Судебно-медицинская диагностика отравлений некоторыми суррогатами алкоголя
Категория: Авторефераты диссертаций
Библиографическое описание:
Кучина Елена Викторовна
Аннотация:
Судебно-медицинская диагностика отравлений некоторыми суррогатами алкоголя. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 14.00.24 – "Судебная медицина". - Москва, 2008 г.
Работа выполнена в танатологическом отделе Федерального
государственного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Клевно Владимир Александрович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гурочкин Юрий Дмитриевич; доктор медицинских наук, профессор Зороастров Олег Маркович. Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Смоленкая государственная медицинская академия».
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
По данным статистической отчетности, проводимой Российским центром судебно-медицинской экспертизы, смертельные отравления алкоголем и его суррогатами составляют более 52% всех отравлений. На долю смертельных отравлений непосредственно суррогатами алкоголя приходится около 3-5%. Резко возросло количество отравлений органическими растворителями и техническими жидкостями, принимаемыми внутрь в качестве суррогатов алкоголя (СА) [57, 75]. Так, как уровень потребления алкоголя в нашей стране очень высок – 15 л на душу населения, в то время как в Европе в два раза меньше 7-8 л. Соответственно, урон от алкогольных потерь в нашей стране составляет примерно 500-700 тысяч человек в год. Прямые – это когда алкоголь является основной причиной смерти и непрямые – это когда алкоголь способствует наступлению смерти при заболеваниях, прежде всего, сердечно-сосудистой системы [146].
Сегодня в мире синтезировано более 6 млн. химических соединений являющихся потенциально опасными для жизни человека. На этом фоне периодически отмечают случаи массовых отравлений, в том числе со смертельным исходом. Подобные случаи были зафиксированы, например, осенью 2006 года в Белгородской, Владимирской, Вологодской, Воронежской, Кировской, Псковской и Ярославской областей Российской Федерации, послужившие материалом настоящего исследования [76]. По данным некоторых авторов [137], в 1999 году из 70 тысяч всех зарегистрированных в стране случаев смертельных интоксикаций более половины (52%) обусловлено отравлением алкоголем и его суррогатами.
Показатели смертности и заболеваемости, связанные с алкоголем, значительно выше среди мужчин, чем среди женщин, доля которых в общем потреблении составляет 20-25%, однако этот показатель является самым высоким в мире. В возрастной группе 15-30 лет более одной трети заболеваний среди мужчин и около 14% заболеваний среди женщин связано с алкоголем. При этом отрицательное действие алкоголя проявляется в большей степени в сочетании с бедностью и недостаточным питанием [146].
Клиническая картина и морфологические признаки при отравлениях суррогатами алкоголя отличаются от таковых при отравлении этиловым спиртом [34]. Смертельный исход при отравлении суррогатами алкоголя зачастую наступает при невысоких концентрациях этилового спирта в крови или даже при его отсутствии. На данный момент хорошо изучены клинические проявления острых отравлений этиловым алкоголем, однако морфологическая картина отравлений алкоголем и его суррогатами остается дискутабельной [17, 79]. Так, характерными особенностями отравлений суррогатами алкоголя (СА) в 1990-е годы считали: отсроченное начало заболевания, частое поражение печени по типу токсической дистрофии, поражение почек – от минимальных изменений осадка мочи до тяжелой острой почечной недостаточности [34].
В настоящее время бесконтрольная торговля алкогольными напитками обусловила не только заметное увеличение количества острых отравлений алкоголем, но и появление необычных форм поражения внутренних органов, и в частности печени, при отравлении СА. Суррогаты алкоголя, содержащиеся в дезинфицирующей жидкости «Экстрасепт-1», изготовленной на основе 70–96-градусного технического спирта, содержащей различные примеси (диэтилфталат, полигексаметиленгуанидин) в виде микроколичеств ацетальдегида, метилового, пропилового и изоамилового спиртов, а также различных металлов, в том числе меди, мышьяка, хрома. Морфологическая и клиническая картина отравлений такой смесью в литературе не описана.
В крови погибших вместе с этанолом был обнаружен пропанол, изопропанол, бутанол, изобутанол, а также метаболит изопропанола-ацетон. Анализ большого числа таких случаев по различным регионам России позволил сделать вывод, что даже небольшие концентрации высших спиртов (<0,1 промилле) снижают смертельную концентрацию этанола до 1,5-2,5 промилле [25, 146]. При судебно-медицинском исследовании трупов установление степени токсического действия алкоголя и наступления смерти в результате алкогольной интоксикации составляет наиболее частый и сложный виды экспертизы [146].
Все вышеизложенное позволяет считать, что отравление алкоголем и его суррогатами представляет серьезную химико-токсикологическую, клиническую и судебно-медицинскую проблемы, которые обусловливают актуальность и необходимость продолжения научных исследований по этому вопросу в области клинической и судебной медицины. Таким образом, вопросы клинической и морфологической диагностики, а также судебно-медицинские аспекты отравлений суррогатами алкоголя (СА), несмотря на их большую практическую значимость, недостаточно разработаны, что подтверждает актуальность проведенного исследования, определило его цель и задачи.
Цель исследования: На основе анализа клинико-лабораторных и морфологических проявлений острых отравлений суррогатами алкоголя разработать судебно-медицинские экспертные критерии диагностики смертельных отравлений суррогатами алкоголя. Задачи исследования:
1. Изучить клинические и лабораторные проявления острых отравлений суррогатами алкоголя у лиц, находившихся на стационарном лечении для обоснования судебно-медицинских экспертных критериев.
2. Изучить морфологические признаки острых отравлений суррогатами алкоголя на трупах лиц, умерших в стационаре и вне его для обоснования судебно-медицинских экспертных критериев.
3. Провести судебно-медицинскую оценку результатов химико-токсикологического и судебно-химического исследования внутренних органов от трупа лиц, умерших от острого отравления суррогатами алкоголя.
4. Изучить особенности клинико-лабораторных и морфологических проявлений отравлений дезинфицирующим средством «Экстрасепт-1».
5. Обосновать судебно-медицинские экспертные критерии судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений суррогатами алкоголя.
ВЫВОДЫ
1. Комплексом клинико-лабораторных проявлений, характерных для несмертельных и смертельных отравлений суррогатами алкоголя и дезинфицирующей жидкостью («Экстросепт-1»), следует считать: головную боль, общую слабость, боли в желудке, желтушность кожного покрова с зудом, понижение диастолического давления, увеличение границ печени, наличие прямого билирубина. К признакам ультразвуковых исследований с высокой частотой встречаемости, подтверждающим диагноз отравления суррогатами алкоголя, следует отнести гепатомегалию, диффузные изменения печени по типу гепатита и поджелудочной железы, признаки билиарной и портальной гипертензии. К признакам фиброгастродуоденоскопических исследований с высокой частотой встречаемости, подтверждающим диагноз отравления суррогатами алкоголя, следует отнести поверхностный гастродуоденит, дуоденит, гиперемию слизистой желудка с участками атрофии, умеренно выраженный гастрит и поверхностный дуоденит, сливной эрозивный эзофагит, бульбит.
2. Патоморфологическими признаками острого отравления суррогатами алкоголя и дезинфицирующей жидкостью («Экстрасепт-1») являются выраженные дистрофические изменения во всех внутренних органах, с преимущественным поражением печени и почек, что проявлялось развитием холестаза и билирубинурийным нефрозом. Очень часто поражалась поджелудочная железа с развитием острого панкреонекроза. Были выявлены следующие признаки: эрозивный гастрит, признаки гиперкоагуляции, дистрофические изменения печени и поджелудочной железы, а также некротический нефроз.
3. Патоморфологическими признаками отравления суррогатами алкоголя являются выраженные дистрофические изменения во всех внутренних органах, с преимущественным поражением печени и почек, а также хронические изменения: хронический панкреонекроз, дистрофические изменения печени и поджелудочной железы, хронический гастрит, хронический панкреатит. Течение патологического процесса сопровождалось полнокровием внутренних органов с отеком паренхимы и развитием ДВС-синдрома, что подтверждается наличием микротромбов в капиллярах и мелких сосудах почек, печени, сердца, головного мозга, легких.
4. При производстве экспертизы трупов лиц, умерших от острого отравления суррогатами алкоголя необходимо провести химико-токсикологический анализ спиртосодержащих жидкостей, доставленных с места происшествия и судебно-химическое исследование внутренних органов, без которых судебно-медицинская диагностика острых отравлений суррогатами алкоголя практически не возможна.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При разработке практических рекомендаций необходим дифференциально-диагностический подход, т.е. интерес, представляет не просто описание комбинации признаков, характерных для определенного вида отравлений этанолом, но и выявление отличий отравлений этанолом от иных отравлений. Выявленный комплекс клинико-морфологических, лабораторных и химико-токсикологических критериев острого отравления СА оказывают существенную помощь судебно-медицинскому эксперту при формулировании выводов по МКБ-10. А клиническим врачам определить тактику и методологию реанимационных мероприятий по выведению больного из комы. Нижеуказанные сведения и признаки свидетельствуют о возможном отравлении СА и должны обязательно учитываться клиницистами как при диагностике, так и при определении степени тяжести вреда здоровью (врачами судебно-медицинскими экспертами).
1. Для диагностики острых отравлений суррогатами алкоголя необходимо проведение комплекса токсикологических, макро-, микроскопических и химического исследований внутренних органов у трупов лиц, погибших в результате указанных отравлений.
2. Для достоверной диагностики острых отравлений суррогатами алкоголя и результатов химического и химико-токсикологического исследований необходимо направлять в лабораторию: кровь из синусов твердой мозговой оболочки; кровь из правого и левого желудочка сердца; кровь из бедренной вены; мочу, а также внутренних органов человека согласно существующему положению. Наряду с наличием в этих жидкостях высших спиртов и органических растворителей могут присутствовать и другие соединения, метаболизм которых не изучен. А методики исследования не разработаны.
3. Взятый для гистологического, химического и химико-токсикологического исследований секционный материал может храниться в холодильнике в течение 24 часов, что не приводит к изменению результатов исследования.
4. Для точной интерпретации результатов морфологических проявлений при остром отравлении суррогатами алкоголя необходимо направлять кусочки внутренних органов: печени, почки, а также сердца, головного мозга и легких (размерами не менее 1,0х1,0 см). При проведении судебно-медицинской экспертизы у выживших лиц и умерших от отравления суррогатами алкоголя, следует учитывать анамнестические данные, обстоятельства дела, жалобы пациента на головную боль, головокружение, желтушность кожного покрова, тошноту, рвоту, слабость, боли в желудке, обычно расцениваемых как проявление отравления и результаты судебно-химического исследования как биожидкостей, так и внутренних органов погибших. При гистологическом исследовании какого-либо органа надо описывать все его структуры, используя современную классификацию общепатологических процессов, а не выбирать только те признаки, которые соответствуют какой-либо концепции, например, дисциркуляторной. Обязательным является проведение гистологических исследований внутренних органов погибших.
При отравлении суррогатами алкоголя характерны следующие признаки: ДВС-синдром, поражение печени и почек и результаты комплекса макро-, микроскопического и химического исследований отнести к признакам характерных для данного вида отравлений.
При отравлении дезинфицирующей жидкостью «Экстрасепт-1» результаты комплекса макро-, микроскопического и химического исследований отнести к признакам (реже ДВС-синдром, холестаз без пролиферации желчных протоков, поражения поджелудочной железы, токсическое поражение печени и почек) подтверждающим и характерных для отравления этой жидкостью.
Таким образом, точность диагностики и дифференциальной диагностики отравлений суррогатами алкоголя и дезинфицирующей жидкостью «Экстрасепт-1», полученные при этих отравлениях и имеющие значение для практического использования, что позволяет повысить уровень дифференциальной диагности причин смерти от этих отравлений. Оценивая степень тяжести причиненного вреда здоровью судебно-медицинским экспертам необходимо помнить о не диагностированном клиницистами или обозначенном ими несуществующим в МКБ-10 диагнозом «Отравление спиртосодержащей жидкостью», о возможной маскировке проявлений отравления. Для исключения возможных ошибок клиническим врачам во всех случаях проводить тщательное клинико-лабораторное исследование, а судебно-медицинским экспертам необходимо учитывать обстоятельства дела, с учетом вышеуказанных признаков.