Внезапная скоропостижная смерть в молодом возрасте

Уважаемые коллеги, хотелось бы узнать ваше мнение об определении понятия причины смерти- Острая коронарная смерть? Ведь иногда прходится делать и такие заключения.

Понравились статьи

1. Микроскопические изменения миокарда при острых формах ишемической болезни сердца // Судебно-медицинская экспертиза.- 2006. - № 1. - С. 3-6.
2. Морфология миокарда в случаях смерти от острых форм ишемической болезни сердца // Архив патологии. - 2007. - № 4. - С. 32-35.
3. Информативность элетролитов и глюкозы перикардиальной жидкости при острых формах ишемической болезни сердца // Архив патологии. - 2008. - № 4. - С. 47-49.

Непременно ознакомлюсь. (хотя Архив патологии в Украине труднодоступен ввиду высокой стоимости подписки). Хотелось бы узнать мнение коллег об этиологии и патогенезе , хотя такого патоморфологического диагноза не существует. Тем более что гистологическое исследование обычно не дает однозначных результатов.

Уважаемая antek0529.
При смерти от острой коронарной недостаточности ничего крме признаков фибрилляции не находят.
Последние - вариабельны, не постоянны и чаще всего упоминаются те, которые мало кто исследует (фазово-контрастная микроскопия, например).

Так что для нас "острая коронарная недостаточнсть" это примерно то же самое, что для наших дедов и прадедов был "параличь сердца" - челвек внезампн умер, а на вскрытии никакй патологии.

А как при вскрытии определить признаки фибрилляции? Ясно, что она была, иначе смерть бы не наступила! И полностью с Вами согласен- пора в некоторых случаях перестать умничать, если, грубо говоря, не знаешь- ставь дедовский диагноз- паралич сердца, а еще лучше- апоплексичкский удар! И- концы в воду...

А моя сущность, кстати, ОН а не ОНА!

Только гистологически (сегментарная фрагментация кардиомиоциотв), и то не всегда.

Нет, не верно.
Остановка сердца может протекать по типу
- фибрилляции,
- атонии миокарда.

Примите извинения.

Ставлю такую причину опираясь на гистологию.

Атония миокарда у практически здорового молодого человека. А причина то в чем?

Остановка сердца, практически при всех кардиомиопатиях, протекает по типу атонии.
"Практически здоровый" - очень условное понятие. Даже не клиническое.

А еще синовиальная блокада..полная.

Согласен. Но ведь кардиомиопатия- это же обобщающее понятие! Насколько мне мне известно, у нее довольно различная этиология- алкогольная, инфекционная, токсическая и т.д. так же, как и энцефалопатии. А мы стараемся списать, мягко говоря свою некомпетентность (ведь мы же не боги!), опериуя этими понятиями...

P.S. Извините, накопилось...

В ситуации: молодой возраст, скоропостижная смерть, неясный анамнез, отсутствие дополнительных данных по химии - трезвый, отсутствие наркотиков, данные гистологии, которые можно, практически всегда, притянуть за уши, принято списывать на ОКН. Почему бы, если не уверен, просто отказаться от установления диагноза - "установить причину смерти не представляется возможным", чем списывать всё на ОКН. СМ тоже не всемогуща и дать точный диагноз не всегда возможно.В областных центрах с этим легче - выписал в-во о смерти, и всё. В райцентрах, где все друг друга знают, за такие диагнозы по головке не погладят. Да и в последующем обл. статистика накапает в обл. бюро "о необходимости правильности составления диагноза при ИБС и ОКН."
Резюме: прежде, чем выставлять "ОКН", нужно 33 раза подумать, всё перепроверить, и, будучи уверенным на 100%, ставить этот диагноз.

Да, уважаемый ТОРН, иногда хочется закрыть на все глаза и поставить ''дежурный диагноз''. Что, не секрет, частенько и делается... Но ведь в нас есть маленький червячок, который не дает нам спокойно жить!

Уважаемый, antek0529!
В большинстве, так называемых, "быстрых"(когда привалирует картина быстро наступившей смерти) скоропостижных смертей основным танатогенетическим механизмом и является сердечный (собственно, выражающийся в конечном итоге в фибриляцию). Всегда нужно наиболее полно обследовать, чтоб потом не шаманить.
Тема, поднятая Вами очень и вполне серьёзная. К примеру многие эксперты, ставят данный диагноз без данных гистологического исследования,(а то и без данных биохимии) что по-моему мнению, не правильно.


По-моему, тема начинает принимать несерьёзный оттенок. Уважаемый, antek0529! Каковы Ваши взгляды на информативность гистологического и гистохимического исследований миокарда при ОКН?

Нет, не верно.
"Кардиомиопатия" - обобщающее понятие лишь само по себе. Но мы же всегда уточняем - алкогольная, идиопатическая,
Просто нам недостаточно хорошо известен патогенез этого заболевания или к какой морфологической группе оно относится.

Ставить ЛЮБОЙ диагноз без данных гистологического исследования - неправильно. Но когда лаборатории могут обеспечить гистологию на максимум 40% трупов, ясно, что эксперт будет посылать кусочки органов только на криминал, травмы, "больничные" трупы, а ОКН останется в архиве.
Не говоря уж о том, что во многих районах при слове "биохимия" вот такие выражения лица -
Так и при обсуждении данной темы неплохо было бы учесть реалии практики.

Но ведь при гистологическом исследовании нет однозначных данных, указывающих на ОКН! Ведь белковая дистрофия кардиомиоцитов, парез сосудов характерны не только для данной патологии!

Уважаемый Торн.
Я даже в случаях убийств столько раз не думаю, и не перепроверяю (не понятно - что?, но все равно - не перепроверяю).

Мне с криминалом и травмой работы более чем дстаточно, что бы разбираться в тонких механизмах каждого скоропостижно умершего.

Эта "патологоанатомщина" в СМ производит странный ( иногда - комичный) вид.

Уважаемый Doctor Right.
Эта тема для СМЭ серьезна лишь настолько, насколько скоропостижная смерть - подозрение на насильственную.

Исключив насильственную, мне уже безразлична причина смерти ( преувеличение, конечно. Но оснвная мысль пдчеркнута значительно резче).

А исключить насильственную смерть можно только методом перебора, а не путем установления очень динамичной и преимущественно, патофункциональнй патологии.

Уважаемый, FILIN!
В Ваш метод перебора входят отравления различными веществами: т.е. как часто Вы при скоропостижных случаях делаете забор на обще-химический анализ для исключения насильственной смерти?
Насчет понятно, что это все трудовые будни. Однако хочу заметить, что при многих травмах может случиться скоропостижная смерть (мол, не забывай о скоропостижной смерти - говаривал мой учитель), и остается только в таких случаях заниматься, как Вы сказали, "патологоанатомщиной".

Он не мой.
Это один из методов решения эвристических задач (задач, не имеющих общей методологии решения).
БОльшинство СМ-задач как раз такого типа. И наиболее часто используются два метода - метод перебора и метод матрицы (иногда не верно именуемый - "метод аналогии").

В Использовании этого метода прежде всего отсеиваются (но не отбрасываются полностью) варианты решения менее подходящие по дополнительным условиям ( например: труп молодогоо человека обнаружен утром на улице в июле месяце; мы для дальнейцшего перебора отсеиваем смерть от утопления или переохлаждения, хотя полностью их и не отбрасываем - как казуистика - встречается).
В эту категорию попадает и отравление каким-либо ядом, не имеющим выраженных морфологических прооявлений. НО, перебрав все оптимальные варианты и не ообнаружив решения, мы отправляем материал и на общий химический анализ).

"При многих" - явное и значительно преувеличение.
Бывают случаи ( у меня в повседневной практике) смерть от острой сердечной недостаточности у водителей. Это как правило, приводит к транспортному проишествию. Но решение задачи здесь особой сложности не представляет ( опять же учитывая предварительные обстоятельства, позволяющие значительноо сузить величину перебора).

Прошу мня простить за то, что влезаю в Ваши споры, но честное слово, не пойму цитату!? Если я правильно понял, то в случае практически всех скоропостижек нужно брать обще-химический анализ и писать к нему направление химикам "поищите там чего-нибудь, так, на всякий случай, ну чтоб исключить вероятность"? То есть всегда брать и все! Положа руку на сердце - считаете это реально? А не лучше ли выполнять сию работу хотя бы при наличии подозрений на отравление, будь-то обстоятельства или макроскопические признаки.
Представляю шок химиков, да и свое медленно надвигающееся безумие при первом варианте!

Мысль в принципе правильная, но несколько гиперболизирована (вероятно в пылу полемики). Ряд СМЭ диагнозов (некоторые виды отравления, повешенье, огнестрел и т.п.) не требуют на мой взгляд, гистологической верификации.
В патанатомии тоже есть макроскопическая диагностика (в библиотеке форума есть хорошая книжка) целого ряда заболеваний.
Другое дело, что в патанатомии целый ряд диагнозов (преимущественно опухолевого генеза) можно поставить только на основании гист. исследования. В СМЭ же онкопатология - редкие достаточно наблюдения, в силу того, онкобольные умирают либо на дому с верифицированным при жизни диагнозом, либо в стационарах и далее их вскрывают патологоанатомы.
Диагноз ОКН как в СМЭ, так и в патане можно поставить только на основании гистологии.
Кстати, поляризационка - очень дешевый и достаточно эффективный вид исследования.

С уважением, Доктор Немо

Конечно преувеличение. Пусть молодежь на это не покупается. Преувеличение настолько сильное, что близко к нереальному. Судя по постам, размещенным в других разделах Форума, очень даже интересует

С уважением, Доктор Немо

Уважаемые коллеги.
Давайте вернемся к заявленной теме.
Я по ней высказался - нет никаких микроскопических признаков ОКН, есть признаки фибрилляции желудочков.
Кому нравится красить по Селье или по Ли - поделитесь опытом.

Мне очень нравится окраска по Ли - весьма хорошая, легко читаемая, не сложная в проводке, не требует специального оборудования и дорогих реактивов, позволяет достаточно надежно диагностировать ранние ишемические (донекротические) повреждения кардиомиоцитов. Представляет самостоятельную ценность, а в сочетании с поляризационной микроскопией вообще дает достаточно убедительные результаты.

С уважением, Докор Немо

Первичная фибриляция желудочков возникает при ОКН, следовательно обнаружив признаки таковой, можно сказать, что смерть наступила от острой коронарной недостаточности, а не от фибриляции желудочков.

Логическая ошибка.
Правильно:
" Первичная фибриляция желудочков возникает только при смерти от ОКН, следовательно обнаружив признаки таковой, можно сказать, что смерть наступила от острой коронарной недостаточности."

Не совсем правильно.
Первичная фибрилляция желудочков развивается на фоне относительно сохранной сократительной функции миокарда вследствие его функциональной электрической нестабильности (например, при неосложненном инфаркте миокарда) и является основной причиной внезапной смерти больных инфарктом миокарда.
Однако, первичная фибрилляция желудочков может возникнуть и при поражении электротоком, при тупой травме сердца и т.п.
Вторичная фибрилляция возникает на фоне тяжелого предшествующего поражения миокарда (напр.: хроническая коронарная недостаточность. Связана она, как правило, с обширным некротическим и периинфарктным поражением миокарда. сердечная недостаточность, отек легких, атональный период).

С уважением, Доктор Немо

Уважаемый Доктор Немо.
Я указал лишь на не верно построенный силлогизм.
Сущности самого силлогизма не касался.

От первичной фибрилляции умирают и при массивной кровопотере, и при травматическм шоке, и при некоторых формах отравления алкоголем, и при переохлаждении ( так же при некоторых формах - быстро развивающемся переохлаждении) и пр.и пр.
Особого смысла в применении термина "первичная фибрилляция" в СМ не вижу. У нас она всегда первичная.

У нас красят по Ли, но я дополнительно смотрю препараты в поляризованном свете. Кроме признаков фибрилляции желудочков - участков трещин и диссоциации кардиомиоцитов, при ОКН в них выяляются контрактуры 2-3 степени, а при остром инфаркте миокарда в донекротической стадии - контрактуры 2 -3 степени+глыбчатый распад + внутриклеточный миоцитолиз. Вполне убедительно.

Это уже острый коронарный синдром.

Уважаемые коллеги!

Представляемая вам работа была последней в научно-педагогической деятельности известного судебного медика России, заведующего курсом "Судебная медицина" Уральской государственной юридической академии, профессора, к.м.н. Из¬раиля Гамшеевича Вермеля.
Он был моим личным и семейным другом, в какой-то мере и учителем. Данная работа в машинописном варианте была его женой передана мне вскоре после кончины автора 3 января 1997 года.
Содержание разделов публикации мы неоднократно обсуждали с ним в период когда, будучи тяжелобольным, Израиль Гамшеевич работал над рукописью. Однако при жизни И.Г.Вермеля её текст не был опубликован. Мною была выполнена просьба семьи профессора, и через 3 месяца после его кончины, в апреле 1997 года, эта работа вышла в издательстве Уральской государственной юридической академии. К сожалению, тираж был очень маленький – всего 200 экз. Сказались трудности финансирования в тот период. Поэтому она сразу и стала библиографической редкостью.
Б.Пастернак писал:" Грядущее на всё изменит взгляд!..". Мне представляется, что значимость работы проф.Вермеля И.Г. велика даже по прошествии времени, особенно для молодых, начинающих экспертов, да и для практических юристов тоже. Считаю, что она заслуживает большего. Выкладываю её на Форум. В работе применялись формулировки периода написания работы. Возможно, не все в ней бесспорно. Тем не менее, хочется надеяться, что проделанная И.Г.Вермелем работа не бесполезна и может помочь судебно-ме¬дицинским экспертам в их повседневной деятельности.
Думаю, что не нарушу Закон, т.к. и первую публикацию корректировал и осуществлял по просьбе семьи профессора И.Г.Вермеля.
А сам он, как профессионал, делал все, чтобы нам помочь. Такие Учителя не уходят, они остаются с нами.
С уважением к коллегам – профессор Грицаенко П.П.

По Вашему мнению какие отличия между ОКН и острым коронарным синдромом? Синдром понятие клиническое.

Как и понятие "недостаточность".

ОКН - заканчивается смертью в течении нескольких минут.
ОКС - длящийся коронарный приступ, заканчивающийся либо смертю, либо инфарктом.
СМ-разница - в первом случае клиника практически отсуствует, во втором - может быть хороошо выражена и зафиксирована свидетелями.

Однако между ОКН и острым инфарктом миокарда в донекротической стадии есть различия не только по времени статья
Информативность показателей электролитов и глюкозы перикардиальной жидкости при острых формах ишемической болезни сердца // Архив патологии. - 2008. - №4. - С. 47-49.

Извиняюсь за оффтоп.

Уважаемый oreon.
Вот в этом и разница видения явления судмедэксперта и патологоанатома.
Для меня все эти электролитные придумки имеют академическое значение, а вот наличие временного промежутка - чисто практический интерес и практическую значимость.

Статья по биохимии от кафедры судебной медицины СПб МАПО, только опубликована в журнале Архив патологии

А какие признаки алкогольной, идиопатической и др. кардиомиопатий при танатологическом и гистологическом исследованиях. Я указываю-неуточненная кардиомиопатия.

Уважаемые коллеги, позвольте заметить, что ни ОКН, ни ОКС не являются нозологическими формами и представляют собой "диагнозы на уровне синдрома", т.е. следствие основной патологии. И поскольку перечень основных патологий, к ним приводящих, как уже было отмечено, безгранично многообразен, выставлять ОКН в качестве основного диагноза мягко говоря нецелесообразно. Первично должна все-таки фигурировать патология, являющаяся признанной нозологической формой.
Метод поляризационной микоскопии был очень популярен некоторое время назад у некоторых гистологов - совместителей нашего гистологического отделения. Фраза "Обширные поля некротически измененных кардиомиоцитов" настолько прочно обосновалась в их заключениях, что вскоре перестала служить обоснованием чего-либо в принципе.
Относительно небольшой пока собственный опыт и доступные мне сведения из практики коллег позволяют все же утверждать, что внезапная скоропостижная смерть в молодом возрасте - явление достаточно редкое. Как правило при тщательном анализе доступной информации (амбулаторные документы, беседа с родственниками и т.д.) выявляются данные, позволяющие определить ход дальнейших рассуждений, в том числе и объем лабораторных исследований, необходимых для прикрытия собственной и позволяющих исключить насильственный характер смерти. Если после всего этого мне нечем обосновать НЕНАСИЛЬСТВЕННЫЙ диагноз - спокойно поставлю "Причина смерти не установлена", рискуя разве что передачей акта на комиссионку и гневом статистиков из ОМО .

А может правильней будет-неуточненная причина смерти!

Интерес представляют, в первую очередь, механизмы, а не время. Да и ориентироваться на показания очевидцев СМЭ стоит только в том случае, если на морфологию опереться вообще не возможно.

Со вторым более или менее понятно, по крайней мере, можно рассуждать о коронаросклерозе и коронароспазме.

А вот что насчёт ОКН? Мне не раз доводилось встречать мнения кардиологов, что смерть молодых людей от ОКН обусловлена в абсолютном большинстве случаев недиагносцированной патологией проводящей системы сердца. Только вот как её морфологичеки найти и обосновать?

Для ВСКРЫВАЮЩЕГО эксперта - как раз время. А механизмы - эти теории пусть разрабатывают в кабинетах.

Уважаемый Валерьич.
Видимо, регулярное изучения материалоов уголовног дела и материалов проверки - не в традициях Вашего Бюро.
Для СМЭ материал проверки, что для патанатома - история болезни.
И то и другое надо уметь читать.

Вот и меня такая же мысль как у кардиологов. Как диагносцировать? насколько мне известно -никак, отсюда и берутся ОКН. Кстати, может это мне неизвестно, может кто-нибудь из корефеев форума знает что по диагностике нарушений ритма?

Уважаемый FILIN.

Спор бессмысленный, но интересный.
Если мне понятен механизм, то и время реализации этого механизма будет понятно. А закапываться в тиши кабинета вплоть до субклеточного уровня для практической деятельности совершенно необязательно. И так понятно, что проблемы с коронарами будут в абсолютном большинстве случаев "длящиеся", а острые нарушения ритма могут закончится "смертью в течении нескольких минут".

Знать механизм нужно хотя бы для того, чтобы отталкиваясь от известных обстоятельств, понимать, что именно нужно искать. Или хотя бы честно признать бесполезность таких поисков и идти "методом исключения".

Что же касается материалов дел и проверок, то их изучение - действительно важнейшая составляющая экспертного исследования. В последнее время я постоянно совмещаю в отделе сложных экспертиз и многократно имел возможность в этом убедиться. Речь всё же была о другом: на первом месте должна стоять именно морфология. Подгонять морфологические находки под известные обстоятельства дела - недопустимо, но, к великому сожалению, часто практикуется (уверен, это не относится лично к вам).

Уважаемый Валерьич.
Вы несколько измениили тему ( хотя и считаете ее бесслысленной).
Наша маленькая дискуссия напоминает опрос Бороды: "Кто круче - теоетики или практики".
Я так вопрос не ставлю.

Мне по большому счету безразличен механизм образования "пятен Вишневского". Мне важно, что при переохлаждении они встречаются чаще всего.
Вам для усановления длительности фатального приступа непременно требуется знание патофизиологии и морфологии. Мне - достаточно опроса свидетелей.

"Подгонка" под материалы дела или проверки - это все равно, что подгонка результатов гистологического исследования под морфологическое описание и уже выставленный диагноз.
Себя не оправдывает.

Думаю, что не нарушу Закон, т.к. и первую публикацию корректировал и осуществлял по просьбе семьи профессора И.Г.Вермеля.
А сам он, как профессионал, делал все, чтобы нам помочь. Такие Учителя не уходят, они остаются с нами.
С уважением к коллегам – профессор Грицаенко П.П.[/quote]

Примите благодарность за Ваш труд. Мафиозо.

Коллеги! А не лучше ли обеспечить гистологическое исследование в основном таких случаев, тогда как криминал и травмы, и так сами себя подтверждают макроскопически. Изучив всё и вся, взвесив за и против, выставить "Острую форму ИБС, по типу коронарной недостаточности". Тогда не нужно будет упражняться в словесности, и никакой червячок внутри не будет беспокоить.
С уважением!

Нет, не лучше. Экспертиза "криминального" трупа без гистологии - недопустимое доказательство. По причине грубого нарушения 161-го приказа . Это любой адвокат в РФ знает.
Да и вообще, СКП, как основному "заказчику" наших услуг, асболютно безразличны все эти рассуждения про ИБС. Им для отказа в возбуждении уголовного дела достаточно одного - что умер "от заболевания". От какого именно и как формулировать диагноз - дело второстепенное; скажут - "если доктору интересно самому, пусть умничает, главное, что не травма".
А вот когда по убийству из-за отсутствия гистологии экспертизу судьи в урну выбросят и повторку назначат, проблема будет.

Это еще откуда? На 161 не ссылайтесь, там этого нет. Не испольнение требования приказа еще не делает экспертизу "недопустимым доказательством".
Не экстраполируйте свои местечкоевые установки на всю Россию.

Ув. Толстый, не соглашусь с Вами, гистология по "криминалу" дополняет только Ваши выводы, я имею в виду: давность, прижизненность, характер. В суде вообще на гистологию не смотрят, судьи и так-то часть выводов не понимают (для пояснения в суд вызывают).

Почему "не ссылайтесь"? Там прописано, в каких случаях гистологическое исследование обязательно. И если данная инструкция нарушена, адвокат обращает внимание суда на то, что экспертиза сделана с грубыми нарушениями действующих приказов. И конец экспертизе. 100%. И это не "местячковость". Скорее, наоборот - у Вас область - исключение, раз вы это так восприняли. Завидую.

Это что за злобные адвокаты такие (наверное они либо из бывших следователей, либо бывшие СМЭ), у нас таких случаев не было. На сколько я помню, 161 приказ говорит о полноте исследования, а не категорично о гистологии. Если секционная картина достаточно полная, то заключение в суде доказать не сложно.

Все правильно, уважаемый Толстый говорит:
Из приказа 161:
2.3.1.12. Вопрос о необходимости направления кусочков органов и тканей на гистологическое исследование решает врач - судебно-медицинский эксперт, проводящий исследование трупа, в зависимости от конкретных обстоятельств и с учетом вопросов, подлежащих разрешению. Однако обязательным является проведение судебно-гистологического исследования в случаях убийств, производственных травм, отравлений (в том числе и алкоголем), поражений техническим электричеством, смерти от действия низкой температуры внешней среды, при скоропостижной смерти детей и взрослых, при смерти от инфекционных заболеваний (в том числе и от туберкулеза), онкологических и гематологических болезней, ятрогенных заболеваний, в случаях наступления смерти в организациях здравоохранения.

Уважаемые коллеги.
Просил же - не ссылайтесь.
Неисполнение ведомственного приказа - всего лишь основание для наложения дисциплинарного взыскания.
При проведении экспертизы эксперт руководствуется не приказами, а своими познаниями в области науки, искустве или ремесле.
Формально признать экспертизу НД можно только при нарушении норм процессуального закона.
( дискутировали на эту тему - зачем повторяться?)

Ув. Толстый! Вы хотите сказать, что осмотр места проишествия, фототаблицы, экспертиза вещ.доков при убийстве, все это полетит
"из-за отсутствия гистологии экспертизу судьи в урну выбросят"
только из-за того, что смэ не стал дожидаться гистологии? Позвольте, если так подходить, теже адвокаты про которых Вы пишите, все равно выбросят в урну Ваше заключение как недопустимое доказательство, т.к. Вы при формулировке выводов оперировали данными гистологии, что недопустимо в рамках обычной, а не комиссионной экспертизы!

Совершенно верно, т.к. нарушены сразу ст. 204 ("Заключение эксперта") и 201 ("Комплексная судебная экспертиза") УПК РФ.

Запросто.

Возможно, но такие случаи мне не известны. В отличие от упомянутого отсутствия гистологии.
Впрочем, извините, мы увлеклись, а тема-то не об этом.

А кто первым начал "влекаться"?

Для возвращения в тему (как иллюстрация).
Сегодня было вскрытие мужчины 34лет. Ванамнезе - никакой патологии.
На вскрытии:
- атеросклеротическа сегментраная бляшка в левой коронарной артерии, суживающей просвет до 3/4,
- передняя нисходящая артерия с умеренно выраженным атеросклерозом но на всем протяжении отдельными учатками погружается до начальных отделов вышечного слоя с образованием мышечных мостиков.
Признаки смерти от фибрилляции желудочков.

Ув. Толстый! В таком случае можно также утверждать, со стороны адвокатов, что гистология, это не истина в последней инстанции, им (адвокатам) ведь все равно, лишь бы отбрехаться от Вашего заключения! Но это уже по-другому называется!
А так, мы действительно увлеклись! Возвращаясь к нашим "баранам", т.е. к теме. Речь шла о постановке диагноза, о макро- и гисто- картине. Я высказал мнение, что копаться в себе дело ненужное, есть труп, есть секция, обстоятельства наступления смерти, данные химии, отсутствие насильственной причины, другой органной паталогии, молодой возраст, остается выставить диагноз согласно МКБ!