From: "Andrew Saenko"
Высылаю на форум свой автореферат, в котором я попытался добавить еще одну причину смерти при отравлении этанолом.
На правах рукописи
АЛЕКСЕЕВ Василий Николаевич
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ОСМОЛЯРНОСТИ В БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЯХ ТРУПА ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ ЭТАНОЛОМ14.00.24 - судебная медицина
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2001
Актуальность. В настоящее время в качестве непосредственной причины смерти при интоксикации этиловым спиртом принято считать прямое токсическое действие этанола на сердце, головной мозг. В.И.Витер и В.Ю.Толстолуцкий (1995) предлагают в качестве непосредственной причины смерти при острой алкогольной интоксикации считать сердечно-сосудистую недостаточность, возникающую по типу ферритинового коллапса в результате развивающегося после приема этило-вого спирта гемолиза эритроцитов.
Основным критерием диагностики острой алкогольной интоксикации слу-жит уровень этанола в крови, т.е. вместо диагностики причины смерти, происхо-дит в сущности констатация уровня содержания этилового алкоголя в трупе. Раз-витие клинической картины при интоксикации этанолом обусловлено включением различных патофизиологических и срывом адаптационных механизмов (Brecher A.S. et al., 1996; Heikkonen E. et al., 1998; Rivlin R.S. et al., 1998; Marinella M.A., 1997 и др.). Смерть наступает в результате декомпенсации деятельности систем, ответственных за поддержание гомеостаза организма, так как известно, что этанол вызывает в первую очередь не морфологические, а метаболические изменения.
Это также подтверждается тем, что в большинстве случаев смерть наступа-ет в фазе элиминации этанола, то есть не на максимуме концентрации этанола в крови, а позже. Подобное несоответствие обусловлено тем, что для достижения нарастающими метаболическими и морфологическими нарушениями уровня необ-ратимости, необходим определенный временной промежуток, и соответственно, смерть является следствием не прямого токсического действия этанола на морфо-логические структуры, а финальной стадией метаболических нарушений, опосре-дованных этанолом. При этом концентрация этанола в трупе, зачастую, гораздо ниже смертельной, в связи с чем у практического эксперта возникают определен-ные сложности с диагностикой причины смерти.
Дополнительные диагностические показатели, позволяющие посмертно ве-рифицировать патологию, проявления которой метаболические, а не морфологи-ческие, в настоящее время отсутствуют. Сложность получения подобных показа-телей связана с тем, что посмертные процессы могут существенно изменить уро-вень показателей отражающих метаболизм, т.е. возникает проблема ретроспектив-ного восстановления уровня показателей, без которого невозможно проведение их корректной оценки и соответственно использование в экспертной практике. Учи-тывая вышеизложенное, мы провели исследование, основной целью которого явилось изучение динамики осмолярности в биологических жидкостях трупов с интоксикацией этанолом, для установления диагностической значимости данного биохиимческого показателя и разработки судебно-медицинских критериев его оценки.
В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:
1. Исследовать измеренную и расчетную (по концентрации натрия, калия, азота мочевины, глюкозы) осмолярность в крови, ликворе, стекловидном теле трупов лиц с интоксикацией этанолом; трупов лиц, умерших в стационаре в поздний период интоксикации этанолом.
2. Изучить степень влияния длительности посмертного интервала, концентрации этилового спирта на уровень осмолярности в крови, ликворе, стекловидном те-ле трупов лиц с интоксикацией этанолом.
3. Исследовать изменения уровня осмолярности в крови, ликворе, стекловидном теле трупов в условиях хранения in vitro;
4. В качестве контроля исследовать осмолярность в трупах лиц без интоксикации этанолом.
5. Исходя из анализа полученных данных биохимического и биофизического ис-следований разработать методику определения и экспертные критерии судебно-медицинской оценки осмолярности в биологических объектах трупа при инток-сикации этанолом.
Научная новизна. Впервые проведено биохимическое исследование осмолярно-сти комплекса биологических сред организма при интоксикации этанолом, дока-зана возможность посмертной диагностики нарушений водно-электролитного об-мена при отравлении этанолом, проведена оценка динамики изменения осмоляр-ности в зависимости от длительности посмертного интервала, а также длительно-сти хранения in vitro.
Теоретическая значимость. Полученные данные позволяют расширить научные представления о роли нарушений водно-электролитного обмена в танатогенезе при интоксикации этиловым спиртом, о механизме возникновения соответствующей морфологической картины во внутренних органах при интоксикации этанолом. В результате исследования открываются перспективы для дальнейшего изучения этого вопроса.
Практическая ценность. В результате проведенного исследования разработан способ ретроспективного восстановления осмолярности у трупов с интоксикацией этанолом. Установлен биохимический показатель (осмолярность), позволяющий посмертно диагностировать патологическое состояние, возникающие при инток-сикации этанолом. Установлена динамика осмолярности в зависимости от давно-сти наступления смерти, концентрации этилового спирта и длительности хранения биожидкостей in vitro. Разработаны судебно-медицинские критерии оценки осмо-лярности биологических жидкостей при проведении судебно-медицинских экс-пертиз трупов с интоксикацией этанолом для объективизации экспертных выводов о механизмах наступления смерти при интоксикации этанолом.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. В биологических жидкостях трупов с интоксикацией этанолом, наблюдается повышение осмолярности до патологического уровня, характерного для гипе-росмолярной комы и могущего обусловить наступление смерти.
2. Гиперосмолярность в биологических жидкостях трупов с интоксикацией этано-лом обусловлена величиной его концентрации.
3. Осмолярность биологических жидкостей трупов с интоксикацией этанолом яв-ляется показателем, определение и оценка которого имеет диагностическую ценность для объективизации экспертных выводов о механизмах наступления смерти при интоксикации этанолом.
4. Оценка уровня осмолярности в биологических жидкостях трупов лиц, умерших в стационаре в поздний период интоксикации этанолом возможна, только при наличии данных об уровне осмолярности при поступлении в лечебное учреж-дение.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на: 1) расширенных заседаниях кафедры судебной медицины Государственной Меди-цинской Академии г.Астана и областного бюро судебно-медицинской экспертизы (1997,1998,1999); 2) на научно-практических конференциях Государственной Ме-дицинской Академии г. Астана (1997,1998); объединенной научной конференции кафедр судебной медицины Алтайского государственного медицинского универ-ситета (1999).
Реализация результатов исследования. Публикации. Полученные результаты используются в учебном процессе кафедры судебной медицины Акмолинской го-сударственной медицинской академии. По теме диссертационной работы опубли-ковано 6 печатных работ, подана заявка на изобретение в Казпатент.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах ма-шинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 164 источника, в том числе 104 зарубежных, и приложения. Диссертация содер-жит 24 таблицы, 12 рисунков.
Материалы и методы исследования.Материалом для настоящего исследования явились биологические жидко-сти - кровь, ликвор из разных отделов ликворной системы, стекловидное тело, мо-ча из 71 трупа лиц обоего пола в возрасте 23-73 года, из которых 65,45 % состав-ляли трупы мужского пола. Изъятие биологических жидкостей из трупного мате-риала производилось на базе Акмолинского областного бюро судебно-медицинской экспертизы в период 1997-1998гг.
Таблица 1
Распределение секционного материала
в группах относительно концентрации этанола
Группы Контрольная Стационар Основная
Этанол 0‰ 0‰ 0-0,99‰ 1-2,99‰ 3‰ и выше
Кол-во
случа-ев 25 12 10 9 15
Таблица 2
Распределение секционного материала
по нозологии
Нозология Количество случаев
ОЭС 18
ИБС 18
Бронхо-, пневмония 14
Отравление неиз.ядом 11
Гиперт.болезнь 6
Алк. кардиомиопатия 4
Итого 71
Как видно из таблицы 1, 34 случая составили трупы, у которых в биологи-ческих жидкостях имелся этиловый спирт. Концентрация этилового спирта в био-логических объектах трупов находилась в интервале: кровь - 0-6,7 ‰, ликвор из большой затылочной цистерны - 0-6,6 ‰, ликвор люмбального отдела - 0-6,7 ‰, стекловидное тело - 0-6,9 ‰, моча - 0-6,9 ‰.
Биологические жидкости из 12 трупов лиц, умерших в стационаре в позд-ний период интоксикации этанолом составили группу поступивших из стационара. У всех трупов этой группы в катамнезе имелись достоверные сведения о приеме спиртосодержащих напитков в течение нескольких дней (от 2 до 7 дней) до ухуд-шения самочувствия. Интервал между ухудшением самочувствия и поступлением в стационар составлял 1-2 суток.
В течение 1 часа после поступления у всех больных изымалась кровь, у не-которых рвотные массы, моча для токсикологического исследования. Пребывание в стационаре составляло от 1 до 4 суток. У 10 больных этанол не был обнаружен, у двух больных этиловый спирт обнаружен в крови в концентрации 5,5 ‰ и 2,5 ‰. В последующем при судебно-химическом исследовании биожидкостей от трупов этих больных этанол не был обнаружен.
В качестве сравнения использовались биологические жидкости из 25 тру-пов, у которых этанол не был обнаружен. Они составили контрольную группу. Критериями отбора, для соблюдения принципа однородности, явились: а) реко-мендации Пермякова Н.К.(1985), где указывается, что условной “нормой” при биохимическом исследовании трупного материала может служить патология, не являющаяся результатом прижизненных метаболических нарушений, например, сердечно-сосудистые заболевания; б) достоверно установленное отсутствие прие-ма этилового спирта или спиртосодержащих напитков в катамнезе, подтвержден-ное последующим судебно-химическим исследованием биологических жидкостей; в) данные проведенного предварительного исследования осмолярности крови 30 больных с легочно-сердечной патологией, из которых следует, что различия в ос-молярности крови больных с ИБС, гипертонической болезнью, пневмонией и бронхопневмонией несущественны (p>0,05), величины осмолярности однородны и составляют 288-291 ммоль/л ; г) длительность посмертного интервала (ПСИ) не более 48 часов.
При поступлении трупов фиксировали длительность посмертного интерва-ла в часах. С учетом длительности ПСИ все наблюдения были разделены на под-группы: 0-12 ч, 12-24 ч, 24-36 ч, 36-48 ч; с учетом концентрации этанола в трупной крови все наблюдения в основной группе были разделены на подгруппы: 0-0,99 ‰, 1-2,99 ‰, 3,0 ‰ и выше. Биологические жидкости от трупов поступивших из стационара исследовались в интервале до 24 ч. Трупы в период исследования хра-нились в холодильной камере при стандартных условиях влажности и температу-ры.
Биологические жидкости изымались из трупов в течение 1-2 часов после поступления, с использованием стандартных методик, перед изъятием место пункции обрабатывалось эфиром, использовались химически чистые и специально приготовленные, и дважды обработанные дистиллированной водой, инструменты и посуда.
Изъятие крови производилось в положении трупа на спине, путем чрезкож-ной пункции подключичной вены по Сельдингеру. Изъятие ликвора производи-лось в положение трупа на боку, пункционно из двух, удаленных друг от друга, отделов ликворной системы: большой затылочной цистерны и люмбального отде-ла. Изъятие стекловидного тела производили по методике Костырко И.Н. с соавт. (1972), путем пункции глазного яблока у наружного угла глазной щели, отступая на 1 см кнаружи от края радужной оболочки. Изъятие мочи производилось при вскрытии мочевого пузыря, общепринятым на секции методом.
Полученные жидкости помещались в химически чистые пробирки, герме-тично закрывались пробками и подвергались первичному судебно-химическому и биохимическому исследованиям в течение 1-2 часов после изъятия. В последую-щем все изъятые биологические жидкости хранились в условиях бытовой холо-дильной камеры, при температуре +4±1C° и влажности 60 - 80 %. При нарушении условий хранения жидкости выбраковывались.
Исследования биологических жидкостей проводились в Акмолинской цен-трализованной биохимической лаборатории и в судебно-химическом отделении Акмолинского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.
Концентрацию ионов натрия и калия определяли с помощью ионоселек-тивных электродов на анализаторе AVL-988-3. Концентрацию мочевины опреде-ляли в реакции с диацетилмоноксимом и тиасемикарбазидом, глюкозы глюкозоок-сидазным методом по общепринятым унифицированным методикам с использова-нием наборов реактивов фирмы “LA CHEMA” ( Меншиков В.В., 1987). Молярная концентрация азота рассчитывалась по химической формуле мочевины - CO(NH2)2. Измерение экстиции для глюкозы и мочевины осуществлялось на фо-тоэлектроколориметре КФК-2.
Концентрацию этилового спирта определяли газохроматографическим ме-тодом на хроматографе ЛХМ-80 (модель 1) при следующих условиях:
-детектор-катарометр; - температура термостатов: колонки-90°, испарителя-120°, детектора-100°; -ток моста детектора 70 mA; -масштаб записи 1:8; -расход газа-носителя гелия-2 л/ч; - скорость движения диаграммной ленты-240 мм/ч. Ис-пользуемая колонка металлическая спиральная 300 х 0,3 см, заполненная хрома-тоном N-AW-DMCS (0,16-0,22), обработанным 1,7% алкилсульфатов, 12% вини-лина, 0,9% NaOH. Параметры пиков (время и площадь) определялись с помощью интегратора ИЦ-26.
Прямые измерения осмолярности биологических жидкостей проводились с помощью осмометра ОМКА 1Ц-01, принцип работы которого основан на опреде-лении точки замерзания исследуемой жидкости.
Расчет осмолярности производили по формуле Tormey W.P.(1997): осмо-лярность=1,89 х натрий +1,38 х калий +1,03 азот мочевины + 1,08 х глюкоза + 7,45. Единицей измерения и расчета всех вышеперечисленных показателей явля-лось-ммоль/л. Всего проведено 4007 исследование.
Анализ полученных результатов был проведен методами биологической статистики на ПЭВМ IBM PC/AT Pentium II 233 с использованием прикладной программы “Excel 97” из пакета MS Office 97. Нормальность распределения про-верялась с использованием критерия асимметрии и эксцесса - во всех группах Asф<Asst (в среднем Asф<0,2), Exф<Exst (в среднем Exф<0,5). Проверка гипотезы о равенстве генеральных средних была произведена двухвыборочным t-тестом для разных дисперсий при заданном уровне значимости 5 %. Достоверность получен-ных результатов оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента. Корреля-ционный анализ проводился с использованием коэффициента Пирсона при задан-ном уровне значимости 5 %. Нелинейный регрессионный анализ производился с применением полиноминальной функции четвертого порядка при заданном уровне значимости 5 %.
Результаты исследования
Анализ результатов исследования трупных биологических жидкостей с на-личием в них этанола убедительно показал наличие высокого уровня осмолярно-сти в каждом исследуемой жидкости, причем с увеличением концентрации этанола наблюдается прямо пропорциональное увеличение осмолярности биологической жидкости (рис.2).
Рис.2 Динамика осмолярности биологических жидкостей относительно концентрации этанола
Так, уровень осмолярности трупной крови у лиц с интоксикацией этанолом, существенно и достоверно (р<0,05) превышает уровень осмолярности трупной крови лиц контрольной группы в каждом наблюдаемом временном интервале и в целом за период до 48 ч после наступления смерти, причем с увеличением концен-трации этанола в крови от 0‰ до 3‰ и выше осмолярность крови увеличивается с прямо пропорциональной зависимостью. Максимально зафиксированный уровень составил 459,8 ммоль/л, при уровне этанола 6‰ и длительности посмертного ин-тервала 12-24 ч. Значимость концентрации этанола, как фактора, в увеличении ос-молярности крови очень высокая, также как и значимость длительности посмерт-ного интервала в отношении уменьшения осмолярности крови. Осмолярность трупной крови у лиц основной группы за период до 48 ч снизилась на 10,11±2,12 % (рис.3).
Осмолярность трупного ликвора у лиц с интоксикацией этанолом, сущест-венно и достоверно выше осмолярности ликвора трупов контрольной группы. Причем с увеличением концентрации этанола происходит прямо пропорциональ-ное увеличение осмолярности ликвора с очень высоким коэффициентом корреля-ции (r=0,93-0,95), максимально достигая 450,4 ммоль/л в ликворе из большой за-тылочной цистерны (при уровне этанола 6,9‰ и длительности посмертного интер-вала 36-48 ч) и 443,4 ммоль/л в люмбальном ликворе (при уровне этанола 5,8‰ и длительности посмертного интервала до 12 ч). В динамике осмолярности ликвора отмечена тенденция к снижению осмолярности (рис.3). Но если в ликворе из большой цистерны зафиксированное снижение за 48 ч на 12,33±5,38% оказалось недостоверным, то в люмбальном ликворе за 48 ч посмертного интервала про-изошло достоверное снижение на 15,54±3,04%. Изменения осмолярности ликвора происходили в основном за счет динамических изменений концентрации натрия, калия, азота мочевины, глюкозы, причем наиболее существенно у трупов с дли-тельностью посмертного интервала более 24 ч. Установлена очень сильная обрат-ная корреляционная связь между снижением осмолярности и увеличением дли-тельности посмертного интервала до 48 ч (r=-0,87 и r=-0,88). Осмолярность ликво-ра у трупов контрольной группы в посмертный период до 24 ч была достаточно стабильной, затем к 48 ч происходило ее снижение: в ликворе из большой заты-лочной цистерны на 10,89±0,36%, в люмбальном ликворе на 9,69±1,64% (рис.3). Установлена обратная корреляционная связь между изменениями в ликворе тру-пов контрольной группы и длительностью посмертного интервала до 48 ч(r=-0,87 и r=-0,95). При сравнительном анализе осмолярности ликвора из большой цистер-ны и люмбального ликвора у трупов с интоксикацией этанолом выявлено, что ос-молярность в цистернальном ликворе несколько выше, чем в люмбальном ликво-ре. Это, по-видимому, связано с динамикой этанола, ликвородинамикой при жиз-ни, а также с различной скоростью аутолиза в головном и спинном мозге.
Уровень осмолярности стекловидного тела у трупов лиц с интоксикацией этанолом, существенно и достоверно превышает уровень осмолярности стекло-видного тела трупов контрольной группы, причем с увеличением концентрации этанола от 0‰ до 3‰ и выше отмечается прямо пропорциональное увеличение осмолярности стекловидного тела с очень высоким коэффициентом корреляции (r=0,89 – 0,93). Максимально осмолярность составила – 446,2 ммоль/л, при уровне этанола 6,2‰ и длительности посмертного интервала 12-24 ч. В динамике осмо-лярность стекловидного тела снизилась к 48 ч посмертного периода на 11,85±0,76% - в основном за счет снижения концентрация натрия (рис.3). Уста-новлена сильная обратная корреляционная связь между снижением осмолярности стекловидного тела и увеличением длительности посмертного интервала до 48 ч (r= -0,95). Динамика осмолярности стекловидного тела контрольной группы за ис-следуемый посмертный интервал до 48 ч оказалась несущественной – отмеченное снижение осмолярности на 6,2±1,31% экспертного значения не имеет.
Рис.3 Динамика осмолярности биологических жидкостей в посмертном пе-риоде до 48 ч
Анализ уровня гиперосмолярности показал, что при концентрации этанола в исследуемых трупных биологических жидкостях свыше 1‰ - величина осмоляр-ного промежутка между измеренной и расчетной осмолярностью на 83-94% обу-словлена молярной концентрацией этилового спирта. Остальные осмотические компоненты трупных биологических жидкостей в формировании уровня наблю-даемой нами гиперосмолярности существенного значения не имели.
Установлен высокий уровень взаимосвязи между осмолярностью крови с наличием этанола и осмолярностью ликвора и стекловидного тела, а отсутствие между ними достоверных количественных различий свидетельствует о том, что они являются своеобразными аналогами крови в отношении осмолярности как по-казателя, и при необходимости могут использоваться вместо нее, не теряя экс-пертного значения.
Динамика осмолярности в исследуемых биологических жидкостях трупов лиц, умерших в стационаре в поздний период интоксикации этанолом, в посмерт-ный период до 24 ч несущественна (р>0,05), несмотря на сильное влияние дли-тельности посмертного интервала. Уровни осмолярности в биожидкостях группы поступивших из стационара достоверно превышали соответствующие уровни кон-трольной группы, однако при сравнении со средними величинами осмолярности биожидкостей трупов, где концентрация этанола была менее 1‰, существенных и достоверных различий не установлено (р>0,05). Возможны два варианта объясне-ния подобного: 1) осмолярность биологических жидкостей была повышена при жизни в результате действия этанола, а проводимые лечебные мероприятия оказа-лись недостаточно эффективными в нормализации водно-электролитного гомео-стаза; 2) осмолярность биологических жидкостей оказалось повышенной в резуль-тате прямого эффекта проводимых лечебных мероприятий, либо их наложения на исходный высокий уровень. Для проведения сравнительного анализа и экспертной оценки степени влияния лечебных мероприятий на уровень осмолярности трупов, умерших в стационаре в поздний период интоксикации этанолом, помимо резуль-татов измерения посмертной осмолярности, необходимы данные об уровне осмо-лярности при поступлении больного в лечебное учреждение, а также сведения об объеме и качественном составе проведенного терапевтического воздействия. Ис-следования в данном направлении позволяют практическому эксперту объективно оценивать эффективность терапевтических мероприятий по коррекции водно-электролитного гомеостаза при интоксикации этиловым спиртом, как наиболее часто встречающемся виде экзогенных отравлений.
Исследованиями динамики осмолярности в биологических жидкостях при их хранении in vitro установлено, что в посмертный период до 48 ч, несмотря на выраженное влияние длительности хранения динамика осмолярности существенно не меняется.
Так у трупов с наличием этилового спирта в биологических жидкостях, достоверных различий за 48 ч хранения не установлено - осмолярность крови уменьшилась на 1,63±1,22% (р>0,05); осмолярность цистернального и люмбаль-ного ликвора уменьшилась на 3,93±1% и 3,65±1,24% (р>0,05) соответственно; ос-молярность стекловидного тела уменьшилась на 4,54±1,06% (р>0,05).
Достоверных различий в динамике осмолярности биологических жидко-стей по всем исследованным трупам за 1-е и 2-е сутки и в целом за 48 ч хранения (р<0,05) не установлено - осмолярность незначительно увеличивалась: осмоляр-ность крови на 3,4±0,61% (р>0,05); осмолярность цистернального и люмбального ликвора на 2,17±0,55% и 1,67±0,76% (р>0,05) соответственно; осмолярность стек-ловидного тела на 1,08±0,6% (р>0,05). Длительность хранения как фактор способ-ствовала увеличению осмолярности. За 2-е сутки хранения динамика осмолярно-сти по всем исследованным трупам была менее значительной, что, вероятно, про-исходит вследствие значительного уменьшения скорости и объема посмертных процессов под влиянием относительно низкой и постоянной температуры хране-ния и, следовательно, чем быстрее привести физические параметры биологических жидкостей к стандартным условиям хранения, тем менее значительными будут изменения в ней и соответственно более достоверными данные, полученные при исследовании.
Проведенными нами исследованиями установлено увеличение уровня ос-молярности в трупных биологических жидкостях с наличием этанола, однако объ-ективно оценить его без соответствующей коррекции на посмертные изменения не представлялось возможным, необходим был коэффициент, позволяющий учесть посмертные изменения.
В связи с этим, коэффициент (в дальнейшем-К) мы расчитали, соотнеся ве-личину посмертной осмолярности в каждом временном интервале к усредненной величине нормальной осмолярности живого человека:
К = Осмол.норм. / Осмол.посмерт.
На основе получения коэффициентов, отражающих посмертные изменения осмолярности за каждый 12-часовой интервал в посмертном периоде 48 ч, мето-дом нелинейного регрессионного анализа были получены полиноминальные кри-вые четвертого порядка, отражающие зависимость динамики данных коэффициен-тов от времени посмертного периода до 48 ч, и описывающие их уравнения (таб. 3), позволяющие рассчитать вышеуказанные коэффициенты в любой момент вре-мени посмертного периода до 48 ч.
Степень апроксимации уравнений для каждой биологической жидкости достаточно высокая (R2=0,8339-0,9415), следовательно коэффициенты, получен-ные на основе использования данных уравнений, с высокой степенью достоверно-сти отражают динамику посмертных процессов в формировании величины осмо-лярности биологических жидкостей трупа.
Таблица 3
Уравнения для расчета коэффициентов посмертных изменений осмолярности в исследуемых биологических жидкостях трупа
Для крови:
К = 5,43t4 x 10-7 – 4,6t3 x 10-5 + 1,2t2 x 10-3 – 6,2t x 10-3 + 1,
Для цистернального ликвора:
К = 1,06t4 x 10-7 – 1,23t3 x 10-5 + 4,85t2 x 10-3 – 1,47t x 10-3 + 1,
Для люмбального ликвора:
К = 6,12t4 x 10-7 – 6,03t3 x 10-5 + 1,84t2 x 10-3 – 1,097t x 10-2 + 1,
Для стекловидного тела:
К = 8,95t4 x 10-7 – 8,13t3 x 10-5 + 2,21t2 x 10-3 – 1,19t x 10-2 + 1,
К – коэффициент посмертных изменений осмолярности, учитывающий посмертные изменения,
t – длительность посмертного периода (в часах)
Полученные коэффициенты, учитывающие посмертные изменения осмо-лярности, дают возможность ретроспективно определить величину прижизненной осмолярности в трупных биологических жидкостях с наличием этилового спирта, а именно:
Осмол.прижизн.=((Осмол.посмерт. - Сэтанола/0,046) х К) + Сэтанола/0,046,
Используя способ ретроспективного восстановления осмолярности в био-логических жидкостях трупов с наличием этилового спирта, было установлено, что при концентрации этанола в биологических жидкостях трупов от 2‰ и выше, величина ретроспективно восстановленной (прижизненной) осмолярности в 100% случаев превышала 340 ммоль/л; при концентрации этанола менее 2‰ - осмоляр-ность выше 340 ммоль/л наблюдалась в 23% случаев. В 80 % случаев ретроспек-тивно восстановленная осмолярность была выше аналогичной осмолярности цис-тернального ликвора и в 66,6% случаев осмолярности люмбального ликвора. В 20% случаев осмолярность крови была ниже осмолярности цистернального ликво-ра и в 33,4% случаев осмолярности люмбального ликвора. В 60% случаев количе-ственная разница между осмолярностью крови и цистернального ликвора была патологической (т.е. имелось превышение осмолярности крови над осмолярно-стью ликвора более чем на 10 ммоль/л, и осмолярности ликвора над осмолярно-стью крови более чем на 13 ммоль/л). Аналогичный патологический уровень раз-личий был зафиксирован между осмолярностью крови и осмолярностью люм-бального ликвора в 76,7% случаев.
Таким образом, результаты наших исследований осмолярности трупных биологических жидкостей при наличии в них этанола подтверждают литературные данные о величине патологической осмолярности биологических жидкостей орга-низма человека и величине патологической разницы между осмолярностью крови и ликвора у живых лиц.
Результаты проведенных исследований позволяют нам предложить соот-ветствующие судебно-медицинские критерии оценки осмолярности в биологиче-ских жидкостях при интоксикации этанолом:
1) проведение оценки уровня осмолярности в биологических жидкостях трупов при интоксикации этанолом целесообразно в условиях отсутствия выра-женной органической патологии, сопровождающейся увеличением осмолярности, либо иной, имеющей явно преобладающее значение в генезе смерти и объективно установленного отсутствия иных экзогенных веществ, повышающих осмоляр-ность;
2) наличие макро-, микроскопических признаков отека или дегидратации и альтеративно-гипоксических изменений тканей, и в первую очередь, коры боль-ших полушарий и стволового отдела головного мозга указывает на возможное прижизненное развитие гиперосмолярного состояния;
3) величина ретроспективно восстановленной осмолярности исследуемой биологической жидкости свыше 340 ммоль/л свидетельствует о развитии при жизни патологического уровня гиперосмолярности, характерного для гиперосмо-лярной комы;
4) количественное превышение осмолярности крови над осмолярностью ликвора более чем на 10 ммоль/л или осмолярности ликвора над осмолярностью крови более чем на 13 ммоль/л, указывает на имевшуюся при жизни значительную дисфункцию центральной нервной системы;
5) концентрация этанола в исследуемой биологической жидкости трупа от 2‰ и выше свидетельствует о присутствии в трупе патологического количества эк-зогенного вещества, определяющего уровень осмолярности, характерный для ги-перосмолярной комы.
Проведенные нами исследования позволяют считать одним из важнейших механизмов в пато,-танатогенезе интоксикации этанолом острое увеличение осмо-лярности в результате поступления в организм патологического количества осмо-тически активного вещества, каким является этанол, а разработанные нами способ ретроспективного востановления осмолярности в биологических жидкостях тру-пов с интоксикацией этанолом и судебно-медицинские критерии ее оценки позво-ляют объективно диагностировать патологические состояния, обусловленные ги-перосмолярностью в результате интоксикации этанолом.
ВЫВОДЫ 1. В биологических объектах трупов при интоксикации этанолом в 83-93% случаев наблюдается значительное повышение осмолярности до 85,8% от кон-трольного уровня, максимально достигающей 446,2-459,8 ммоль/.
2. В осмолярном промежутке между измеренной и расчетной осмолярно-стью биологических жидкостей трупов с уровнем этанола от 1‰ и выше, удель-ный вес этилового спирта составляет 83-94%. Величина осмолярности в биологи-ческих жидкостях трупов с интоксикацией этанолом прямо пропорциональна уровню этилового спирта.
3. В посмертном периоде до 48 ч – осмолярность биологических объектов снижается: в крови на 11,11±2,9%, в ликворе из большой затылочной цистерны на 12,33±5,38%, в люмбальном ликворе на 15,54±3,04%, в стекловидном теле на 11,75±0,76%. Величина осмолярности в биологических жидкостях трупов с инток-сикацией этанолом обратно пропорциональна длительности посмертного интерва-ла.
4. Осмолярность биологических жидкостей трупов лиц, умерших в стацио-наре в поздний период интоксикации этанолом, не имеет существенных различий с осмолярностью биологических жидкостей трупов лиц, в которых концентрация этанола составляла менее 1‰. При этом у трупов, поступивших из стационара ус-тановлено повышение осмолярности до 33,5% по сравнению с контрольным уров-нем, максимально достигающей 308,3-344,5 ммоль/л.
5. При стандартных условиях хранения in vitro, в течении 48 ч, изменения осмолярности в биологических жидкостях трупов незначительны и допускают ее использование в качестве объективного показателя.
6. На основе данных исследования осмолярности в биологических жидко-стях трупов разработана методика ретроспективного восстановления и судебно-медицинские критерии оценки осмолярности у трупов с интоксикацией этанолом.
Практические рекомендации 1. Для определения осмолярности при судебно-медицинской экспертизе трупа с подозрением на интоксикацию этанолом необходимо: а) изъятие из трупа не менее двух образцов биологических жидкостей – крови и ликвора; б) изъятие биологических жидкостей проводить в соответствии с общепринятыми стандарт-ными правилами изъятия, хранения и транспортировки; в) изъятие крови, ликвора, стекловидного тела производить при длительности посмертного интервала не бо-лее 24-36 ч; г) измерение осмолярности биологических жидкостей необходимо проводить в течение 1-2 часов после изъятия; при невозможности исследования, либо необходимости большей длительности хранения – жидкости должны быть помещены в общую камеру холодильника и подвергнуты исследованию в срок не более, чем через 48 ч хранения; д) после измерения осмолярности биологических жидкостей трупа, необходимо произвести ее ретроспективное восстановление для определения величины прижизненной осмолярности.
2. Проведение оценки уровня осмолярности в биологических жидкостях трупов при интоксикации этанолом целесообразно в условиях отсутствия выра-женной органической патологии, сопровождающейся увеличением осмолярности, либо иной, имеющей явно преобладающее значение в генезе смерти и объективно установленного отсутствия иных экзогенных веществ, повышающих осмоляр-ность.
3. Наличие макро-, микроскопических признаков отека или дегидратации и альтеративно-гипоксических изменений тканей, и в первую очередь, коры боль-ших полушарий и стволового отдела головного мозга указывает на возможное прижизненное развитие гиперосмолярного состояния.
4. Величина ретроспективно восстановленной осмолярности исследуемой биологической жидкости свыше 340 ммоль/л свидетельствует о развитии при жизни патологического уровня гиперосмолярности, характерного для гиперосмо-лярной комы.
5. Количественное превышение осмолярности крови над осмолярностью ликвора более чем на 10 ммоль/л или осмолярности ликвора над осмолярностью крови более чем на 13 ммоль/л, указывает на имевшуюся при жизни значительную дисфункцию центральной нервной системы.
6. Концентрация этанола в исследуемой биологической жидкости трупа от 2‰ и выше свидетельствует о присутствии в трупе патологического количества эк-зогенного вещества, определяющего уровень осмолярности, характерный для ги-перосмолярной комы.
7. Полученные результаты позволяют ретроспективно оценить уровень ос-молярности и ее роль в механизме наступления смерти при интоксикации этано-лом.
, то находишь там такое разнообразие патологических процессов, захватывающих все органы и системы, что диву даешься. И это действительно так. Те, правда, клиницисты, а вот морфологи, т.е. братья по разуму, что-то скудно снабжают нас подобными сведениями. Часто ли мы связывали патологию, например, почек с алкоголем? Другая проблема - это причина смерти. Кардиомиопатия встречается часто, но какова истинная непосредственная причина смерти. Только острая сердечная недостаточность? Опыт показывает, что первоначально выставленная кардиомиопатия "уходит" или в отравление алкоголем или наркотиками или остается на своем месте- вот и весь выбор. Есть чувство неудовлетворенности. Вообще эти проблемы надо решать, учитывая их высокую социальную значимость.
Дмитрий, спасибо. Мелочь, а приятно. Я думал, что туда уже никто не ходит.
Так, по зиме делать нечего было. Решил попробовать себя в WEB-дизайне, первый, наверное и последний, опус.
. 
