Построение диагноза при ВИЧ-инфекции

Уважаемые судебные медики, столкнулась с трудностями в построении патологоанатомического диагноза: Молодой мужчина 27 лет, Гинерализованный диссеминированный туберкулез с поражением тонкой кишки( в легких инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменнея), вирусный гепатит в, с,цирроз печени, вич-инфекция 2ст, кахексия. Причина смерти: разлитой фибринозно-гнойный перитонит( перфорация кишки, лапаротомия, колостома). В данном случае, основное: туберкулез; вич-инфекция будет фоновым заболеванием; гепатиты, цирроз сопутствующие?

Лучше всегда обращаться по профилю, т.е. к патанатомам, они в этом лучше понимают.

код в МКБ есть!
В-20.0 (ВИЧ с проявлениями микобактериальными инфекциями). есть специальные методические разработки в построении диагноза, они есть у Вас?

Если кратко, то применяю ВИЧ как основное заболевание в случае если клинически выставлена IV его стадия, а туберкулез идет в основном заболевании как проявление (в МКБ есть такое, где-то в "В"). Если же клинически выставлена любая другая стадия ВИЧ-инфекции (включая 3А и 3Б), то она уходит в фон к основной инфекционной патологии. Видимо, остальные нозологии следует рассматривать с этих же позиций.
В Вашем случае:
основное: Генерализованный диссеминированный туберкулез с поражением тонкой кишки (с обоснованием генерализации - легкие, кишечник и т. д.);
осложнение: перфорация кишки, разлитой фибринозно-гнойный перитонит;
фоновое: вирусный гепатит в, с,цирроз печени, вич-инфекция 2ст, кахексия;
следы мед. манипуляций: .......

Туберкулез относится к СПИД-индикаторным заболеваниям . - и если нет данных о наличии первичного туберкулеза (хронического диссеминированого, фиброзно-кавернозного и проч.) и инфицирования ВИЧ премортально - !- то в 99% случаев ВИЧ и туберкулез расценивается однозначно - ОСНОВНОЕ - ВИЧ, осложнение - туберкулез.
Интересно, неужели это спидологи могли при таком развернутом диссеминированном туберкулезе утверждать, что ВИЧ - 2ст? Наши (Одесса) таких оплошностей не допускают.
В то же время давайте внимательнее рассмотрим - это диссеминированный дествительно туберкулез или - инфильтративный, в распадом, и с вторичными туберкулезными язвами кишечника - как проявление заглатывания ВК+ мокроты у бациллярного больного? Это совсем разные вещи.
И кахексия - она ВИЧ-обусловленная (и тогда это-таки СПИД), или туберкулезом (но инфильтративный не дает кахексию)?
Думаю, по этой теме можно было бы подобрать и выложить ряд основных документов - для общей пользы

Коллеги, действительно, у кого чего есть по ВИЧ-СПИДУ в патан практике, выложите, а то тема сложная. У меня вот гистология должна прийти на генерализованный псориаз (видимо), тоже похоже ВИЧ, а клинических данных нет.

источник -
КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Проф. Е.С.Белозеров, д.м.н. Е.И.Змушко

В 1985 году определение болезни было пересмотрено в связи с расшифровкой этиологии заболевания. Тогда же эксперты ВОЗ для экономически слаборазвитых стран, не имеющих возможности широко внедрить этиологическую расшифровку болезни, разработали клинические критерии для постановки диагноза. Они включали: а) большие признаки: потеря массы тела > 10% от исходной, хроническая диарея в течение > 1 месяца, длительная лихорадка в течение > 1 месяца (постоянная или интермиттирующая); б) малые признаки: упорный кашель > месяца, генерализованный зудящий дерматит, герпес зостер в анамнезе, ротоглоточный кандидоз, хроническая прогрессирующая или диссеминированная, герпетическая инфекция (herpes simplex), генерализованная лимфаденопатия.
В 1987 году были внесены очередные изменения, к этому времени уже четко было определено, что заболевания, вызванные условнопатогенными возбудителями ассоциируются с последней стадией СПИДа. Определение 1987 года включает 23 СПИД-ассоциируемые заболевания. Группа экспертов ВОЗ предложила среди СПИД-индикаторных заболеваний выделять заболевания 1-й и 2-й категории (табл. 1). Если СПИД-индикаторные болезни первой категории позволяют диагностировать СПИД без лабораторного подтверждения, то при выявлении заболеваний второй категории СПИД можно лишь предполагать, но окончательно диагноз может быть подтвержден лабораторными тестами.
Таблица 1. СПИД-индикаторные заболевания
Заболевания I группы*
1. Кандидоз пищевода, бронхов или легких
2. Внелегочной криптококкоз (европейский бластомикоз)
3. Криптоспородиоз с диареей, продолжающейся более 1 мес.
4. Цитомегаловирусные поражения каких-либо органов ( за исключением печени, селезенки и лимфатических узлов) у больного старше 1 мес.
5. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса с язвенным поражением на коже и/или слизистых оболочках, которые персистируют дольше 1 мес.; герпетические бронхиты, пневмонии, или эзофагиты любой продолжительности у больного старше 1 мес.
6. Саркома Капоши у больного моложе 60 лет
7. Лимфома головного мозга у больного моложе 60 лет
8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 14 лет
9. Диссеминированная инфекция, вызванная бактериями группы Mycobakterium avium intercellulare или M. kansassii с поражением различных органов (за исключением или помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов)
10. Пневмоцистная пневмония
11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
12. Токсоплазмоз ЦНС у больных старше 1 мес.
Заболевания II группы**
1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 14 лет (более 2 случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей и суставов
2. Кандидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация)
3. ВИЧ-энцефалопатия (“ВИЧ-деменция”, “СПИД-деменция”)
4. Гистоплазмоз диссеминированный с внелегочной локализацией
5. Изоспориоз с диареей, персистирующий более 1 мес.
6. Саркома Капоши у людей старше 60 лет
7. Лимфома головного мозга (первичная) у людей старше 60 лет
8. Другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа
9. Микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с поражением помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов
10. Туберкулез внелегочной (с поражением органов помимо легких)
11. Сальмонеллезная септицемия рецидивитрующая, обусловленная не S. thyphi
12. ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудание)
Примечания:
* для постановки диагноза СПИД не требуется лабораторное подтверждение
** для постановки диагноза требуется лабораторное подтверждение
В вопросе клинической классификации, оценке стадии болезни, определении понятий “СПИД-ассоциируемые заболевания”, “СПИД-индикаторные болезни”, “Стадия СПИД” много остается спорного, неоднозначно трактуемого и условного. К примеру, нет единства в определении состояний, расцениваемых как фаза “СПИД” и фаза “Пре-СПИД” или “СПИД-ассоциируемый комплекс”. Так у женщин шеечная дисплазия, тазовые воспалительные процессы и восходящие кандидозные вульвовагиниты, у наркоманов легочной туберкулез, эндокардит, сепсис и бактериальная пневмония обычно у инфицированных ВИЧ ассоциируют с глубоким иммунодефицитом и их правильнее расценивать как больных СПИДом, а не как ВИЧ-связанные состояния и уровень CD4+ лимфоцитов, превышающий показатель 200 клеток/ мм не должен довлеть в постановке диагноза.
CDC (США) выступает против добавления новых ВИЧ-ассоциируемых состояний в определение понятий “СПИД”, так как по мнению специалистов Центра наиболее объективный критерий - количество Т-хелперов, а не клинические критерии, ибо многие из этих состояний часто встречаются у лиц, не инфицированных ВИЧ. В 1991 году Центр предложил расширить список СПИД-ассоциированных заболеваний и определил, что постановка диагноза СПИД может быть в случаях, если: а) у инфицированного имеется одно из 23 СПИД-ассоциированных состояний или б) он ВИЧ-инфицирован и имеет менее 200 СD4+ клеток/мм.

В США с 1993 года стала применяться классификация, разработанная CDC на основании вышеприведенной классификации ВОЗ, рассчитанная на взрослых и подростков (табл. 4).
Таблица 4. Классификация стадий ВИЧ-инфекции и расширенное определение случая СПИДа у взрослых и подростков.
Число (%) CD4+ Т-лимфоцитов в мкл Клинические категории
A
Бессимптомная острая (первичная) или ПГЛП B
Манифестная ни A ни C C
СПИД - индикаторные заболевания
1. > 500 (>29%) A1 B1 C1*
2. 200-499 (14 - 28 %) A2 B2 C2*
2. < 200 ( <14%) = индикатор СПИДа A3* B3* C3*
Симптомы в подгруппах:
А: Острый ретровирусный синдром
Генерализованная лимаденопатия (ГЛАП)
Бессимптомное течение
В: Синдромы СПИД-ассоциированного комплекса
Кандидоз полости рта
Дисплазия шейки матки
Органические поражения
Опоясывающий герпес
Идиопатическая тромбоцитопения
Листериоз
Лейкоплакия
Периферическая нейропатия
С: Собственно СПИД
CD4 < 200
Кандидоз легких или пищевода
Рак шейки матки
Кокцидиоидоз
Криптоспороидоз
Цитомегаловирусная инфекция
Герпетический эзофагит
ВИЧ-энцефалопатия
Гистоплазмоз
Изоспориоз
Саркома Капоши
Лимфома
Микобактериоз
Пневмоцистоз
Бактериальная пневмония
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
Сальмонеллез
* Категории А3,В3,С1,С2,С3 являются определяющими для случая СПИД и подлежат в США учету как больные СПИДом
Примечание - ГЛАП - генерализованная лимфаденопатия
Последняя классификация вобрала все лучшее, что было накоплено клинической мыслью за десятилетие работы с больными и наиболее адекватно отражает связь патогенеза болезни с клиникой.
В категорию А входят бессимптомная ВИЧ-инфекция, острая ВИЧ-инфекция и персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ГЛАП) в случаях подтвержденного диагноза лабораторно. Категория В включает все те клинические варианты ВИЧ-инфекции, которые нельзя включить в категории А и С, в классификации В.И.Покровского она соответствует IIIA - стадии болезни, т.е. переходной от ГЛАП к СПИД-ассоциируемому комплексу, не отяжеленному генерализованной инфекцией или опухолевым процессом. Сюда относятся ротоглоточный кандидоз, бациллярный ангиоматоз, диарея или лихорадка длительностью свыше месяца, волосатая лейкоплакия языка, опоясывающий или простой герпес. К категории С подпадают все те случаи, когда хотя бы однократно выявлялось одно из 12 СПИД-индикаторных заболеваний, включенных в официальный перечень.
Из существующих классификаций нетрудно убедиться, что ВИЧ-инфекция не имеет своего собственного, клинически очерченного статуса, ее клиника в развернутой фазе болезни - это клиника тех, преимущественно оппортунистических инфекций или опухолей, которые наслаиваются на иммунологически дефицитный организм. Поэтому сформировалось понятие “СПИД-ассоциируемые заболевания”, куда входят те наиболее часто развивающиеся инфекционные, паразитарные, грибковые или неопластические процессы, которые чаще всего являются клиническим проявлением ВИЧ индуцированного вторичного иммунодефицита.
Разработка клинической классификации позволила с одной стороны унифицировать подходы к клинической оценке болезни, она же определила тот спектр болезней, которые наиболее часто и наиболее характерно отражают манифестную форму ВИЧ-инфекции, представить в едином целом схему фаз течения болезни, классифицировать состояния, наблюдаемые наиболее закономерно (табл. 5).
Таблица 5. Схема фаз течения ВИЧ-инфекции
Инкубация, 1 мес - 1 год (до 3-10 лет) Начальная фаза, 1 мес - 5 лет СПИД, клинически выраженный период до 3-х лет
СПИД-ассоциированный комплекс СПИД
Нет клиники Симптомы:
• Генерализованная лимфаденопатия
• Продром
• Пред-СПИД 1. Лимфаденопатия
2. Потеря массы тела
3. Лихорадка
4. Пневмония
5. Диарея
6. Лейко-лимфо-тромбоцитопения 1. Новообразования
2. Множественная инфекция, преимущественно оппортунистическая
3. Поражение ЦНС, психики



(а псориазом занимается и глубоко - проф.Шлопов... Донецк - даже сайт есть. )

Как же так, уважаемый!
А если клинически и туберкулез не установлен, если его вообще мало наблюдали?

Золотая ручка правильно гутарит, если внелегочный казеоз - то В20.0 на первое место.
Классификация у ея тоже правильная, только я, например, пневмококкоз за всю свою головокружительную карьеру толечко один раз видел.
Для новичков 2 выстраданных момента:
1- внелегочного казеоза без вичового спида НЕ БЫВАЕТ на практике, хотя и в книжках описан.
2- хотите вичуху на первое место запузырить - не поленитесь описать органы иммунопоэза. Очень часто видел пульпу селезенки ВООБЩЕ БЕЗ ЛИМФОЦИТОВ.

Доброго времени суток, Коллеги

Вич практически всегда идет основным заболеванием. Если раньше была отдельная графа, в которой указывались обнаруженные ВИЧ-ассоциированные заболевания. То теперь после абзаца "основное заболевание", в котором указан обязательно номер иммуноблота (иначе диагноз ВИЧ ставить нельзя), следует отдельным абзацем "вторичные заболевания", в котором указываются все Вич-аасоциированные.
Это современные коррективы к требованиям МКБ
Проф. Пархоменко, который заведует патанатомией больницы на Соколинке в г. Москве (основное профильное заведение по Вич), на последнем сертификационном цикле привел статистику, по которой более половины ВИЧ-инфицированных умирает именно от туберкулеза, который протекает совершенно иначе, нежели у просто "чисто" туберкулезных

Существуют методические рекомендации, выпущенные ГУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН "Патологоанатомическая дианостика основных форм туберкулеза"
Последнее переиздание - 2008 год
Пример из книги:
Основное заболевание: ВИЧ-инфекци, стадия 3Б (иммунный блот с указанием номера и даты)
Вторичное заболевание: Генерализованный туберкулез с поражением легких (двусторонний диссеминированный туберкулез, множественные малые пневмониогенные каверны 1,2,3,6 сегментов обоих легких, МБТ+), печени, почек, селезенки, надпочечников (миллиарная диссеминация), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулез терминальных отделов подвздошной и купола слепой кишок), периферических внутригрудных, мезентериальных лимфатических узлов
Осложнения: отек головного мозга, отек легких. кахексия
Сопутствующие заболевания: Хроническая наркотическая интоксикация (и все про нее)

медицинское свидетельство:
1а) прогрессирование туберкулеза
б) генерализованный туберкулез
в) ВИЧ-инфекция В20.0

Заключение: Смерть гр-на Х последовала от ВИч-инфекции с развитием в качестве вторичного заболевания генерализованного туберкулеза, прогрессирование которого явилось непосредственной причиной смерти

Не согласна с рядом положений.
Сопутствующие заболевания: Хроническая наркотическая интоксикация (и все про нее)

Наркомания - это ФОНОВОЕ. по всем канонам определения рубрик и структур диагноза.

Заключение: Смерть гр-на Х последовала от ВИч-инфекции с развитием в качестве вторичного заболевания генерализованного туберкулеза, прогрессирование которого явилось непосредственной причиной смерти[/quote]

Непосредственная причина смерти - это симптом или синдром, причем есть основные типы - мозговой, легочный, и т.д...
Здесь имело место либо тубинтоксикация, либо острая легочно-сердечная недостаточность...