Субдуральное кровоизлияние

Вскрыли парня 22 года. Может быть была травма около недели до смерти. Поступил в ренимацию 16.02 в коме, с давленим 220 мм.рт ст. Умер 21.02. На вскрытии: повреждений нет, субдуральная гематома в передней и средней черепных ямках справа с переходом на лобно-теменную долю, состоящую из свертков крови темно-красного цвета, рыхло спаяных с твердой мозговой оболочкой, обьемом 50 см3

Вопрос: травматическая ли субдуралка? если да, почему? Если нет, почему?

Предоставленных данных, к сожалению, недостаточно для решения заданного вопроса.

Выложите протокол вскрытия и все остальное.

Из материалов прверки: со слов матери был избит 7 февраля были кровподтеки век глаз, сссадина носа, чувствовал себя нормально, ходил на работу, 14.02. стала беспокоить головная боль, пропадать зрение, была рвота, 16.02 потерял сознание, до травмы были чатые носовые кровотечения.
Согласно предоставленной истории болезни реанимационного отделения следует, что гр. Е., 1986 года рождения поступил в отделение 16 февраля 2009 года в 8 часов 20 минут в крайне тяжелом состоянии. Сознание отсутствует. Доставлен бригадой СМП в приемное отделение ГБ№7. Со слов матери около недели назад был избит, за медицинской помощью не обращался. Последние 2-3 дня беспокоила сильная головная боль, повышение температуры до субфибрильных цифр, кашель. 16.02.2009 года около 7.00 часов внезапно потерял сорзнание. Более подробно анамнезы заболевания, жизни собрать не представляется возможным. Осмотр дежурного анестезиолога. ОБЪЕКТИВНО: Кома 2-3 ст. На болевые раздражители не реагирует. Глаза закрыты. Зрачки равны, широкие, фотореакции не определяются. Менингеальных знаков нет. Мышечный тонус снижен. Кожные покровы и слизистые с цианотичным оттенком. В области спинки носа ссадина. Самостоятельное дыхание неадекватное, поверхностное. Проходимость дыхательных путей нарушена запавшим языком, мокротой скопившейся в полости рта. Аускультативно в легких ослабленное жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. Артериальное давление 220/120 мм.рт.ст. Пульс 126 ударов в минуту, ритмичный, напряженный. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, на пальпацию не реагирует. Селезенка, почки не пальпирются. ДИАГНОЗ при поступлении: „Кома неясной этиоллогии. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозгав. Внутричерепная гематома?” 16 февраля 2009 года в 8 часов 30 минут после санации полости рта произведена интубация трахеи, начата ИВЛ мешком АМБУ. Больной транспортирован в отделение интенсивной терапии. 16 февраля 2009 года в 8 часов 45 минут осмотр невролога. Вызван в реанимационный зал. Состояние больного тяжелое, без сознания. Со слов матери около недели назад была травма головы. Сегодня утром собираясь на работу потерял сознание; перед этим жаловался на головную боль. ОБЪЕКТИВНО: Состояние тяжелое. Без сознания. Цианоз лица, зрачки равны, широкие, на свет практически не реагирует; лицо симметричное, мышечная гипотония; сухожильные рефлексы с рук практически не вызываются, коленные равны, живые, ахилловы и подошвенные угнетены; симптом Бабинского положителен с двух сторон. Артериальное давление=240/120мм.рт.ст. Менингиальных симптомов нет. ДИАГНОЗ: „Закрытая черепно-мозговая равма, подострая внутричерепная гематома? Острое нарушение мозгового кровообращения?” 16 февраля 2009 года в 9 часов 40 минут осмотр травматолога. Состояние тяжелое. Артериальное давление 140/+120 мм.рт.ст. Пульс 120 ударов в минуту. В легких и живот без особенностей. Зрачки равны, равномерно расширены, фотореакция вялая, ригидности мышц затылка нет. Положительный симптом Бабинского с обеих сторон. Видимых следов травмы не выявлено. На М-Эхо- ЭС- определяется большое количество дополнительных Эхо- комплексов слева, исследование малоинформативно. На краниограммах костно-травматической патологии не выявлено. На момент осмотра нельзя исключить черепно-мозговую травму. 16 февраля 2009 года на обзорной рентгенограмме органов груднорй клетки слева в верхней доле определяется затемнение легочной ткани без четких контуров, справа и сердце в пределах нормы. ВЫВОДЫ: Левосторонняя верхнедолевая пневмония. 16 февраля 2009 года в 15.00 часов осмотр нейрохирурга. Состояние крайне тяжелое. Кома 4 ст. Зрачки равны, расширены, роговичный рефлекс не определяется. Менингиальных знаков нет. Мышечная атония, арефлексия. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На голове следов травмы не обнаружено. На краниограммах костно-деструктивной патологии нет. Cамостоятельное дыхание отсутствует. Проводится ИВЛ через интубационную трубку.Аускультативно в легких дыхание аппаратное жесткое., ослабленное слева, сухие рассеянные хрипы. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. Артериальное давление 70/20-60/0мм.рт.ст. Пульс 112 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Гемодинамика поддерживается капельным введеннием адреномиметиков. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, на пальпацию не реагирует. Селезенка, пояки не пальпируются. Диурез достаточный. Принимаю во внимание анамнез заболевания, острое внезапное начало, динамику (высокое артериальное давление до 220/120 мм.рт.ст. остановку дыхания, двусторонний мидриаз, атонию, арефлексию (отсутствие следов травмы на голове, отсутствие костно-деструктивных изменений на краниограммах можно выставить диагноз: „Острое нарушение мозгового кровообращения в области ствола головного мозга. Разрыв аневризмы. Отек, дислокация головного мозга. Кома 4см”. 17,18 февраля 2009 года состояние больного крайне тяжелое. Кома 4 ст. Зрачки равны, расширены, роговичный рефлекс не определяется. Менингиальных знаков нет. Мышечная атония, арефлексия. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Cамостоятельное дыхание отсутствует. Проводится ИВЛ через интубационную трубку.Аускультативно в легких дыхание аппаратное жесткое., ослабленное слева, сухие рассеянные хрипы. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. Артериальное давление 50/0мм.рт.ст. Пульс 102 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Гемодинамика поддерживается капельным введением адреномиметиков. 19 февраля 2009 года осмотр дежурного анестезиолога, зав. отделением. Состояние больного крайне тяжелое. Кома 4 ст. Зрачки равны, расширены, роговичный рефлекс не определяется. Менингиальных знаков нет. Мышечная атония, арефлексия. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Самостоятельное дызание отсутствует. Проводится ИВЛ через интубационную трубку.Аускультативно в легких дыхание аппаратное жесткое., ослабленное слева, сухие рассеянные хрипы. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. Артериальное давление 70/20 мм. рт.ст. Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный, нитевидный. Гемординамика поддерживается капельным введением адреномиметиков. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Суточный диурез 1200 мл. Температура тела 36,1град. 20,21 февраля 2009 года Состояние агональное. Кома 4 ст. Зрачки равны, широкие, фотореакции, роговичный рефлекс не определяются. Мышечная атония, арефлексия. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Самостоятельное дыхание отсутствует. Проводится ИВЛ через интубационную трубку.Аускультативно в легких дыхание аппаратное жесткое, ослабленное слева, сухие рассеянные хрипы. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. Артериальное давление 40/0мм.рт.ст. Пульс 54 ударов в минуту, ритмичный, нитевидный. Гемодинамика поддерживается капельным введением адреномиметиков. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Алигоанурия-500 мл в сутки. Температура тела 35,0 град. 21 февраля 2009 года в16 часов 10 минут на фоне нарастающих явлений сердечно-сосудистой недостаточности наступила остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия без эффекта. 21 февраля 2009 года в 16 часов 30 минут констатирована биологическая смерть. Данных о наличии и количестве этилового спирта в крови и моче гр. Е. на момент поступления в стационар и о групповой принадлежности крови в предоставленной истории болезни нет.
ДИАГНОЗ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ:
ОСНОВНОЙ: Острое нарушение мозгового кроваобращения в области ствола головного мозга. Разрыв аневризмы. Закрытая черепно-мозговая травма, подострая внутричерепная гематома.
ОСЛОЖНЕНИЕ: Отек, дислокация головного мозга. Кома 4 ст. Полиорганная недостаточность.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: Острая негоспитальная левосторонняя верхнедолевая пневмония. Ссадина носа.


А. НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Труп доставлен в морг без одежды. Труп мужского пола, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Длина тела 176 см. Трупные пятна бледно-фиолетового цвета в виде отдельных мелких островков, расположены по задней поверхности тела, при надавливании пальцем свою первоначальную окраску не изменяют. Трупное окоченение хорошо выражено во всех обычно исследуемых группах мышц. Явления гниения не выражены. Кожные покровы в общем бледные. При осмотре и ощупывании волосистой части головы повреждений не обнаружено. Лицо бледное. Глаза закрыты, роговицы влажные блестящие, зрачки по 0,5см. в диаметре. В соединительных оболочках глаз кровоизлияний не обнаружено. Отверстия носа, наружные слуховые проходы, полость рта свободные. Кости и хрящи носа на ощупь целы.На костной части носа определяется ссадина с отторгнувшейся корочкой, обнажением розоватой кожи, размером 1,6х0,3см, длинником направленная горизонтально. Рот закрыт, слизистая губ и дёсен синюшная. Зубы естественные, без свежих повреждений. Язык в полости рта за линией смыкания зубов. При переворачивании трупа из отверстий рта, носа, ушей отделяемого нет. Шея обычной формы, без повреждений. Грудная клетка плоско-цилиндрическая, рёбра на ощупь целы. Живот на уровне рёберных дуг. Наружные половые органы развиты правильно, по мужскому типу. Язв и рубцов на головке полового члена нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него чистая. Кости верхних и нижних конечностей на ощупь целы. В правом локтевом изгибе - 2, в левом локтевом изгибе -1, на тыле правой кисти -1- колотые раны под темно-красными корочками подсохшей крови. Других каких-либо телесных повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.

Б. ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

ПОЛОСТЬ ЧЕРЕПА: Мягкие покровы головы со стороны внутренней поверхности жёлто-розового цвета, без кровоизлияний. Кости свода черепа целы, толщиной на распиле 0,8-0,3см. Твёрдая мозговая оболочка цела, напряжена, с костями свода черепа рыхло соединена. В синусах её тёмная жидкая кровь. Под твердой мозговой оболочкой по конвекситальной поверхности правой лобной, теменной, височной долей с переходом на базальную поверхность лобной и височной долей определяется темно-красное кровоизлияние в виде сгустка спаянного с твердой мозговой оболочкой, плотно прилегающее к твердой мозговой оболочке объемом 80см3. Мягкие мозговые оболочки тусклые, тонкие, гладкие, сосуды её полнокровные. Извилины мозга уплощены, борозды между ними сглажены. На миндаликах мозжечка полулунной формы вдавления. В боковых желудочках мозга содержится мутный белесоватый ликвор. Граница между серым и белым веществом сглажена. Белое вещество правого полушария, белое вещество, прилегающее к боковому желудочку левого полушария, ствол головного мозга бесструктурные (кашицеобразной консистенции белесовато-желтоватого цвета). От вещества головного мозга посторонний запах не ощущается. По снятию твёрдой мозговой оболочки кости основания черепа целы.

ОРГАНЫ ГРУДНОЙ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТЕЙ

По вскрытии брюшной полости посторонний запах не ощущается. Подкожно-жировой слой в области груди имеет толщину 0,8 см, в области передней брюшной стенки 1,5см. Органы брюшной полости расположены правильно. Желудок и петли кишечника умеренно вздуты. Брюшина влажная, гладкая, блестящая. Посторонней жидкости и спаек в брюшной полости нет. Рёберные хрящи рассекаются легко. Лёгкие по вскрытии плевральных полостей медленно спадаются, свободной жидкости и спаек в плевральных полостях не обнаружено. Околосердечная сорочка цела, в полости её определяется около 20 мл соломенной жидкости. Сердце неправильно-треугольной формы, размером 9х7х5,5см, весом около 360гр. На поверхности сердца кровоизлияний не обнаружено. В полостях сердца содержится тёмная жидкая кровь и в виде сгустков. Клапаны сердца тонкие, влажные, блестящие, свободно подвижные, незначительно утолщены по свободному краю. Внутренняя поверхность предсердий и желудочков гладкая, блестящая. Толщина стенки левого желудочка 1,5см, правого 0,5см. Сердечная мышца на ощупь плотно-эластичная, красновато-коричневого цвета. Венечные артерии на разрезе спавшиеся, стенки их тонкие, просвет свободен. Ширина аорты и легочной артерии на разрезе над клапанами по 7см. Внутренняя поверхность аорты и легочной артерии желтовато-розового цвета. В подкожно-жировой клетчатке и мышцах шеи кровоизлияний не обнаружено. Язык цел, сосочки его выражены. Щитовидная железа не увеличена, ткань на разрезе тёмно-вишнёвого цвета, мелкозернистая. Подъязычная кость, кости и хрящи гортани целы. Просветы глотки, пищевода, гортани, трахеи и крупных бронхов свободно проходимы, слизистая их бледно-синюшная. Лёгкие плотноватые на ощупь, на поверхности лёгких кровоизлияний не обнаружено. Ткань на разрезе тёмно-вишнёвого цвета, в нижних долях ткаль легких перстая с чередованием ярко-красных участков с серыми. При надавливании с поверхности разреза лёгких выделяется пенистая кровянистая жидкость, из бронхов выделяется желтовато-зеленоватая слизь в виде пробок. Рёбра, грудина, ключицы, лопатки со стороны внутренней поверхности целы. Селезёнка размером 10х8х6см. Капсула цела, поверхность гладкая, ткань на разрезе тёмно-вишнёвого цвета, соскоб пульпы на обух ножа не даёт. Печень размером 23х16х9см. Поверхность ее гладкая, ткань на ощупь плотно-эластичная, на разрезе красновато-коричневого цвета. В жёлчном пузыре содержится около 55мл. оливковой желчи, слизистая его бархатистая. Жёлчные пути свободно проходимы. В желудке содержится незначительное количество сероватых слизистых масс, слизистая его бледно-синюшная, складчатость сглажена. Поджелудочная железа в виде тяжа, ткань на разрезе серовато-розовая, дольчатая, на ощупь плотно-эластичная. Содержимое тонкого и толстого кишечника соответствует отделам, слизистая его бледно-синюшная. Надпочечники листовидной формы, граница между корковым и мозговым слоями выражена. Околопочечная клетчатка содержит умеренное количество жира. Почки бобовидной формы, размером 9х5,5х3см. Фиброзные капсулы снимаются легко, поверхность почек гладкая, блестящая. Ткань на разрезе красновато-коричневого цвета, граница между корковым и мозговым слоями сглажена. Лоханки свободные, мочеточники проходимые. В мочевом пузыре содержится около 50мл. соломенной мочи, слизистая его бледно-синюшная. Предстательная железа плотно-эластичная на ощупь, размером 5х4,5х4см, на разрезе красновато-коричневого цвета. Кости таза и позвоночник целы.
Сделаны дополнительные разрезы по задней поверхности грудной клетки, ягодицам, по задней поверхности нижних конечностей. Остистые отростки позвонков, лопатки целы. В мышцах ягодиц, нижних конечностей кровоизлияний не обнаружено.

Для судебно-иммунологического исследования оставлены кровь жидкая во флаконе и сухая на марле.
Для судебно-гистологического исследования оставлены кусочки внутренних органов: сердце-3, мозг-6, лёгкие-2, почки-2, селезёнка-1, печень-1, поджелудочная железа-1, твердая мозговая оболочка с кровоизлиянием-1.
Гистология будет нескоро.

В первом приближении - травматическая субдуральная гематома, предположительно ротацирнный механизм образования, по срокам может соответствовать обстоятельствам.

Уважаемый шахтер !

Основная рабочая версия: травматического происхождения гематома. Травма инерционная или ротационная. Отсутствие наружных повреждений на волосистой части головы и кровоизлияний в кожно-апоневротическом лоскуте может иметь объяснение наступлением смерти спустя две недели от даты события.

С уважением, 124 Lab.

Без гистологии можно много чего нафантазировать.

а что тут такого принципиального даст гистология?По теме- согласен с Vitalykk и 124 Lab

Без гистологии никуда! Тем более в таких случаях (нет наружных повреждений). Может иметь место "болезненное изменение мозговых оболочек, сосудов", тогда даже при факте травмы может быть поставлен под сомнение диагноз "Травматического кровоизлияния".

Присоединяюсь к мнению уважаемых nre и Бабай:


1. СДГ практически не описана.
2. Клинически еще до развития острого состояния имелись симптомы какой-то респираторной инфекции (которая могла вызвать повторное кровотечение из имевшейся ранее хронической СДГ).

Что бы не было получено при судебно-гистологическом исследовании - данных, указывающих на травматическое происхождение субдуральной гематомы нет. Кости целы, корковых ушибов нет, катамнез "вязкий и мутный", ссадина спинки носа - ещё не повод для субдуральной гематомы. Ну только если гистологи на пустом (по описанию) месте найдут ушиб - тогда можно думать о травме (и то под большим сомнением).





Так 50 или 80?

Ну, может и ляпнул я поторопившись ... Но давайте подождем гистологию и посмотрим, кто прав

Вспомнилась тема- нужно ли при СДГ и отсутствии видмых повреждений на лице тщательно исследовать мягкие ткани лица.. мне тогда как 2х2 доказали, что это необходимо...А ссадина на лице и крвооподтеки в области глаз(думается, не одна мать их видела, по обстоятельствам дела милиция пускай уточнит)- уже не повод связать травму и СДГ? Ушиба, судя по описанию мозга, гистологи не найдут..А что - очаги ушиба мозга уже являются непременным составляющим ЧМТ с СДГ?Или патологии, вызывающие СДГ без травмы у молодых людей , чаще гриппа встречаются?

насколько прочно сверток был спаян с твердой оболочкой и имело ли место прокрашивание ее? цвет свертка с поверхности и вид его на разрезе? имелись ли САК?

sopiens
А что есть? Есть данные за не травматическое происхождение? Я бы согласился с Вашими сомнениями если бы речь шла о базальной СДГ.
Я так понимаю, что преобладает конвекситальная локализация. Не могу я вспомнить не травматических СДК с такой локализацией.
А если не найдут, что наиболее вероятно, о чем тогда думать? Да плюс к тому не найдут патологию со стороны сосудов, что то же вполне вероятно.

Филин
Весьма ценное замечание, вот только морфологических признаков именно хронической СДГ нет.

Что-то мне подсказывает, что гистология особо ничего не прояснит. Хотя ждать ее без сомнения надо.

Виталик.

Нет или не описано?

" Граница между серым и белым веществом сглажена. Белое вещество правого полушария, белое вещество, прилегающее к боковому желудочку левого полушария, ствол головного мозга бесструктурные (кашицеобразной консистенции белесовато-желтоватого цвета)."
Это что? Забыли стереть с шаблона ишемического инсульта?

Ничего в общем-то и нет. В описании гематомы достоверного преобладания базальной/конвекситальной локализации не указано.


Конечно не найдут. Поэтому-то и ставить травму без каких-то объективных указаний на наличие травматического воздействия, ИМХО некорректно.

Здесь речь не о БСК. Попадались мне как-то пару раз "в прошлой жизни" такие... по типу неспецифических, наверно системных, васкулитов. Если ничего такого не найдут, то все-таки ТРАВМА - методом исключения; не от счастья же возникло кровоизлияние!? А "точек приложения" с таким посттравматическим периодом конечно уже может и не быть. Тем более что "много и не надо" - механизм-то травмы,как правило, ротационный, как правильно отметил 124 Lab.

Сомнительая методология.
Все же не отравление алкоголем разбираем.

Это всего лишь гипотеза.

Думается, до получения результатов гистологического исследоваия (почему оно необходимо в данном случае уже объяснял) обсуждение случая приостановить.

неоднократно наблюдал конвекситальные субдуарльные гематомы иногда с иногда без субарахноидалного кровоизлияния и пару раз в таких случаях удалось гистологически подтвердить разрыв пиальных сосудов, которые обычно (90%)сопровождались незанчительными (кровоизлияния,ссадины) повреждениями (по срокам соответствующим состоянию гематомы) в области лица или головы,но обязательно на противоположной гематоме стороне.В 80% случаев контенгент был пющий ( сопутствующаая кардитомиопатия,жировой гепатоз).Подскажите литературу по механиизму и оценке подобных состояний.

То есть- оценка? вы сомневаетесь в насильственной причине смерти при таких гематомах?

а не должен? субдуральная гемотома с наличием любых повреждений на голове- травма?

Будем теоретизировать или коннкретный случай консультировать?

Уважаемый koroner.
Если у Вас есть желание поделиться своим опытом, знаниями и сомнениями по вопросам механнизма образования СДГ - откройте новую тему.

А я чего то не нашел описания исследования сосудов головного мозга на секции. Их исследовали?

Так 50 или 80?
Вы извините,случай не мой, просто зашел в зал, по этому основное внимание обращайите напротокол которы

[quote name='шахтер' date='10.03.2009 - 21:20' post='69443']Так 50 или 80?
Вы извините,случай не мой, просто зашел в зал, по этому основное внимание обращайите на протокол, который был выложен.
Скорее всего описание субдуралки плохое, но на мой взгляд, давность её примерно 3-4 дня, не совпадающая с предполагаемой травмой, а при отсутствии " реальных" повреждений вопрос о её травматическом происхождении остается актуальным.