Смерть на столе, инсульт которого не нашли на вскрытии.

Доброго дня суток. Проблема следующего характера:

Пациент 71 год, операция коронарня ангиография. Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Рассляивающая аневризма брюшного отдела аорты. ГБ 3 ст. ХОБЛ 2 ст.

Премедикация - реланиум, димедрол, промедол.
На операции при смене проводниковых катеторов потеря сознания, остановка дыхания. Интубирован, начата ИВЛ. Развивается брадикардия, введён электрокардиостимулятор. Остановка сердца - непрямой массаж. Восстановление ритма. Фибрилляция - дефибрилляция. Остановка. Смерть.
Вводились - адреналин и атропин - в дозах до 10 мл. Общее время реанимации - 50 мин.

Логично предполагать эмболию атероматозных или тромбовых масс в головной мозг. Клиника первичной остановки дыхания - стволовой инсульт.

На вскрытии - данных за инсульт нет. Незначительный отёк ГМ, атрофия коры. Аневризма без разрыва, с тромбами. Восходящая аорта чиста, в сердце всё чисто. Правая коронарная артерия - давняя окклюзия. Левая - чистая. В лёгких - небольшой отёк. Сонные артерии - без значительных изменений, ход сосудов типичный. Формулировка причины смерти - острая СС недостаточность.

Подскажите - что могло стать причиной смерти? Возможно ли пропустить небольшой инфаркт в области ствола ГМ (со слов морфолога - шаг среза ножа - 0,5 см)? Если необходимо уточнить информацию - спрашивайте, я напишу.
Заранее спасибо.

"Свежий" инфаркт искать - дело неблагодарное. За такой короткий промежуток времени, как Вы описываете, инфаркту не достичь того уровня, чтобы его можно было обнаружить макроскопическим путем (да и возможно микроскопическим), по крайней мере, в моей практике, ничего не удавалось выявить. Поэтому, более логично, установить предварительную причину смерти в виде СС-недостаточности и ждать гистологию, но и она может не помочь, в таком случае, диагноз будет окончательным.

Сколько кусочков и из каких областей сердца было взято на гистологическое исследование? Какие отделы мозга были взяты на гистологию? Привидите описание гистологии.

ps. непонятно, был виден макроскопически рубец на сердце (ПИКС) или нет?

А нарушение ритма?

В ходе процедуры и реанимации вёлся ЭКГ-мониторинг. Наруший ритма, кроме фибрилляции и асистолии, обранаружено не было. В анамнезе они так же не упоминаются.

В сердце на вскрытии: рубец по задней стенке слабовыражен, признаки субэндокардиальной ишемии в ЛЖ. На гистологию взяты образцы сердца и ГМ, результаты ожидаются на следующей неделе. Но со слов местных патанатомов: "если в мозге ничего не видно глазом, то и в микроскоп вряд ли увидим".
На основании уже приведённых данных можно исключить инсульт? И могли ли морфологи пропустить небольшие изменения в стволе на срезе?

А если микроинсульт в стволе (в сосудо-двигательной центре), его вряд ли невооруженным глазом увидишь. И в гистологию может кусочек данный не попасть.

Давате терминологию уточним.

Не просто "ствол", а продолговатый мозг (в нем дыхательный центр расположен).

Микроишемия ствола невозможна просто по особенностям кровообращения в нем.
Патанатомы правы - если не видно глазом - микроскопия уже ничего не даст.

Уважаемый Филин, приведу такой пример из своей недолгой практики. Вскрывал по патане. Больной внезапно умер в неврологии, поступил туда с бульбарными расстройствами, насколько были выраженны уже не припомню. На вскрытии ничего кроме ХИБСа, ПИКСа не нашел. Отправил гисту (сам не смотрю, нет сертификата по патане), присылают ответ - в продолговатом мозге микроочаги ишемического инсульта (я его специально промаркировал).

Уважаемый Chivas.
Я не верю в наличие этих "микроинфарктов".
Дабы не загружать тему, не могли бы Вы выслать мне через РМ полное описание патогистологов?
(Думается, это будет полезно и мне и Вам).

Можно и всем..

Присоединяюсь.. Интересно и полезно должно быть

Уважаемый Филин, получается Вы правы. Сегодня разговаривал со знакомым патологоанатомом, он говорит, что маловероятны ишемические очаги без макроскопической картины, но отрицать до конца нельзя. А два эксперта в смежных районах, говорят, что вполне такое может быть. Вот что мне написали гистопатологи: «Головной мозг (продолговатый мозг): перицеллюлярный и периваскулярный отек, полнокровие, единичные очаги некроза, единичные «зернистые шары». Головной мозг: периваскулярный и перицеллюлярный отек, неравномерное кровенаполнение. Легкие: полнокровие, очаговый пневмосклероз. Миокард: гипертрофия кардиомиоцитов, очаги кардиосклероза. Печень: полнокровие центральных отделов долек, скопление гемосидерофагов, зернистая и вакуольная дистрофия гепатоцитов. Поджелудочная железа: участки перидуктального склероза. Почки: зернистая дистрофия и слущивание эпителия канальцев, склероз отдельных клубочков, в двух фрагментах – фрагменты гладкостенных кист без сохранения эпителиальной выстилки. Надпочечники: полнокровие, узелковая гиперплазия клеток коркового слоя». А в случае уважаемого Alchy может имеет место кардио-пульмональный шок?

Гистология в работе, как только появиться что - сразу отпишусь. Кардиопульмонарный шок? Вы имеете в виду спазм коронаров при ТЭЛА?

Он не обязательно запускается только при ТЭЛА. Может возникнуть и на фоне любой манипуляции на сердце. Скорее в Вашем случае так и случилось.

Уважаемый Chivas.

Нет, это не описание инсульта и даже не его констатация. Это констатация каких-то "очагов некроза" - чего некроза?, что за некроз? - совершенно не понятно. И нет никакой уверенности что этот самый "некроз" был на самом деле.

Что же видели патогистологи - не известно.

Вот и один из минусов что я как патанатом не смотрю стекла. Довольствуюсь тем что есть

В таком случае можно связаться с гистологами и спросить у них что они видели? Мы так и поступаем в неясных случаях.

Первичной всё-таки была остановка дыхания. Сердце стало угнетаться только минут через 10 после потери сознания.

Кардиопульмональный шок. Пока никто из коллег мое мнение не отвергнул.

Пришла гистология, сам заключения не видел. Со слов лечащего: микроэмболия тромбами коронарных артерий.

А это подтверждает: