиненный этим инородным телом, определяется либо по развитию опасного для жизни повреждения (или патологического состояния), либо по реальному исходу, который считается определившимся только в результате: удаления инородного тела при операции; самостоятельного выделения из организма; рассасывания инородного тела. Если на момент оценки вреда здоровью инородное тело остается в организме и его пребывание не сопровождается опасным для жизни повреждением или патологическим состоянием, то вред здоровью, причиненный пребыванием данного инородного тела, не определяется, так как не определился его исход.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ТАКТИКА ВРАЧА, ОБНАРУЖИВШЕГО ИНОРОДНОЕ ТЕЛО НА ОПЕРАЦИИ ИЛИ ПРИ ВСКРЫТИИ ТРУПА
Рекомендуется следующий алгоритм действий врача при обнаружении им на операции или при вскрытии интраоперационно оставленного инородного тела:
1. Решить вопрос о возможности оставления данного инородного тела с лечебной целью во время хирургического вмешательства. В случае положительного ответа на данный вопрос, необходимо решить, насколько обоснованно с точки зрения лечебного процесса было оставление данного инородного тела, соблюдены ли сроки его пребывания в организме и необходимый контроль за ним. Если каких-либо нарушений здесь не отмечается, а также если данное инородное тело было предназначено для постоянного оставления в организме, то врач, обнаруживший данное инородное тело, должен документировать факт его обнаружения в соответствующих медицинских документах (истории болезни, протоколе вскрытия трупа) с обоснованием лечебной необходимости оставления данного инородного тела и отсутствия каких-либо нарушений при этом (дефектов медицинской помощи).
2. Если непреднамеренно оставленное инородное тело обнаруживается на операции, то хирургу рекомендуется поступать следующим образом: - внести в историю болезни описание найденного предмета, его локализацию и состояние окружающих тканей; - желательно составить схему расположения инородного тела относительно окружающих тканей; - по возможности, внести в историю болезни свое суждение о характере и давности операции, при которой могло быть оставлено данное инородное тело, о влиянии пребывания данного инородного тела в организме на течение болезни в послеоперационном периоде; - принять меры к сохранению инородного тела.
3. Если непреднамеренно интраоперационно оставленное инородное тело обнаруживается при вскрытии трупа, то патологоанатому или судебно-медицинскому эксперту рекомендуется поступать следующим образом: - отразить факт обнаружения инородного тела в протоколе вскрытия трупа, описать найденный предмет, его локализацию, связь с окружающими тканями и состояние последних; - установить и обосновать факт наличия или отсутствия влияния инородного тела на смертельный исход (наличие причинно-следственной связи), что должно найти свое отражение в протоколе вскрытия трупа; - если инородное тело повлияло на смертельный исход, то описание этого инородного тела и окружающих тканей должно быть максимально подробным - указать все основные признаки предмета и его физические свойства и сфотографировать это инородное тело (в том виде, в котором оно обнаружено в тканях и после его извлечения с масштабной линейкой); обратить внимание на соответствие или отличие положения инородного тела на прижизненных рентгенограммах и при вскрытии трупа; - прилежащие к инородному телу мягкие ткани изъять для гистологического исследования, а инородное тело подвергнуть микроскопическому исследованию (что должно найти свое отражение в протоколе вскрытия трупа); марлевое (тканевое) инородное тело желательно изъять вместе с прилежащими тканями, при этом наряду с обычным окрашиванием гистологических препаратов гематоксилин-эозином, для лучшего выявления степени зрелости фибрина, разрастания соединительной ткани и различных клеток крови рекомендуются специальные методы окраски гистологических препаратов: оранжевым-красным-голубым и азур-зозином; в зависимости от особенностей случая и вида инородного тела, возможно проведение других видов исследований: бактериологического, судебно-химического; - принять меры к сохранению инородного тела.
4. Правила сохранения обнаруженных интраоперационно оставленных инородных тел, могут быть следующими: - желательно инородные тела сохранять в первоначальном виде; - если обнаруженное при вскрытии трупа инородное тело оказало влияние на смертельный исход, то оно подлежит передаче органам следствия или дознания, о чем должна быть отметка в протокольной части патологоанатомического или судебно-медицинского исследования трупа; - в случаях, когда инородные тела явились случайной находкой на операции, либо при вскрытии трупа, не оказав влияния на течение болезни и исход, сроки сохранения таких инородных тел зависят от особенностей конкретного случая и определяются врачом, обнаружившим инородное тело, начальником отделения, а также органами следствия или дознания, которые должны быть информированы о факте обнаружения инородного тела; в дальнейшем при наличии письменного разрешения органов следствия или дознания, либо руководителя медицинского учреждения, случайно найденные при операциях или на вскрытии инородные тела могут быть уничтожены; - при отсутствии каких-либо письменных распоряжений органов следствия или дознания, либо руководителя медицинского учреждения относительно сроков хранения инородного тела, могут быть рекомендованы положения из правил хранения объектов медико-криминалистического исследования - не менее трех лет. . -
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В СЛУЧАЯХ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ОСТАВЛЕНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ
Такая экспертиза выполняется только на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или по определению суда. Она должна производиться комиссионно с обязательным участием высококвалифицированных клиницистов. Независимо от формулировок и количества поставленных вопросов, комиссия экспертов должна обязательно ответить на три основных вопроса:
1). "Объясняется ли оставление данного инородного тела тактикой лечения, либо это является дефектом медицинской помощи?" Здесь рекомендуется решить вопрос о возможности оставления данного инородного тела в конкретном случае с лечебной целью и если этот вопрос решается положительно, то обращается внимание на то, соблюдены ли сроки пребывания данного инородного тела в организме и необходимый контроль за ним; если каких-либо нарушений здесь не отмечается, то комиссия экспертов приходит к выводу о правомерности оставления данного инородного тела у больного, а так как каких-либо ошибок, нарушений в лечении такого больного не отмечено, то нет и дефекта медицинской помощи. Практика показывает, что в подавляющем большинстве случаев имеет место неправомерное оставление инородного тела в организме, т.е. есть дефект медицинской помощи, который подлежит экспертной оценке.
2). "Степень вреда здоровью, вызванная инородным телом?" Мы рекомендуем следующий алгоритм ответа на данный вопрос: - решить вопрос о необходимости проведения операции при данной патологии (травме) у больного; вопрос о необходимости операции решается однозначно положительно только в тех случаях, если операция выполнена по неотложным показаниям; если комиссия экспертов придет к выводу, что у пострадавшего (больного) не было необходимости в проведении операции, то оценивается вред здоровью, причиненный самой операцией и, оставленным в результате ее, инородным телом (либо по признаку опасности для жизни, либо по исходу); если проведение операции было необходимым, то оцениваем правильность выбранной тактики, объема операции, техники ее выполнения; при выявленных необоснованных нарушениях, оценивается вред здоровью, вызванный данными нарушениями (либо по признаку опасности для жизни, либо по исходу); - если проведение операции было необходимым и она выполнена тактически и технически правильно, то изучается влияние оставленного интраоперационно инородного тела на дальнейшее течение послеоперационного периода и на исход травмы (заболевания), т.е. в соответствии с "Правилами" оценивается вред здоровью, причиненный пребыванием данного инородного тела (либо по признаку опасности для жизни, либо по исходу); - если для удаления инородного тела проводилась операция, то оцениваем реальный причиненный вред здоровью; причем если даже само пребывание инородного тела в организме не сопровождалось какими-либо осложнениями и патологическими состояниями, то вред здоровью, причиненный интраоперационно оставленным инородным телом, оценивается как ТЯЖКИЙ, если в результате операции по поводу удаления инородного тела образовалось какое-либо повреждение, которое создало по своему характеру угрозу для жизни потерпевшего и могло привести его к смерти, либо какое-либо повреждение, которое вызвало развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера; - в остальных случаях вред здоровью, вызванный интраоперационно оставленным инородным телом, оценивают по исходу, который считается определившимся только после удаления инородного тела (самопроизвольного или с учетом характера и последствий операции, проведенной для удаления инородного тела); - при этом вред здоровью оценивают по исходу, как ТЯЖКИЙ, если в результате интраоперационного оставления инородных тел, наступило: а) потеря какого-либо органа, либо утрата органом его функций; б) расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть; в) полная утрата профессиональной трудоспособности; г) прерывание беременности; д) психическое расстройство; - во всех остальных случаях необходимо оценить длительность расстройства здоровья, а также степень возможной стойкой утраты трудоспособности (менее одной трети) связанных с интраоперационно оставленным инородным телом для оценки вреда здоровью в соответствии с "Правилами" как СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ или ЛЕГКИЙ; - если интраоперационно оставленное инородное тело не повлекло развитие утраты трудоспособности и кратковременного расстройства здоровья, то в этом случае данное повреждение (интраоперационное оставление инородного тела) не расценивается как вред здоровью; - в случае, если интраоперационно оставленное инородное тело находится в организме человека без какой-либо клинической симптоматики и операция по поводу его удаления не проводилась, то, поскольку реальный исход его пребывания не ясен, то тяжесть вреда здоровью, вызванного данным инородным телом, не определяют.
3). "Причины допущения данного дефекта?" Комиссия экспертов при производстве судебно-медицинских экспертиз, связанных с оставлением инородных тел, не решает юридических вопросов. Однако, полная, объективная и разносторонняя экспертная оценка обстоятельств, при которых было оставлено инородное тело, может дать существенную помощь юристам при ответе на вопрос о причинах допущенного дефекта. В подобных случаях рекомендуется дать оценку анализируемых обстоятельств проведения операции, при которой было допущено оставление в организме инородного тела, сгруппированных в следующие группы: - обстоятельства, связанные с организацией хирургических операций; - обстоятельства, связанные с техникой выполнения операции; - обстоятельства, связанные с личностным фактором. Таким образом, для решения основных вопросов экспертизы в случаях оставления инородных тел, необходимо точно установить, при какой операции было оставлено инородное тело. Критериями в разрешении этого вопроса могут быть: - анамнез заболевания и проводимых операций; - сущность инородного тела (иногда допускающая возможность его оставления при определенном виде операций); - характер морфологических изменений в его области; - наличие и динамика осложнений, связанных с инородным телом. Здесь важно максимально подробно проанализировать динамику заболевания. При этом большое значение имеет полноценность записей в представленных на экспертизу медицинских документах. Однако, иногда не представляется возможным точно установить операцию, при которой оставлено инородное тело. В этом случае комиссия экспертов должна обосновать причину, по которой она не может высказаться об обстоятельствах оставления инородного тела (т.е. решить вопрос о причине допущения данного дефекта), однако, это обстоятельство не лишает экспертов возможности высказывания о степени вреда здоровью, вызванного данным инородным телом.
ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕРАМ ПРОФИЛАКТИКИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ОСТАВЛЕНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ
Данная инструкция включает три группы мероприятий по профилактике или максимальному снижению вероятности такого дефекта хирургического лечения, как интраоперационное оставление инородных тел. Соблюдение ее положений позволит избежать ряда неблагоприятных последствий, вызванных данным дефектом медицинской помощи. Ответственность за выполнением перечисленных в инструкции мероприятий возлагается на начальников клиник хирургического профиля и отделений этих клиник.
1. Организационные меры: - повышение профессиональной квалификации не менее 1 раза в 5 лет врачей хирургических специальностей и операционных сестер; - повышение ответственности участников операции: хирурга, его ассистентов и операционной сестры путем предоперационной подготовки их по вопросу возможного оставления инородных тел; 1- 0 учет при планировании операционного дня нагрузки на персонал, тяжести предстоящих вмешательств, первоочередного проведения наиболее тяжелых операций; - планирование достаточного количества хирургических бригад в режиме неотложной помощи в соответствии с количеством поступающих больных по скорой и неотложной помощи; - использование оптимального количества инструментов и перевязочных материалов в ходе операции и строгий контроль за их учетом в соответствии с требованиями руководства по медицинскому обеспечению; - обеспечение достаточного и полноценного освещения операционного поля (при необходимости, использование дополнительных источников света: передвижных светильников, лобных ламп с рефлекторами, зеркал со световодами и т.п.); - широкое внедрение новых хирургических технологий (эндовидеохирургии), обеспечивающих хорошую визуализацию операционного поля и видеомониторинг и исключающих широкое использование средств и материалов, которые могут стать инородными телами; - обеспечение благоприятной рабочей обстановки и строгой дисциплины в операционной; - проведение разборов всех без исключения случаев оставления инородных тел, в целях выявления дефектов в организации работы хирургической службы клиник и предупреждения их в дальнейшем на заседаниях лечебно-контрольных комиссий и клинико-анатомических конференциях.
2. Технические меры: - обеспечение полноценного обезболивания и миорелаксации больного; - выполнение разрезов с оптимальным оперативным доступом, дающим хирургу достаточный обзор операционного поля и свободу манипуляций; - совершенствование хирургической техники оперативных вмешательств с четким последовательным выполнением их отдельных этапов; - неукоснительное соблюдение во время операции технических приемов и правил, предупреждающих оставление инородных тел: запрещается раскладывать марлевые шарики, салфетки и инструменты на простыне вокруг операционного поля, запрещается разделять в ходе операции стандартные хирургические салфетки на части, при работе в полостях необходимо использовать марлевые шарики только зажатыми (по одному) в инструменте, производить манипуляции в операционной ране (инструментами, перевязочными материалами) должен только хирург, а учет и контроль за использованием этих средств обязаны осуществлять все участники операции, концы салфеток и полотенец, вводимых в полость, необходимо оставлять на поверхности раны и дополнительно фиксировать зажимом или швом к операционному белью, перед зашиванием необходимо тщательно ревизовать операционную рану; - при возникновении осложнений (асфиксия, остановка кровообращения, кровотечение) и вынужденных перерывов в хирургическом вмешательстве (рентгеновские исследования, переход на другой вид анестезии и т.д.), проведение контрольных (промежуточных) мер по счету салфеток, инструментов и ревизия операционной раны на инородные тела; - обязательная фиксация дренажей и ведение строгого учета за ними в послеоперационном периоде.
3. Персональные меры (личностный фактор): - поддержание необходимого физического состояния хирургического персонала, предупреждающего переутомление; - воспитание у хирургов, операционных сестер и всего персонала хирургического отделения повышенного чувства моральной и юридической ответственности за результаты (качество) своей лечебной деятельности; - определение профессиональной пригодности специалиста для работы в качестве оперирующего хирурга или операционной сестры с учетом таких отрицательных качеств личности как невнимательность, рассеянность, суетливость, небрежность, склонность к употреблению алкоголя и наркотиков и др.
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Общие сведения о непреднамеренно интраоперационно оставленных инородных телах
1.2. Частота встречаемости интраоперационных оставлений инородных тел
1.3. Морфологические изменения в области инородных тел и в окружающих тканях
1.4. Определение понятия и классификации инородных тел
1.5. Диагностика, клинические проявления и исходы интраоперационного оставления инородных тел
1.6. Лечебная тактика при интраоперационном оставлении инородных тел
1.7. Причины оставления инородных тел при операциях
1.8. Ответственность врача за оставление инородных тел при операции
1.9. Особенности проведения судебно-медицинской экспертизы в случаях интраоперационного оставления инородных тел
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Материал исследования
2.2. Методы исследования
Глава 3. АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ НЕПРЕДНАМЕРЕННОГО ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ОСТАВЛЕНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ
3.1. Общая характеристика случаев интраоперационного оставления инородных тел
3.2. Частная характеристика случаев интраоперационного оставления инородных тел
Глава 4. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗОНАХ ИНТРАОПЕРАЦИОННО ОСТАВЛЕННЫХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ У ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ
4.1. Морфологические изменения в тканях при 3 суточном пребывании инородных тел
4.2. Морфологические изменения в тканях при 8 суточном пребывании инородных тел
4.3. Морфологические изменения в тканях при 20 суточном пребывании инородных тел
4.4. Оценка морфологических изменений в тканях в зонах инородных тел
Глава 5. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНЯХ В ЗОНЕ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА И ПОДКЛЮЧИЧНЫХ КАТЕТЕРОВ, ВЗЯТЫХ ОТ ТРУПОВ
5.1. Морфологические изменения в тканях в зонах шовного материала и катетеров
5.2. Оценка морфологических изменений в тканях в зонах шовного материала
Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЫВОДЫ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ