Физическая боль это медицинское понятие?

Уважаемые коллеги. Помогиге ответить на поставленные вопросы судьей: 1. Имеются ли в представленной мед. док. данные указывающие на перенесение Ф.И.О. физической боли, и если да, причина возникновение физ.боли? 2. Возможно ли ухудшение здоровья Ф.И.О. в связи с нервными переживаниями (громким криком, размахиванием рук, любыми другими резкими движениями Ф.И.О.
Моей тонкости ума нехватает для ответа на эти вопросы. Зарание благодарен.

Второй вопрос иключительно для комиссии, почему и не интересен.

Первый сформулирован не верно. Судью интересует - испытывал ли потерпевший физическую боль при наличии повреждеий, указаных в меддокументах.
Так и следовало формулировать вопрос.

Укажите, какие повреждеия указаны в медицинских документах.

Уважаемый ФИЛИН, то-то и оно, что ни каких повреждений в представленной мед. док. нет.

А что в ней есть, в связи с этим случаем?

Хронический пакреатит и все.

Согласно записям в амблаторной карте у N имеется заболеваие - хронический панкреатит.
Осбострение хронического панктеатита, обычно, сопровождается болевым синдромом.
Данное заболевание, равно как и его обострение не может быть вызвано каким-либо травматическим воздействием.

Так понятие физическая боль, относиться к судебной медицине?

Относится.
Как и относится к медицине вообще.

НЕ ОТНОСИТСЯ понятие "особенная боль".

И какими критериями её оценивать, ув. FILIN. Я думал, что это субъективное понятие и к суд.мед. не относится.

Уважаемый, Majkl!
Вы хотите оценивать на предмет вреда здоровью? Физическая боль это не вред здоровью, но понятие медицинское.

А Вам такой вопрос судом и не задается.

Юридически - да, фактически - нет.

Физическая боль также причиняет вред здоровью,но отсутствие методик измерения боли не позволяет обьективно оценить степень вреда.

Когда появится методика инструментального измерения интенсивности боли и изменений происходящих в организме,тогда будут кретерии степени тяжести причиненной физической боли.

Коллеги.
Этак любую тему в кафедральнный диспут превратим.
(Дело хорошее, но как раз для кафедралов и для тех, кто СМ в основнном, по книжкам знет).

Дана чисто практическая задача.
Ее и решать надо.

Любые телесные повреждения и травма, даже кровоподтек и ссадина, всегда сопровождаются болью. И, обрабатывая меддокументы, Вы должны были встречать такую запись: жалобы при обращении на боль (в первую очередь, именно на боль в местах повреждений, а потом уже все остальное). Локальный статус также пишется после описания жалоб и осмотра. Так что "боль" - это понятие субъективное, и не расценивается как вред здоровью, но это понятие медицинское! И не обращать на это внимания эксперту нельзя. Потому как, при наличии у человека хронических заболеваний, например, язве желудка, панкреатите, пиелонефрите и т.д., даже при незначительном воздействии травмирующего предмета, человек испытывает боль и отражать это в своем заключении и при осмотре живых лиц судмедэксперт обязан.

Отражать жалобы- обязан... Но связь этих с жалоб с травмой- уже другой вопрос...Так мы до прямой ПСС между ссадиной носа и обострением язвы желудка дойдем..А доказывать чем будем? теорией Ганса Селье?

Нет не дойдем, ув. коллега. Нос и живот - это разные области. При ударе в левую подреберную область, при наличии у человека панкеатита, да и без панкреатита, при отсутсвии наружных повреждений, такие серьезные травмы внутри находим, но к сожалению уже на секционном столе. И еще, а часто ли вы выдите пи переломах ребер наружные повреждения на грудной клетке в проекции самого перелома? Вот и судите сами. Каждый случай индивидуален и подходить к нему нужно индивидуально, уже об этом говорилось и не раз. Так что ирония в данном случае, совершенно неуместна.

Полностью согласна с ув. Бабаем, но на первый вопрос можно будет ответить только в том случае, если уточнить время и место когда потерпевший испытывал боль. Кроме того условий предложенных топикстартером недостаточно чтобы ответить на его вопрос.
Ув. Люша, вы как эксперт должны знать, что если травмирующий предмет причиняет боль, то эксперт описывает ссадины и повреждения, а все остальное пишется со слов потерепевшего.

Кроме ссадин и кровоподтеков есть масса и других телесных повреждений, ув. Гидеонис, мы их тоже описываем, и, далеко не со слов свидетельствуемого лица. Я, например, досконально осматриваю человека. Прошу его выполнить разные движения шеей, руками, ногами, присесть и т.д. При этом, обращаю внимание и на то, как он раздевается, передвигается, так как даже по мимике лица можно определить и по походке, испытывает человек боль, или ее симулирует, или вообще боли нет. Насчет панкреатита - я согласна с тем, что писали по этому поводу мои коллеги. Но на счет боли как таковой, я высказала свое мнение. Боль очень часто может нас навести на то, что нужно обратить внимание на тот или иной орган, посоветовать, предложить, порекомендовать - сдать анализы, сделать рентгенограмму, и т.д. Все индивидуально - повторюсь.

Коллеги.
О чем дискуссия-то?

Более чем понятно, что экспертиза в рамках гражданского иска о возмещеении ущерба за причинееный моральый и физический вред.
Пострадавшая уверяет, что после размахиваия руками и громких криков во время ссоры у ее обострился хр. панкреатит, в связи с чем она испытывает сильные боли, т.е. ей причиннен физический вред.
Никакого отношения к СМ-квалификации эта ситуация не имеет.
У эксперта только спрашивают - действительнон ли при таком заболеваии бывают боли и имеется ли связь между обостреием хр. панкреатита с теми же криками и размахиваниями руками.

Предельно протая ситуация.
Техничеки СМЭ отработанная до запятой.

То есть при ссадине в левом подреберье и выставленном клиницистами обострении хр. панкреатита вы при индивидуальном подходе эти два события свяжете и по тяжести оцените это обострение , так как область-то одна ?Если поделитесь аргументами. буду благодарен без всякой иронии...И аргументы , желательно, более "вещественные" чем гримаса на лице при наклоне ... ну а пока таких аргументов нет- ирония. считаю, вполне уместна

А экспериза с чем связана то? как предположил ув. FILIN с панкреатитом и его обострением? аль просто ударили по ..., повреждений нет, но со слов испытал физическую боль?

Вы узко мыслите ув. Джек! У меня был случай, приведу его очень коротко: парень спортсмен, мышцы такие, что любой позавидует. На соревнованиях по борьбе, его ударили коленом в левую подреберную область, все это было при падении. Так было записано с его слов в меддокументах. Через сутки он испытывает сильную боль в этой области, которая усиливается, носит опоясывающий характер. Ну в общем - панкреатит и все, так врачи и расценили. Пока суть да дело, он уже кричит от боли, а через 2-е суток умирает. Его даже не успели обследовать и прооперировать, хотя бы с диагностической целью. Пребывание в стационаре 3 койко-дня. Ранее хр. заболеваниями неп страдал, анаболики не принимал. На вскрытии наружных повреждений нет; в подкожной жировой клетчатке с переходом на сальник, под капсулой и в ткани головки железы нахожу кровоизлияние на участке около 8,5х8,0х1,5-2,0 см. В железе почти тотальный панкреонекроз и уже фибрин между петлями кишечника (перитонит, короче говоря). Ну и как сейчас Вы ув. Джек будете дальше иронизировать? Что с чем будете связывать? И "боль" для Вас в данном случае, играет какую-то роль?

Коллеги.
Это уже границы переходит.
Любой топ, не относящийся к данной теме ( тема - консультация случая, а не демонстрация своих случаев) буду удалять без предупреждений и объяснений.

[quote name='FILIN' date='5.03.2009 - 07:10' post='69112']Коллеги.
Это уже границы переходит..
Уважаемые господа экспекрты! Почему мы должны оценивать субъективное понятие боль. Свидетельствуемый может сказать все что угодно! Важнее объективнеые критерии причиненного вреда здровью.

Хохлов В.В. Судебная медицина: Руководство. Издание 2-ое (переработанное и дополненное), 2003.
На странице 204 (таблциа 11.1) написано, что боль преимущественно функциональное повреждение.
Из выше изложенного следует, что боль - это повреждение, и кроме этого не только функциональное повреждение (там написано "преимущественно"), а также анатомическое.

Вездеход.
Вы гляньте на вопросы, поставленные перед экспертом.
И прежде чем выскаться - прочитайте всю тему.

А почему к боли прилагается слово "Физическая"? Она вообще - физическая? Если, да, то какая еще бывает? Душевная, что ли? Ее еще не просят оценивать?


А это вообще в компетенцию эксперта не входит: оценка влияния возможных нервных переживаний, которые не определяются по судебно-медицинским критериям, на состояние здоровья.

Уважаемые коллеги!
Боль - понятие психо-физиологическое. При однотипных повреждениях один человек может ощущать боль, а другой - нет. Здесь разные причины: болезни спинного мозга, состояние тяжелого опьянения и т.п. Поэтому, мое мнение, за утверждение возможности ощущения боли судебно-медицинскому эксперту лучше не браться. Тем более - нет методик.
С уважением.

Очень популярная отговорка ( как мамкин подол для ребенка - ручонками ухватится и любой грех прикроет).

Зачем специальные "методики", когда есть 5й курс медицинского ВУЗа.

Неужели, для ответа на вопрос: "Может ли обострение хронического панктреатита сопровождаться болевыми ощущениями?", надо специальную методичку писать?

Самое интересное, что Вы оба правы, а вот некоторые методики можно посмотреть здесь: http://www.painstudy.ru

Спасибо Гидеонис!
Я сам когда-то интересовался проблемой объективизации боли, провел исследования, написал статью. Может быть будет полезной:
Гришин А.В. Выявление скрытых гематом у живых лиц при производстве судебно-медицинской экспертизы. - В сборнике трудов ЦСМЛ МО РФ к 100-летию М.И. Авдеева История, современность и перспективы судебно-медицинской экспертизы в ВС РФ - М., ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2001.- 166 с.


В практической деятельности судебно-медицинского эксперта при обследовании живых лиц встречаются случаи, когда у пострадавших после травматического воздействия не остается видимых телесных повреждений на коже. Несмотря на это, потерпевшие из-за полученной травмы с повреждением мышц, связок, сухожилий и суставов испытывают боль, затрудняющую их повседневную деятельность, временно снижая работоспособность. Мною предлагается метод, позволяющий объективизировать предъявляемые жалобы на боль в травмированной области. Данный метод, на мой взгляд, способствует расширению возможностей судебно-медицинского эксперта как при обследовании потерпевших без видимых внешних повреждений по уголовным делам о причинении побоев, так и при решении вопросов о подозрении на симуляцию телесных повреждений.
М.И.Авдеев (1968) указывал: «Отсутствие подкожных кровоизлияний, особенно при исследовании вскоре после травмы, не должно давать основания судебно-медицинскому эксперту исключать травму ввиду возможности расположения гематом в более глубоких тканях».
А.П.Загрядская, Л.М.Бедрин (1980) отмечали, что все жалобы, предъявляемые испытуемым, должны быть обязательно проверены с помощью объективных методов диагностики для подтверждения или исключения болезненных изменений, которыми эти жалобы могут определяться.
Боль сопровождается разнообразными проявлениями в течении биологических процессов, которые носят объективный характер, то есть может определяться методами, давно нашедшими применение в медицине: ультразвуковое исследование, электромиография, измерение электрического сопротивления кожи и др. (А.Н.Курышев, 1976). Перечисленные методы требуют наличия специальной аппаратуры и подготовки персонала и поэтому не могут быть использованы в повседневной экспертной действительности.
Прежде чем перейти к непосредственному изложению предлагаемого метода, необходимо остановиться на физиологическом обосновании болевого синдрома и некоторых биохимических изменениях в зоне повреждения мягких тканей, определяющих возможность применения данного метода. Боль возникает при сверхпороговом или повреждающем раздражении тканей. При продолжающейся боли и нарастании ее интенсивности, ощущение сигнального типа у человека переходит в патологическую форму с тяжелыми симптомами, которые, при травмах, могут привести к развитию шока. Общим свойством разных по своему происхождению стимулов, способных вызвать боль, является повреждение тканей. Поэтому широко используется термин «ноцицептор» (Б.И.Ткаченко, 1998). По принятой в физиологии гипотезе о существовании специфических болевых рецепторов предполагается, что они представлены свободными неинкапсулированными нервными окончаниями и в большом количестве содержатся в различных тканях и органах и активируются только такой интенсивностью стимулов, которая вызывает боль. Болевой рецептор по природе своей не ноцицептивен, а «хемоцептивен», поскольку любое воздействие, приводящее к повреждению тканей, сопровождается высвобождением алгогенных (вызывающих боль) химических агентов. Существует несколько типов таких веществ — тканевые (серотонин, гистамин, ацетилхолин, некоторые простагландины, ионы К+ и Н+), плазменные (брадикинин, каллидин) и выделяющиеся из нервных окончаний, например — субстанция Р. В качестве химических агентов рассматриваются и продукты разрушения тканей, образующиеся при сильных повреждающих воздействиях, при воспалении, при локальной гипоксии. Основными проводниками кожной и висцеральной болевой чувствительности являются тонкие миелиновые и безмиелиновые волокна, которые кроме болевых сигналов активируются и неповреждающими термическими (холодовыми, тепловыми) и механическими (прикосновение, небольшое сдавливание) воздействиями на кожу. В регуляции боли участвуют различные нейро-медиаторные системы. Ведущая роль принадлежит опиоидергическим системам — энкефалиновым, эндорфиновым и динорфиновым. Боль запускает компенсаторные ответные реакции организма, направленные на установление или ослабление ноцицептивного воздействия и его последствий. При сильной боли значительно, в 5-8 раз, повышается в крови уровень «гормонов стресса» — кортикостероидов, катехоламинов, а также соматотропного гормона, глюкагона и бетаэндорфина, и одновременно снижается содержание анаболических гормонов — инсулинов и тестостерона. Кроме того, при боли происходит активация процесса перекисного окисления липидов и усиление высвобождения протеолитических ферментов из лизосом печени, мозга, сердца, что определяет ферментацию и деструкцию тканей, степень которой прямо зависит от Длительности болевых стимулов и их интенсивности. Боль также вызывает нарушения микроциркуляции и тканевую гипоксию, что нередко, например, при инфаркте миокарда инициирует своеобразный «порочный круг», усугубляющий течение заболевания и поддерживающий болевой синдром. Ведущим нейрофизиологическим механизмом формирования прессорных реакций артериального давления, тахикардии и гипердинамических изменений регионального кровообращения при боли является повышение активности преганглионарных нейронов спинного мозга и торможение парасимпатической и симпатической барорефлекторной регуляции гемодинамики. Гиперкоагуляция является обычной реакцией системы гемостаза на болевое воздействие. При боли в системе гемостаза происходят сдвиги, которые характеризуются увеличением содержания прокоагулянтов в крови и повышением ее свертываемости, активизацией фибринолиза и внутрисосудистой активацией тромбоцитов. Гиперкоагуляция и внутрисосудистая агрегация тромбоцитов, наблюдающиеся при боли, могут привести к внутрисосудистому свертыванию крови, нарушениям микроциркуляции и т.д. Активация системы гемостаза при боли сформировалась в процессе эволюции как адаптивная реакция (остановка кровотечения), но во многих случаях она имеет патологическое значение (Ткаченко Б.И., 1998).
Функциональная сущность боли заключается не только в оценке качества внешнего воздействия, но и в эмоциональном переживании неприятного чувства, которое является одновременно стимулом к «избеганию» повреждающего воздействия. До известных пределов человек переносит боль, сопровождающуюся изменениями эмоционального состояния, гемодинамики, дыхания. Но при достижении определенного порога возникает ощущение непереносимой боли, развивается защитная болевая реакция, имеющая не только психическое и моторное выражение, но и максимальные вегетативно-гуморальные сдвиги. Таким образом, боль, являясь проявлением психофизиологического состояния человека, сопровождается комплексом биохимических и микроморфологических изменений, определение которых делает возможным ее объективное определение.
Предлагаемый метод позволяет выявить наличие глубоких гематом, образующихся в месте повреждения тканей, а также — кровоизлияний в суставах. Он может быть использован, как предварительный метод диагностики скрытых повреждений, наряду с ранее предложенными способами исследования.
Описание метода. На кожу в проекции боли пипеткой наносится капля 3% раствора кристаллического йода в димексиде* (диметилсульфоксиде) и ! растушевывается до пятна диаметром 1,5-2,0 см. На симметричный участок тела наносится такая же капля и растушевывается в пятно. Наносить капли необходимо с минимальным временным интервалом. Время нанесения пятен фиксируется на часах или секундомером. При наличии скрытых повреждений обесцвечивание пятен происходит асинхронно. Оценку исследования производят через 15 минут: в зоне повреждения и боли обесцвечивание пятна происходит более интенсивно, чем на контрольном участке. В данном исследовании йод используется как индикатор, а димексид — как растворитель с высокой транспортирующей способностью. Обладая свойствами диполярного апротонного растворителя, димексид легко проникает через кожу (Березов Т.Т., Коровин Б.Ф., 1990; Тюкавкина Н.А., Бауков Ю.И., 1991). Проницаемость кожи в зоне повреждения тканей повышается и концентрация йода, в связи с его ускоренной транспортировкой и взаимодействием с продуктами разрушения тканей, снижается более интенсивно, чем на сравниваемом интактном участке кожи. Наличие гематом и кровоизлияний контролировалось пункциями, рентгенографией и последующим оперативным вмешательством.

Примечание: *Вместо димексида можно применять тизоль.

Уважаемый Grishin.
После столь длинного постинга, Вам придется написать еще один - объяснить какое отношение он имеет к данной теме?
Не разбираем мы в этой теме вопросы объективации "боли" в СМ.
( И тем более - каким-то внутренним кровоизлияниям, о которых и речь-то не идет).
Не даем оценку болевым ощущениям и не дискутируем об прирожде восприятия боли.

Дана конкретная задача.
С совершенно конкретными вопросами.