Подкапсульный разрыв почки

Подскажите степень тяжести. Парень 24 года, избили. Диагноз: Разрыв правого яичка. Гематома мошонки. Подкапсульный разрыв правой почки. Операция: Вскрототомия справа, удаление гематомы мошонки, резекция првого полюса правого яичка. Ушивание белочной оболочки правого яичка. УЗИ: заключение - Подкапсульная гематома правой почки, травма правого яичка. Уреограмма: гематома ( не написано какой почки), удвоение левой почки. Подходит ли под пункт 6.1.16. Если какие вопросы по истории выложу еще данные. заранее спасибо.

Думается, что тяжкий вред - разрыв правой почки.
Подкапсульной гематомы вполне достаточно.

С яичком понятно - раз не потеря его и не потеря "производительной способности, выражающаяся у мужчин в способности к совокуплению или оплодотворению" п. 6.6.2. (по крайней мере пока!) - оценивается по длительности.
На счет почки поспорил бы с FILIN. Да, в п. 6.1.16. говорится о причислении к ТЯЖКОМУ закрытых повреждений органов брюшной полости (размозжение, отрыв, разрыв), но... Вся опасность закрытых повреждений, как брюшной, так и грудной полостей, состоит в том, что полость начинает "соприкасаться" с внешней средой, что создает НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ УГРОЗУ ДЛЯ ЖИЗНИ и может быть только при разрыве капсулы органа, висцеральной плевры и т.п. В отношении почки - через лоханки, мочеточник, моч. пузырь, уретру... Такая цепочка может показаться кому-то "слишком", но это логично и обоснованно! А наличие подкапсульного разрыва почки само по себе еще не создает никакой угрозы. Даже при его обнаружении в данном конкретном случае ведь не полезли ему в живот с ножом!? Подумайте сами.
По хорошему, должны быть комментарии к таким вещам, может и есть уже, но до моих рук еще не доходили.

п.6.1.16 Правил говорит только о повреждении, без указания на обязательность "сообщения повреждения с внешней средой".
Т.к. "сообщение повреждения с внешеней средой" - совершенно самостоятельный признак, то никакими комментариями его не обоснуешь.
Можно только изменить текст самого пункта Правил.

Уважаемай FILIN, тогда такой вопрос: любое кровоизлияние есть следствие РАЗРЫВА сосудов ткани, органа. Предположим имелся факт травмы в проекции почки (кровоподтек) и на вскрытии вы обнаружили с трудом различимое гистологически подтвержденное кровоизлияние под капсусу данной почки, предположим размером 0,3х0,3 см, совпадающее по давности с кровоподтеком. Человек умер, само-собой, от другой какой-то причины. Тяжкий вред?

Где сказано в КРИТЕРИЯХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА, что этого вполне достаточно? Каким объемом? И кому этого будет достаточно? Уж если следовать букве закона, так уж до конца.

Уважаемый nre.
Это консультация случая.
Выскажите свое мнение о степени вреда травмированной почки (с обоснованием, разумеется).

Я полагаю, что наличие субкапсуллярной гематомы - досточное указание на наличие разрыва (надрыва) почки.

Вести дискуссию по частным вопросам Правил не стану.

Мое мнение - по длительности расстройства.

Т.е. Вы полагаете, что подкапсульная гематома свидетельствует не о разрыве (надрыве) почки, а чего-то еще?
Чего же?

О разрыве, не спорю. Я привожу точку зрения нашей конторы на это дело, считаю ее обоснованной. К примеру, приникающее ранение груди или живота даже БЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ внутренних органов почему относится к ТЯЖКИМ? Из-за опасности инфицирования полости - соприкасание с внешней средой. Отсюда и логика выше описанных аргументов, что разрывом внутреннего органа, создающим непосредственную опасность и расценивающимся как ТЯЖКИЙ ВРЕД, следует считать факт разрыва капсулы органа (его наружной оболочки) с формированием соприкосновения полости с внешней средой, пусть и не такого непосредственного, и создающего угрозу инфицирования полости.
Опять таки, чтобы люди не морочили себе и другим голову, хотелось бы иметь комментарии к Критериям по этому пункту...

Так все таки уважаемые эксперты, ждать дальнейших комментариев времени нет, сроки. Степень тяжести - тяжкий или нет??? Консультировалась с его лечащим врачом - урологом, он говорит, что просто повезло парню, но разрыв он есть и ни куда его не денешь, пиелонефрит он заработал на всю жизнь.

Хм, сроки... Я бы все же попросил дополнительного обследования- УЗИ - подкапсульная гематома- вы уверены, что это именно гематома а не какая-нибудь врожденная патология или артефакт? Есть данные УЗИ ранее, данные УЗИ в динамике?КТ весьма желательно бы сделать...
и-6.1.16. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв): комментарии РЦСМЭ-
"Этот пункт предусматривает три вида повреждений: размозжение, отрыв и разрыв ткани полого или паренхиматозного органа живота или забрюшинного пространства. Каждое из этих повреждений сопровождается кровоизлиянием в окружающие повреждения ткани. Само по себе кровоизлияние в ткань органа может быть лишь проявлением одного из трех вышеприведенных видов повреждений, но само по себе формально не является повреждением, предусмотренным п. 6.1.16. Поэтому обнаружение кровоизлияния является обстоятельством, диктующим необходимость определить его происхождение: размозжение, отрыв, разрыв."
Вот и пускай предоставят данные, доказывающие, что там именно -размозжение, отрыв, разрыв...
А не предоставят-194н- 27. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если:
в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда здоровью определить не представляется возможным;

Уважаемая Катерина.
И я и уважаемый nre не высказали сомнения, что имелся разрыв почки.
Как Вы и сами указали при таком повреждении применяется п.6.1.16, относящий повреждение к тяжкому вреду.

Каких-то "хороших" комментариев не ожидайте. Любой комментарий Правил - личное мнени комментирующего (в том числ и розданныее во все БЮро)
Мнение уважаемого nre - исключитено оргинальная, "заумная" точка зрения, которая существует у них в Бюро, с которым, думается, не согласится подавляющее большинство экспертов.

Катерина! Выдернул из другой ветки форума:
"Основные итоги совещания по Правилам и Критериям на мой взгляд следующие (частично цитируя Директора РЦСМЭ проф. В.А. Клевно):
...
2. Больше работать с литературой по клиническим специальностям.
4. В судебной медицине по прежнему имеет значение каждый индивидуальный случай, эксперт должен совершенствоваться в экспертных и клинических вопросах и не определять тяжесть причиненного вреда по "шаблону", а уметь доказывать свою точку зрения (свои выводы)".
Удачи!

Относительно почки - я бы дала по длительности расстройства здоровья. Лечение, как я поняла, консервативное, признаков опасности для жизни, соответственно в данном случае, не усматривается. А вот что касается яичка и гематомы мошонки - я бы дала тяжкий вред по признаку опасности для жизни; вероятно, без оперативного лечения обойтись было нельзя: - с целью удаления гематомы (жаль, что количество ее не указали, и нарастала она, или нет!) и - с целью ушивания оболочек яичка с удалением одного из его полюсов. Не окажи хирурги медицинскую помощь этому пострадавшему по поводу наружных половых органов, возможно, гематома нарастала бы, вполне возможно - нагноилась, а яичко, вероятно, в последующем удалили бы полностью. Вот мои аргументации в отношении вреда здоровью. А подкапсульный разрыв почки; во-первых, его еще доказать нужно; - насколько велика гематома под капсулой; - каких размеров разрыв и, главное, его глубина; - думаю, что "разрыв" был крайне небольшим, достаточно проведение хороших физиопроцедур и антибиотикотерапии. Почему сразу - "пиелонефрит на всю жизнь"? Откуда эта уверенность уролога?

А при чем здесь "признаки опасности для жизни"?
Вы Правила читате?
Это что за новый признак опасности для жизни - необходимость оперативного вмешательства?
Вы в каких Правилах это прочитали?
Цитируемые банальности можно вставить в любой текст - хоть в ежегодное послание Президента.
У Клевно по поводу новых новых Критериев есть более цитируемая фраза (так же из другой темы взята): "Воспринимайте Критерии буквально."
Проще - "не мудрите".

Джек.
А какие нужны Вам доказательства?
1. Есть гематома под капсулой почки.
2. есть разрыв. Даже в диагноз вынесено русским по белому - разрыв (см. сообщ. №1)
Что еще нужно? Развели базар...
Тяжкий вред.

Уважаемая Lusha вы имеете ввиду пункт 6.6.3 потеря одного яичка, но потери не было, парень обратился сразу же (через несколько часов) за помощью и ему удалось избежать удаления всего яичка. Что будет в дальнейшем с производительной способностью естественно не известно (опять же со слов врача нарушений не будет). На счет почки: постельный режим, наблюдение, консервативное лечение 2 недели. На счет пиелонефрита: наверное у врача опыт наблюдения за такими больными.
Выкладываю данные УЗИ: В день поступления. Правая почка- 121х56 мм, контуры неровные, за счет подкапсульного образования 54х21 мм (подкапсульная гематома), экскурсия сохранена. Левая почка - 12х54 мм - структура не изменена. Яички - левое45х24 мм, придаток без особенностей, правое 52х27 мм в области верхнего полюса нарушение целости оболочки и гипоэхогенное образование 8х4 мм. Межоболочечно небольшое скопление свобожной жидкости. Заключение: Подкапсульная гематома правой почки. Травма правого яичка. УЗИ на следующий день: без отрицательной динамики. Гематома почки прежних размеров. Контроль через 5 дней (этих данных у меня пока нет, т.к. освидетельствовала его на 4 день).

Гематому показала и уреограмма.
Выложите ее описание.

Обзорная и экскреторная уреограмма. Почки расположены обычно. Теней конкрементов и затеков нет контрастно в брюшной полости не выявлено. Правая почка - 12х7,5 см, контуры ровные, чашечки не расширены, лоханка 1,5 см. Левая почка - 15,5х8 см, контуры ровные, ЧЛС удвоена, чашечки не расширены, лоханка верхней ЧЛС - 0,3 см, нижней ЧЛС - 1 см. Правы мочеточник - 0,2х0,4 см. Слева мочеточники сливаются на уровне поперечного отростка L 4 - 0,2-0,4 см. Мочевой пузырь не изменен. Заключение: гематома (не написано какой почки, наверное правой), удвоение левой почки.

Не плохо бы и анализы мочи посмотреть (в динамике) на свежие и выщелоченые эритроциты.

Смотрела все анализы мочи в норме.

Никаких признаков с/к гематомы не вижу.

Смею обратиться к Вам, ув. Гуру форума; - а Вы на основании чего, каких данных, даете тяжкий вред "подкапсульному разрыву почки"? Как я вижу из после изложенных данных, даже анализы мочи в норме! Размеры почек - посмотрите внимательно, практически одинаковы, лечение, конце концов - 2 недели. И Вы считаете, что это тяжкий вред?!. Это и есть Ваш индивидуальный подход к кадому конкреному случаю? А на счет яичка, сохранили его врачи, и им за это спасибо, спасли от тяжкого вреда, гематома, здесь, как я поняла, как раз таки нарастала, и были изменения под оболочками яичка, вот это действительно серьезно! Простите за грубость, если что не так.

Исключитеельно на основании первичных данных, сообщенных уважаемой Катерина и знаний Правил.
Сомнений в правильности выставленных диагнозов консультируемый не высказывал.

Если мое мнение и изменится, то не на основании того, что у пострадавшеего не было опасного для жизни состояния (Ваша мотивировка), а на основании обоснованных сомнений в наличии разрыва почки.

Посмотрите еще раз Правила - укажите пункт, согласно которому удаление части яичка квалифицируется как тяжкий вред ( на оказание медицинской помощи не ссылайтесь, к п.6.6.3 оно имеет отношениее только если пострадавший принес оторванное яичко в платочке и его врачи пришили).

Правила, я думаю, изучили уже все эксперты. Я имела ввиду то, что, вероятно, вовремя обратился пострадавший за медицинской помощью, поэтому спасли ему яичко - удалили лишь часть его. Обратись он позднее, с почкой не случилось бы ничего более страшного, чем уже имеется, а вот с гематомой мошонки и с яичком дело могло обстоять и хуже. Я также опираюсь на Правила, если Вы еще не заметили этого и на практику не одного года работы. Но пусть будет так, как Вы считаете, ув. Filin.

Хм, с каких пор СМЭ заключения дают по словам в диагнозе? И где вы ы диагнозе увидели разрыв имено почки?Ознакомившись с данными обследований вы продолжаете считать, что "базар" разведен напрасно?
этого вам достаточно. чтобы дать тяжкий?

Уважаемые коллеги.
Как видно, обсуждение перешло на совершнно иной уровень.
Если первоначально предметом обсуждеения была СМ-квалификация повреждений, то теперь уже обсуждается доказанность самих повреждений.

Думатся, что без предоставления подробной интродукции историии болезни, дальнейшее обсуждение не возможно.

Считаю, что повреждение в виде подкапсульного разрыва почки в данном случае не обосновано объективными признаками, следовательно, судебно-медицинской оценке не подлежит. Подкапсульная гематома сама по себе не является разрывом почки, следовательно, степень причиненного вреда здоровью должна оцениваться по длительности расстройства здоровья.

Куда результаты КТ деть? Просто игнорировать (дескать, не заметил)?

Как пневмоторакс верифицирует разрыв легкого или бронха, так и подкасульная гематома верифицирует разрыв почки.

Да тут без колебаний средний вред. Насчет яичек согласен с Lusheй. Кровоизлияние под капсулу говорит о надрывчике малююююююсеньком,а говорить о серьозном разрыве можно только при условии, что гематома увеличивалась, а поскольку она не увеличиться (я уверен- если бы там был действительно разрыв,гематомка покрупнее была б и анализы в норме не были), а так - классический средний вред здоровью.




А анализы мочи в туалет на гвоздик???


и хотел бы добавить. Если как Вы говорите, тупо следовать правилам, то специальности судебный медицинский эксперт НЕ БЫЛО БЫ, т.к. посадили ьы обезьяну и она за банан сравнивала диагноз в истории и критери.вот так. У-У-У

А что значит- тупо следовать?Есть пр.194н- по нему - разрыв почки- тяжкий . а терминов- малюсенький- средненький-крупненький- там не встречал...А вообще- отменить всякие там приказы, и оставить " внутреннее убеждение эксперта" - как у судьи- а почему нет? Вот кажется эксперту, что тут тяжкий- значит , так оно и есть..Кажется. что средний или там легкий- то же хорошо сорри за офф...
У нас результаты УЗИ по которым разрыв весьма вероятен, но не доказан...Если изменения на УЗИ сочетаются с внешними повреждениями, будут подтверждены другими методами- той же КТ- её. вроде, не делали?- то есть подтвердится разрыв почки - я бы тяжкий дал...Особенно в данном случае- все же пострадавший не лишился яичка полностью только из-за случайности и хорошей работы врачей- вот и востановится "историческая справедливость"..Но давать тяжкий только по приведенным данным- все же маловато этих самых данных. ИМХО..

В топике нет результатов КТ


Да, подкапсульная гематома может быть признаком подкапсульного разрыва почки, но вполне может быть и отслойка капсулы без разрыва паренхимы почки, что в конкретном случае подтверждается результатами анализов мочи.

Локальных отслоек серозы от паренхимы (даже не важно какого органа) - не встречал и не читал про такое.

Извините, поспешил. Не КТ, а УЗИ.

Посмотрите тут

Коллега.
Я эту монографию уже года два как почти наизусть знаю.
Нет там про почки никаких "отслоек", ни локальных, ни обширных.
Не вводите в заблуждение коллег.

В таком случае, господин гуру, освежите память, прочитайте хотя бы стр. 174,177 и 184.
Вот, например: "От травматического воздействия (удар) образование кровоизлияний под капсулой почек объясняется анатомическим строением органа: соединительнотканные пучки, идущие к фиброзной капсуле почки, прикрепляются у его полюсов и при натяжении их в момент сотрясения почки от удара (смещение органа), отрывают фиброзную капсулу от паренхимы". Матышев А.А., 1969 г.
Извините за резкость.

Освежать память не стану. Незачем.
Цитировать Матышева (он пишет о сотрясении, а не о локальной травме) - не просто вводить коллег в заблуждение, но еще и насмехаться над ними.
Не солидно.

Хм, кровь-то под капсулу откуда набегает? Из этой самой капсулы или все же из ткани почки?Если с почки, то любое повреждение, из которого бежит кровь,можно обозвать -размозжение-отрыв-разрыв- как в приказе....Никакого письма Плаксина уже не существует, приказ поменялся
считаю, здесь другой вопрос- как доказать, что то, что увидел УЗИст- именно гематома?

Мне кажется в случаях неуточненного диагноза (подкапсульная гематома или разрыв почки) или разной трактовки существующего диагноза,нужно опираться на обективные признаки опастности для жизни (пульс,давление,внутренее кровотечение),если они не задокументированы,то и говорить о возможной опастности для жизни не имеет смысла.

В ключе этой темы хотел поднять теоретический вопрос:если один человек причинил подкапсульную гематому (зафиксированую меддокументами),а второй через время вследствие повторного удара причинил разрыв существующей подкапсульной гематомы,кровотечение и смерть - как определить степень тяжести для обоих.

Уважаемый koroner.

Давайте не отклоняться от заявленной темы.
Мы не можем разобраться с кокретым случаем.
Теорию оставим на потом ( в одой из тем вопрос, затронутый Вами обуждался - гляньте по Поиску).

"Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния "
ИМХО, вы смешиваете два разных понятия..
А если диагноз не уточнен- то п.27 правил , как и положено ...Или это не ваши правила- вы из какой страны?

Я хочу поправить на счет длительности лечения. Когда я его освидетельствовала это был 6 день после травмы, врачи мне сказали, что будут наблюдать еще 2 недели, т.е. на сегодняшний день он еще лечиться. Истории болезни у меня на руках нет, только то что я выписала. КТ по моим данных ему не проводили и вроде не собираються. На момент поступления пульс, АД в пределах нормы, признаков внутреннего кровотечения нет.

Уважаемая Катерина.
Если есть такая возможнность - уговорите лечащих врачей провести КТ - ммногое разъяснится.
Так же желательнно узнать у врача, делавшего УЗИ, на основании каких данных он выставил диагноз:разрыв почки?
(Понимаю - не процессуальннно, но да ладно, истина дороже).

Ну, можно и почти процесуально- через правоохранителей ...Намекните им, что заключение будет расплывчатым- может то, а может и это, из-за неуточненного диагноза высказаться не представляется возможным и т.д. Они такие заключения очень не любят. и им проще сейчас на врачей воздействовать, чтобы КТ провели, чем потом пытаться потерпевшего заставить пройти амбулаторно доп. обследования ...

Еще раз по поводу того, что есть разрыв. Нашел тут старые комментарии, еще к 407-му приказу кажется: "К закрытым повреждениям органов, расположенных в грудной, брюшной полостях, полости таза и забрюшинного пространства, заведомо оценивающимся как опасные для жизни, относятся размозжения, отрывы, разрывы: легких, бронхов, сердца, печени, селезенки, желудка, кишечника, почек, поджелудочной железы, мочеточников, надпочечников, матки, яичников мочевого пузыре, перепончатой части утерты, предстательной железы.
Другие виды повреждений этих органов в виде кровоизлияний под капсулу , в паренхиму, связочный аппарат и надрывов относятся к опасным для жизни в том случае, если они сопровождались угрожающим жизни состоянием".
Хоть правила и старые, но суть данного пункта в целом осталась таже и коммент., считаю, достаточно грамотный...

Не думаю, что комментарии к старым правилам имеют сейчас хоть какое-то практическое значение.

От живого к трупу ( но в тему обсуждения).
Пару дней назад вскрыл труп -- автотравма, водитель.
Все повреждения справа (правый руль).
В том числе: в средней трети ребра правой почки подкапсульное кровоизлияние состоящее из жидкой крови, на участке овальной формы 6х4см. и толщиной около 0,1см. По снятии капсулы и тщательном осмотре - никаких повреждений паренхимы, в том числе и на разрезе, не обнаружено.
При осмотре с помощью лупы 5х были выявлены два рядом расположенных прерывистых разрыва верхних слоев паренхимы. Локализация этих разрывов примерно соответствовала наибольшей толщине кровоизлияния.
Никаких кровоизлияний в связочный аппарат не обнаружено.

Т.к. в Правилах не указано, какой должна быть величина разрыва, то и в данном случае - тяжкий.

Хм, до 194 приказа я сам по приведенному случаю тяжкий бы не дал однозначно ... Но после выхода новых приказов старые нас интересуют только в смысле изучения истории- не более, чем законы Хамурапи- там тоже было кое-какое рациональное зерно

Ага, невидимые невооруженным глазом разрывы - тяжкий. Под микроскопом еще посмотрите, так и в мелкоочаговых кровоизлияниях под капсулу (или висцеральную плевру) какого-либо органа можно разрывы найти. (хоть на клеточном уровне)

Лошадиное ржанье уместно в кафешке или в конюшне.

Приведенный случай лишний раз показывает, что подкапсульное кровоизлияние - это все же разрыв почки.
( В отличии от мнения Матышева, полагавшего, что такие кровоизлияния при ДТП возникают при натяжении капсулы и разрыва сосудов между паренхимой и капсулой. Если бы Матышев в своих исследованиях использовал оптику, возможно, таких конструкций он и не создавал бы).

В Правилах не указаны размеры разрыва, при котором он из "прсто разрыва" переходит к категорию "разрыва, причинившего тяжкий вред здоровью".