Судебно-медицинская оценка танатогенеза при черепно-мозговой травме

Судебная медицина

Категория: Авторефераты диссертаций
Библиографическое описание:
Гусейнов Гусейн Кадирович
Аннотация:
Судебно-медицинская оценка танатогенеза при черепно-мозговой травме. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 14.00.24 – "Судебная медицина". - Москва, 2009 г.
Работа выполнена в ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель — доктор медицинских наук БОГОМОЛОВ Дмитрий Валерьевич. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ГУРОЧКИН Юрий Дмитриевич, кандидат медицинских наук ЗОСИМОВ Сергей Михайлович. Ведущая организация — ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет».
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Проблема изучения механизмов возникновения и патологии черепно-мозговой травмы остается весьма актуальной как для судебной, так и для клинической медицины (Пашинян Г.А. с соавт., 1993; Adams I.H., 1983; Iafek B.W. et al., 1989). ЧМТ составляет 30-40% в общей структуре травматизма, а среди сочетанных травм на ее долю приходится около 80% (Васин Н.Я. с соавт., 1986), что определяет актуальность ее изучения представителями различных медицинских дисциплин (Ромоданов А.П., 1989; Лихтерман Л.Б., 1988; Пашинян Г.А. с соавт., 1993; Adams I.H., 1983; Iafek B.W. et al., 1989). Обоснованно выглядит мнение Попова В.Л. (1988), что большая частота и высокая смертность при повреждениях головы подчеркивает несомненную социально-медицинскую значимость черепно-мозговой травмы. Для судебной медицинской экспертной практики оценка различных сторон механических повреждений головного мозга представляет большой практический и теоретический интерес (Громов А.П., 1979; Попов В.Л., 1985; Imajo T. et al., 1987; Mcquillen J.B. et al., 1988 и др.) Это и установление характера повреждений (Schewe G. Et al., 1970; Simonsen J., 1976; Marczewski R. Et al., 1988; Yokojama Sh-i. Et al., 1988 и др.), и дифференциальный диагноз первичного и вторичного происхождения повреждений (Klages U., 1970 и др.), и уточнение механизма их образования (Соседко Ю.И. с соавт., 1988; Sellier K., 1971; Unterharnscheidt F.J., 1972; Kinura T. et al., 1977 и др.), и выяснение критериев прижизненности повреждений (Концевич И.А. с соавт., 1977; Foldes V. et al., 1987; Krauland W. Et al., 1987 и др.). Отдельно в экспертной практике стоит вопрос о диагностике непосредственных причин смерти, условиях протекания и объективизации последовательности этапов процессов умирания (танатогенеза) пострадавших с различными вариантами ЧМТ.
Повреждения головы отличаются разнообразным клиническим течением и высокой смертностью (Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х.,1973; Истомин Г.П., Прибылева С.П., 1977; Иргер И.М., 1982; Киселев В.П., Самойлович Э.Ф., 1985; Попов В.Л., 1988 и др.). Достаточно подробно изучен морфогенез различных вариантов ЧМТ (Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х.,1973, Панченко А.К., 2000). Описана последовательность возникновения разнообразных этапов протекания патологических процессов при ЧМТ и нетравматических внутримозговых поражениях (Зяблицев И.Ф, 1998). Указаны механизмы развития отдельных осложнений при ЧМТ (Алиев М.Н., 1987, Долгова О.Б., 2004). Большое внимание уделено повторным («вторичным») кровоизлияниям в стволовую часть головного мозга (по данным некоторых авторов такие кровоизлияния являются непосредственной причиной смерти в 15,7% всех наблюдений ЧМТ (Алиев М.Н., 1987). Отдельной проблемой в клинической и экспертной практике является дифференциальная диагностика роли сосудистых мальформаций в танатоге незе ЧМТ, которые нередко сочетаются между собой (Stein B.M., Mohr J.P., 1988, Мацко Д.Е., 1989,1990).
До настоящего времени в экспертной практике остается еще немало нерешенных проблем в оценке реализации различных вариантов танатогенеза при ЧМТ, в том числе и в зависимости от времени наступления смерти. Данный пробел предполагается устранить настоящим исследованием. Решение этого вопроса имеет важное судебно-медицинское значение как для обоснования давности и выяснения динамики причин смерти при различных видах ЧМТ, так и для получения объективных сведений о причинах летальных исходов ЧМТ в отдаленном посттравматическом периоде.
Целью настоящего исследования является установление танатогенеза ЧМТ, т.е. выявление и обоснование условий и вариантов смены непосредственных причин смерти при различных видах ЧМТ как в момент ее причинения, так и в отдаленном посттравматическом периоде. Для решения поставленной цели, были определены следующие задачи исследования:
1. Установить морфологические эквиваленты непосредственных причин смерти у пострадавших с ЧМТ, погибших на месте происшествия.
2. Выявить ведущие морфологические признаки ЧМТ и доминирующие непосредственные причины смерти у пострадавших, выживших в ближайшие 24 часа после травмы.
3. Установить и обосновать закономерность смены различных вариантов танатогенеза у пострадавших с ЧМТ, умерших в сроки от 1-х до 7-ми суток.
4. Установить наиболее характерные непосредственные причины смерти у пострадавших, переживших ЧМТ свыше 1 недели до 1 месяца и более.
5. Выявить и обосновать морфологические критерии темпа умирания пострадавших с ЧМТ.
6. На основании анализа и сопоставления полученных данных, разработать методику сопоставления вида и иных особенностей ЧМТ с ее смертельными осложнениями во временном аспекте.
ВЫВОДЫ
1. При наступлении смерти пострадавших от ЧМТ на месте происшествия, непосредственной причиной смерти являются первичные разрушения жизненно важных структур мозга, ранние кровоизлияния в стволовой отдел мозга, что связано с острыми нарушениями ликвородинамики, а также с повреждениями черепных нервов.
2. При наступлении смерти от ЧМТ в сроки до 1-х суток, непосредственной причиной смерти пострадавших являются отек мозга и его набухание, вызванные ушибом мозга, либо нарастающими подоболочечными гематомами, приводящих к дислокации мозга и возникновению смертельных вторичных кровоизлияний в стволовую часть мозга. На этих сроках закономерно развивается отёк легких с последующей его трансформацией его в лёгочный дистресс-синдром.
3. В промежутке времени посттравматического периода от 1-х суток до 1-ой недели происходит смена типа танатогенеза с мозгового на лёгочный, вследствие развития воспалительных изменений в легких (пневмонии). Реже встречаются мозговые инфекционные осложнения, ДВС-синдром и отсроченные дислокационные синдромы.
4. Через 1 неделю и до 1 месяца чаще всего причиной смерти пострадавших с ЧМТ являются гнойно-септические осложнения (абсцедирующая пневмония, восходящая уроинфекция и др.), либо трофические патологические состояния.
5. Поздними осложнениями ЧМТ являются посттравматическая кахексия, вегетативное состояние или эпилептические явления при возникновении в головном мозге оболочечных спаек и кист.
6. Субстратом развития пневмоний при переживании ЧМТ является лёгочный дистресс-синдром.
7. При смерти на догоспитальном этапе от тупой черепно-мозговой травмы, отёк легких с трансформацией его в лёгочный дистресс-синдром, является одним из показателей темпа её наступления. Отсутствие отека легких при такой смерти свидетельствует об очень быстром темпе и сроке умирания. При этом погибшие, как правило, имеют повреждения стволового отдела мозга в сочетании с повреждениями черепных нервов (Х пара), шейного отдела позвоночника и спинного мозга, с переломами костей свода и основания черепа.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Смерть пострадавших на догоспитально м этапе от тупой черепно-мозговой травмы в основном наступает от повреждений ствола мозга и черепных нервов. Диагностика повреждений указанных структур возможна до извлечения головного мозга из полости черепа, а детальное изучение изъятого при исследовании трупа ствола мозга – в лабораторных условиях. Двухэтапный метод извлечения и исследования головного мозга по методике А.Н. Мацкевича, М.Д. Мазуренко, Г.Л. Серватинского (1998) с некоторой модификацией, должен стать обязательным в практике секционной работы судебно-медицинского эксперта. После циркулярного распила черепа и исследования структур и повреждений твердой мозговой оболочки, большого мозга, I и II пар черепных нервов, зрительного перекреста, ножки гипофиза проводится отделение супратенториальных отделов головного мозга переднезадним или боковым разрезом с оценкой состояния фиксирующего аппарата этих отделов и намета мозжечка. Серийными фронтальными разрезами исследуется верхний отдел ствола мозга, таламус и гипоталамус. Исследуется состояние зрительных трактов дополнительным сагиттальным разрезом под зрительным перекрестом через верхние отделы полюсов височных и затылочных долей. Отмечается целость III и IV пары черепных нервов. Оценивается симметричность, деформация среднего мозга на уровне намета мозжечка, локализация и размеры кровоизлияний, если они имеются, содержимое и состояние водопровода. Последовательно исследуются корешки V–XII пар черепных нервов, определяя их целость, характер и локализацию повреждений. Нервы перерезаются скальпелем или ножницами у входа в соответствующие отверстия основания черепа. Изъятый ствол головного мозга в течение суток фиксируется в 10% растворе нейтрального формалина, изучается в лабораторных условиях визуально и в ультрафиолетовых лучах на ступенчатых разрезах в 0,3-0,5 см с использование стереомикроскопа типа МБС-10. Материал для микроскопического исследования следует забирать после лабораторного изучения макроморфологии ствола мозга и черепных нервов: при этом из продолговатого мозга исследуется не менее четырёх кусочков с обязательной их маркировкой. Для уверенной диагностики повреждений и изменений ткани мозга достаточно обзорной окраски гематоксилин – эозином, окраски по Нисслю, методом Шпильмайера или импрегнации серебром по Паскуале.
2. На госпитальном этапе смерть пострадавших с ЧМТ наступает последовательно от мозговых и иных осложнений травмы, что может быть установлено с помощью метода танатогенетического анализа (по Д.В. Богомолову, 2003), включающего в себя следующие этапы.
А) Репрезентативное изъятие материала при секционном и последующем гистологическом исследовании. Необходимо из внутренних органов изымать кусочки, позволяющие оценить распространенность и тяжесть изменений в тех из них, которые имеют наибольшее танатотогенетическое значение. Так для суждения о состоятельности головного мозга в плане отправления им его важнейших функций, достаточно изымать следующие пять фрагментов сего органа: кусочек сенсомотроной коры, фрагменты таламуса, гигантоклеточное ядро и кусочек с нижними оливами продолговатого мозга и один блок мозжечка с его корой. Из легких изымаются 4 кусочка – фрагмент у ворот обоих легких, из верхушки и глубоких отделов легких. Из сердца целесообразно получать 5 кусочков – стенки левого желудочка и фрагмент стенки правого, надпочечники должны быть представлены двумя фрагментами, включающими два слоя коры и слой мозгового вещества из обоих надпочечников. Из иных паренхиматозных органов извлекаются кусочки согласно их анатомо-физиологическим особенностям (из каждой почки фрагмент коры и пирамид, из печени субкапсулярный участок и участок из глубины органа и т.п.). Состояние микроциркуляции оценивается по всем имеющимся органам.
Б) Стандартизованная обработка полученного материала.
В) Полуколичественный анализ материала (при этом выраженности и (или) распространенности того или иного несовместимого с жизнью танатогенетического признака придается значение от 0 до 1, т.е. определение танатогенетического коэффициента. Например, при изучении сердца ТК вычисляется так: относительная площадь препаратов с изменениями, характерными для сердечного танатогенеза (распространенная фрагментация, миоцитолиз, глыбчатый распад, инфарцирование и проч.) с учетом возможных дробных значений фиксируется как соответсвующая доля от единицы).
Г) Внесение поправок на недостатки изъятия материала и его обработки. Например, если имеется недостаток фрагментов то го же миокарда, то за единицу принимается общее их количество. Если не имеется репрезентативного набора фрагментов мозга, то ТК для мозга не устанавливается.
Д) Ранжирование суммированных ТК по органам и их по величине,
Е) Перевод формализованных значений ТК на естественный язык путем присвоения им модальных имен. МИ присваиваются согласно положений модальной логики таким образом: 0- «невероятно (невозможно)», 0-0,25 –«маловероятно», 0,25- 0,5 – «возможно, но менее вероятно», 0,5-0,75 «возможно и более вероятно», 0,75 – 1 –высоко вероятно, 1 –достоверно.
Ж) Формулировка танатогенетического суждения с учетом ТК и МИ.
При необходимости дополнение исследования планиметрическими данными (наиболее важно в случаях малой выраженности танатологически значимых изменений и их рассеянного характера).

Подробнее