К вопросу о вклинениях мозга

Известно, что существует три вида вклинений головного мозга:

1. Диэнцефальное вклинение, которое возникает при поражении медиальной супратенториальной локализации и состоит в смещении промежуточного мозга через вырезку мозжечкового намета.
2. Вклинение медиальных отделов височной доли, возникающее при поражении латеральной супратенториальной локализации, состоит в смещении медиальных отделов височной доли через вырезку мозжечкового намета.
3. Вклинение миндалин мозжечка, которое вызывается давлением, выталкивающим нижнюю часть мозжечка через большое затылочное отверстие, что ведет к сдавлению продолговатого мозга.

Кто сталкивался с первыми двумя на секции? Как они выглядят и на что обращать особое внимание при их поиске?

Как правило, на вскрытии бросается в глаза только вклинение миндалин и стволового отдела мозга, насчёт остальных видов не слышал.Дмитрий - откуда информация, можно источник или ссылку???

Например, ЧЕРЕПНО - МОЗГОВАЯ ТРАВМА. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ , что на сайте Русский Анестезиологический Сервер.

Или ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ на сайте Клуб Реаниматологов ГКБ 7 г. Москвы.

Дмитрий, спасибо за информацию. Всё-таки мне кажется, что эта классификация больше клиническая, нежели морфологическая. Все эти транстенториальные вклинения, вклинения крючка гиппокампа, вклинения поясной извилины - полезны клиницистам неврологам в плане выбора адекватной терапии. Вклинения, надо полагать, в этих случаях на морфологическом уровне происходит незначительно, однако даёт выраженную неврологическую симптоматику. Информация очень интересная, но в практическом плане, наверное, не очень пригодится.
Всегда хотел напроситься в реанимационную палату, чтобы посмотреть последовательность и наличие всех этих патологических симптомов, знаков и т.д., момент смерти, а потом сопоставить эти данные с данными, полученными на секции. Всё не получается.
С уважением

В первом випе в раборе экспертизы № 2 Basyl Alexeyev целенаправлено упоминал об отсутствии описания поясных извилин и гипокампа:

Видно он знает, но его уж нет с нами - сгинул

Дмитрий спрашивал насчет вклинений головного мозга.
Есть старая книга на русском языке, посвященная морфологии дислокации мозга. Большая ее часть посвящена так называемой хронической дислокации (при опухолях головного мозга), а потому не очень актуальна для СМЭ. К сожалению не помню ни названия ни авторов - давно это было. Нет у меня и книги. Однако книга существовала в природе, а потому можно ее поискать, ибо полезная.
Имеющаяся там классификация отличается от той, что привел Дмитрий.

В частности там различают тенториальное вклинение, т.е. ущемление крючков парагиппокампальных извилин наметом мозжечка. Определяется это очень просто: находятся данные крючки оцениваются и сравниваются. В норме они достаточно выражены, но граница их плавная (можно допустить слабовыраженную борозду от давления тенториума). При наличии ущемления крючки так и выпирают, с резко выраженной бороздой вдавления. Это дело лучше измерить. Линейка располагается перпендикулярно крючку (т.е. поперек мозга) и меряется наибольшее расстояние от края крючка до борозды, что отражается в акте. Возникает этот вид дислокации при давлении на мозг, грубо говоря сверху вниз, т.е. при выраженном отеке и/или гематомах в области свода черепа. Если такая гематома односторонняя, то легко можно заметить одностороннее (правостороннее или левостороннее) тенториальное вклинение, т.е. один крючок будет больше, другой меньше.
Это достаточно яркий и легко находимый признак.

Описывался там и феномен, называвшийся, если меня не подводит память, "зарубка Керногана" (в другой транскрипции - Кернохана. Ну кто не знает старика Кёрнохана.). Это тоже борозда вдавления, но уже на ножках мозга. Я пытался искать этот феномен, но находил его крайне редко, потому не советую.

То, что описано в первом посте под номером 3 "Вклинение миндалин мозжечка..." называлось в той книге "аксиальным смещением ствола мозга. Ну это все знают...

Много еще феноменов описывалось в той замечательной книге, но большая их часть показалась мне неактуальной.

Самым хорошим при изучении дислокаций, если кто-нибудь достаточно опытный покажет что к чему на практике. К сожалению, по моему глубокому убеждению, таких людей маловато, особенно в судебке (не хочу никого обидеть, я просто высказываю свое мнение, основанное на опыте). Может быть где-то еще сохранились таковые, но в Москве маловато. Почему-то считается, что хороший судебник это тот, который лихо закрычивает сюжеты выводов, а не тот, который соображает в морфологии. Ну, да, я отвлекся. Посколько на помощь извне расчитывать трудновато, то можно научиться и самому различать дислокации. 1. Надо внимательно осматривать любой мозг (ощущаете ценность совета) на предмет состояния извилин и описанных выше образований. Отмечать ширину, равномерность этих самых крючков и их вид... Это т.сказать вариант нормы. 2. Хорошо бы осмотреть мозг умершего от опухли мозга с хронической дислокацией. Это не совсем то, что острая, но зато все видно и выражено. 3. Ну и сравнивать все это с хорошо выраженной ЗЧМТ в случаях, когда имело место некоторое переживание травмы. Тут лучше всего именно Зчмт. Когда таковых опытов наберется по нескольку штук каждого, дело начнет двигаться и вскоре вы и сами будете разбираться. Хорошо бы все это дело фоткать цифровой камерой с линейкой, благо сейчас это дело доступно каждому.

Самой большой ошибкой является гипердиагностика дислокации. Традиционно описываемые уплощенные извилины и сглаженные борозды и подчеркнутые миндалины мозжечка - дань традиции, несущая на самом деле мало смысла. Еще меньше смысла в описании всяких кровяных точек на разрезе мозга - вот где бредятина полная.
Другая ошибка - слишком позднее исследование мозга. Все это дело, особенно в случаях острой дислокации, надо смотреть сразу по извлечении мозга. А лучше всего извлекать мозг самому.

Описал сумбурно и кратко. Если есть вопросы, спрашивайте эти вопросы

О вклинениях можно почитать в Многотомном руководстве по патологической анатомии. В книге Тимофеева "Патология лечения" также упоминаются виды вклинения и даже такое состояние как "вспучивание мозга", которое может произойти во время нейрохирургической операции.
Солидарен с Андреем, что большой ошибкой является гипердиагностика вклинения в большое затылочное отверстие ("затылочно-шейную дуральную воронку", как это называется в мнорготомном руководстве). Борозда может быть, особенно выраженной, если труп хранился в холодильнике при сильном охлаждении. Ну и конечно, танатоллог должен без помощи санитара извлекать мозг в таких ситуациях. Осмелюсь предложить вниманию судмедэкспертов варианты диагнозов при ЦВБ с упоминанием в формулировках некоторых видов вклинений.
Это здесь .
С уважением,
Андрей

Андрей-. Хорошо бы осмотреть мозг умершего от опухли мозга с хронической дислокацией. Это не совсем то, что острая, но зато все видно и выражено
-------------------------------------------------------------------------------
Вы имеете в виду опухоль самоц ЦНС или оболочек?
Даже опухоль оболочек встречается чрезвычайно редко и малого размера.
Опухоль ЦНС не встречал за 10 лет практики.

Игорь0

Так такие пациенты к нам и не попадают. Но это не означает, что их нет. Например в институте нейрохирургии или подобных учреждениях есть на что посмотреть.

Я имел в виду любую интракраниальную опухоль, вызывающую дислокацию. В этом случае характер дислокации мозга будет зависить от локализации опухоли.
Разумеется такая хроническая дислокация отличается от острой, но как вариант для само- и взаимообучения подходит.

Что касается встречаемости подобных опухолей, то встречаются таки. В патанатомии бывают, если рядом есть нейрохирургическая клиника, а в судебке можно найти и вообще недиагносцированные случаи. Увы, статистику не помню, но сталкивался время от времени.

Для практического изучения дислокаций и вклинений вполне подходят значительно чаще встречающиеся в СМ практике - геморрагические инсульты. Вот где и уплощение извилин (наблюдается, уважаемый Андрей) и латеральное смещение с образованием борозды вклинения под серповидный отросток на медиальной поверхности и каудальную дислокацию с бороздами вдавления на гиппокаммпе ( а при переживании - еще и некроз в области этой своеобразной странгуляции) и выбухание прямых извилин и борозду вдавления на ножке большого мозга и многое другое.
К чему отношусь с большим сомнением - так это борозды вдавления на миндалинах мозжечка - там анатомическое западение легко принять за борозду вдавления.

я встречался 1 раз со вторым типом вклинения (медиальных отделов височных долей) при сублуральной гематоме, морфологически это выгледит примерно так: (уменя было одностороннее вклинение) на "медполушарно-нижней" поверхности (крае) височной доли участок с множественными кровоизлияниями в коре головного мозга (похожий на ушибголовного мозга). Сам участок продолговато-овальной формы расположенный как раз по краю (вдоль его), в центре кровоизлияния в коре, по переферии (четко гораничена) полоса давления, далее неизменненный мозг. (извените за грам ошибки очень торопился )

Я лично для себя различаю случаи аксиального вклинения и случаи смещения срединных структур головного мозга наприм. при односторонней субдуральной гематоме. В первом случае всё просто, ну а во втором, для хороших цифровых картинок и количественной оценке степени смещения внутримозговых структур, могу рекомендовать вскрытие по Флексигу (Flechsig). Оно заключается в том, что проводится циркулярный распил по наибольшему диаметру свода черепа. В щель распила вводится длинный тонкий нож, которым отделяется верхняя часть головного мозга с оболочками мозга и верхней частью черепной коробки. В руках оказывается костная "чаша" с верхними отделами головного мозга. На разрезе видны не только размеры или сдавление боковых желудочков, но и гематомы, смещения структур мозга, как на срезе компьютерного томографа. После фоторегистрациии мы помещаем верхнюю и нижнюю половины мозга в формалин и исследуем только через 1-2 дня. Иначе вся морфологическая картина, особенно в случаях длительной аноксии мозга в отделениях интенсивной терапии и реанимации смазывается. Раньше я всё вскрывал "книжечкой" по Абрикосову, теперь сравнив методы, только по Флексигу.

Всем привет от Бороды!

Возможно это будет интересно, так как в этой статье отмечена возможность вклинивания головного мозга

В.И. Лысый. Об условиях образования посмертных повреждений черепа при промерзании трупа человека .

Появление повреждений при этом не выявлено, по во всех опытах этой серии было отмечено, что из пересеченного позвоночного канала, через большое затылочное отверстие выдавливается в виде стержня — головной мозг (как «паста из тюбика»


у нас просто могут трупы до недели морозится при этом температурный режим на усмотрение васи пупкина может быть -20, а может + 20

Уважаемый Мих.
В свое время я буквально "охотился" за работами Лысого. Но каких-либо указаний на посмертное появление борозд вдавления на основании мозга, в его работах не встречал.

Я что то не понял о чем Вы говорите? Промерзание и пр. ... .
Ну не тресккается череп без травмы! 24 года работаю и не встречался с этой казуистикой. Глупости все это и домсыслы!

Даже дискутировать не хочется. И в экспертной практике ( в том числе и моей) и экспериментально (читайте работы Лысого,коллега) трещины черепа вследствии промерзания наблюдаются, и не так уж и редко - по крайней мере - не казуистика. А вот знать некоторые закономерности, при которых вероятность таких повреждений резко возрастает, надо.

Уважаемый ФИЛИН = не трещины а растрескивание.
Но не видел! Я тут поспрашивал коллег - они тоже не видели!

А что- это актуально, ведь посмертные поврежденя (слава богоу) мы можем устанавливать!

Уважаемый Валерий.
То, что Вы не видели таких повреждений скорее удивляет. Может быть Вы работаете в условиях более мягкого климата (хотя и врядли, но кто знает).
Что касается вопроса об установления прижизненности - закляните на ветку "Реактивные изменения". Там хорошо видно, как мы "прекрасно" устанавливаем прижизненость.

Да причем тут реактивные изменеия? Если есть обёмный процесс со сдавлением мозга (или другого органа ...), или вдавливание крови (гистоллогически) в межклеточные структуры с тканевой реакцией = то нечего и думать!
- а это правда = ну небыло у нас архинизких температур! Зимой травка не подумай другого(под снегом) зеленела!