вновь ТЭЛА

Полная версия: вновь ТЭЛА


Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
NSUR
Здравствуйте, коллеги.
Хотелось бы узнать вашего мнения по поводу избитого до дыр вопроса – прямой причинной связи ТЭЛА с травмой.
Многие участники форума уже неоднократно высказывали своё мнение - но единой концепции так и нет. Однако все согласны с тем, что когда имеется заболевание связанное с образованием тромбов, либо заболевание утяжеляющее клиническое течение травмы выстроить причинную связь ТЭЛА с травмой значительно труднее.
Привожу ситуацию, возникшую после вскрытия больной из стационара (находилась на лечении в течение 12 дней после ДТП). «Тучной» женщине (ожирение 3 ст.) 46 лет , после выставления клин диагноза – закрытого оскольчатого перелома обеих костей голени, назначается лечение, в том числе гепаринотерапия (3 дня), склелетное вытяжение… На фоне стабильной гемодинамики и удовлетворительного общего состояния на 12й день возникает резкое ухудшение общего самочувствия и в течении 6 часов - смерть. Посмертный диагноз: ТЭЛА на фоне закрытого оскольчатого перелома обеих костей голени; ИБС, острый инфаркт миокарда, задней стенки (острейшая стадия), кардиогенный шок 2-3 ст; Ожирение 3 ст.
На ЭКГ в последние часы жизни: синусовая тахикардия, острый инфаркт задней стенки, блокада ПНПГ, признаки острого легочного сердца. После консультации с главным кардиологом: ИБС, острый инфаркт миокарда, задней стенки (острейшая стадия), кардиогенный шок 2-3 ст.
На вскрытии: тромб в виде небольшого диаметра нитеобразных тяжей красного цвета, желеобразной консистенции в средних и мелких ветвях, отек легких, кровоизлияний в паренхиме и под плеврой не имеется, крупные сосуды легких и правые отделы сердца «чистые», конечность в области переломов и бедро на протяжении изшинковал – в венах тромба не обнаружил, миокард – выраженное неравномерность кровенаполнения да и только.
Гистологию еще в работе, по телефону гистолог отвечает – имеется выраженная ишемия в одном из препаратов (задняя стенка миокарда), делает дополнительные срезы; по поводу возраста тромба пока что вразумительно не отвечает.
Прошу высказаться по поводу ТЭЛА и ОИМ, их конкурирующем течении. На что в данном случае необходимо обратить внимание при выставлении причины смерти, и собственно есть ли здесь прямая причинная связь ТЭЛА и травмы.



FILIN
Цитата
Однако все согласны с тем, что когда имеется заболевание связанное с образованием тромбов, ... выстроить причинную связь ТЭЛА с травмой значительно труднее.

Невозможно.
Цитата
На вскрытии: тромб в виде небольшого диаметра нитеобразных тяжей красного цвета, желеобразной консистенции в средних и мелких ветвях

Как-то не очень убедительно для тромбоэмбола, который обычно полностью обтурирует просвет сосуда, а вовсе не в виде нитеобразных тяжей - что характерно для агоннального или посмертного свертка.

Вы, верно указали, что тема не раз обсуждалась на ФСМ и что единого мнения не выработано.
НО вот в отноошении техники исследования трупа единый метод все же был выработан - следует исследоовать вены малого таза и вены нижних конечностей для исключения/обнаружения старого их тромбоза.
В данном случае этого не сделано (нет отметки, по крайней мере), а следовательно и доказать связь ТЭЛА (что ТЭЛА - так же еще надо доказывать) с травмой уже невозможно.


Наталья
Ваше описание соответствует свертку крови, а не тромбоэмболу. Они по виду очень отличаются друг от друга. Так что ставьте инфаркт (в ишемической стадии, если гистологи некроза не найдут.


Рубеж
Действительно больше на сверток похоже. НО! Всегда нужно искать источник, искать место где оторвался тромб, тем более что есть травма. Был случай в практике. Мужчину избили в гараже (соседи по гаружу-собутыльники), поступил в травматологию с несколькими переломами ребер и с сотрясением. На третий день находясь в отделении пошел в туалет, где внезапно упал посинел и умер. На вскрытии тромбоэмболия легочной артерии, перломы 3х или 4х ребер (не помню уже). При исследовании вен (начиная от подвздошных и книзу) на внутренней поверхности правой бедренной вены установлены остатки тромба прикрепленного стенке вены. Отправил все на гистологию плюс даже участок вены с остатками тромба - диагноз подтвержден. В заключении был вынужден написать, что усатновленные переломы ребер и сотрясение не состоят в прямой причинной связи со смертью. Родственники умершего жаловались, была комиссионная экспертиза в области, затем снова по жалобе в столице - выводи подтверждены. ТО есть обнаружение места оторвавшегося тромба дало основание считать, что данный тромб ( 8 см длинной) является старым, и не состоящим в причинной связи с травмой. Думаю что надо было искать. Хотя понимаю что тяжело с учетом ожирения. А так не знаю даже получиться ли связать травму и наступление смерти.


Gladius
А задняя стенка миокарда, это левого, правого желудочка? ТЭЛА в принципе является осложнением инфаркта, правда межжелудочкового и правого, недавно был такой случай. Так что если инфаркт расположен там, то наверняка не стоит связывать ТЭЛу с травмой.


NSUR
Коллеги, всем всем спасибо за участие.

Цитата(FILIN @ 15.03.2009 - 17:34)

следует исследоовать вены малого таза и вены нижних конечностей для исключения/обнаружения старого их тромбоза.
В данном случае этого не сделано (нет отметки, по крайней мере), а следовательно и доказать связь ТЭЛА (что ТЭЛА - так же еще надо доказывать) с травмой уже невозможно.


Уважаемый FILIN, повторюсь, что конечность в области переломов костей голени и бедро на протяжении исследовал – в венах тромба не обнаружил.


FILIN
Уважаемый NSUR.
Цитата
повторюсь, что конечность в области переломов костей голени и бедро на протяжении исследовал – в венах тромба не обнаружил.

Принципиально - иное.
Я писал об исследовании сосудов как раз не травмированнной конечности и вен таза.


NSUR
Цитата(Gladius @ 16.03.2009 - 18:44)
А задняя стенка миокарда, это левого, правого желудочка? ТЭЛА в принципе является осложнением инфаркта, правда межжелудочкового и правого, недавно был такой случай. Так что если инфаркт расположен там, то наверняка не стоит связывать ТЭЛу с травмой.


Задняя стенка левого желудочка, извиняюсь за неточность. С правым желудочком было бы несколько проще.

Остается ждать гистологию, хотя без ее результатов солидарен с Натальей.


PoShoru
Женщина не молодая, с заболевнием сердца - нет ли признаков хронической сердечной недостаточности? Тромбоз ушка смотрели?


Русская версия Invision Power Board © 2001-2024 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!