Недостаточность (сердечная, легочная...)

В топике про распятие увидел я ответ нашего маэстро и, как и положено в подобных случаях, задумался. Причиной смерти предлагается считать


Сам пользуюсь обоими понятиями, но гложут меня всё сомнения из моих младенческих лет в судебной медицине.
Понятие недостаточность - это клинический или морфологический термин? Нельзя ли говорить о том, что на всяком трупе по причине того, что сердце не бьётся должна была быть хотя бы терминальная сердечная недостаточность.
Опять же если сердце не бьётся, то и давления нет. Почки фильтровать не могут. Это опять же почечная недостаточность. И так можно по всем системам трупа "проехаться".
У трупа, по определению, недостаточность всего и вся. Иначе был бы это не труп.
Я периодически встречаюсь с клиницистами на семинарах, где мы рассказываем и показываем, как необходимо осматривать труп при выписке врачебного свидетельства о смерти. Практически в 80% случаев все клиницисты, не зависимо от причины смерти, на вопрос о непосредственной причине смерти тут же отвечают, что это сердечно-сосудистая недостаточность. Для клинициста это очень логично. Смерть для него начинается с остановки сердца, т.е. с клинической смерти. Что к этому привело как бы и не так важно. Пока функция сердца достаточна - человек живёт, как только недостаточна - сердце останавливается и человек умирает. С клинической точки зрения так всё просто и ясно.
Вдумаемся в это понятие. Как называет клиницист состояние когда сердце не бьётся и лёгкие не дышат? Например кардио-респираторная недостаточность. Т.е. это для меня просто клиническое описание трупа.

В связи с этим хотел бы услышать Ваши мнения о том следует ли морфологу описывать различные терминальные патофизиологические варианты умирания понятиями недостаточности (и брать их в диагноз) или следует ограничиваться описанием грубой морфологии. (Наприм. хр. булл. эмфизема, cor pulmonale и... точка! Никаких там недостаточностей больше не надо)

И не перегревайтесь на июньском солнце (как я), облезите (как я)!

Считаю, что описывать морфологические изменения, которые свидетельствуют о типе умиратия или органной недостаточности необходимо, т.к. на это позволяет "привязать" смерть к больному органу. Для решения вопроса, что послужило причиной смерти, например ИБС, прелом бедра или пневмония, которые имелись у одного человека, не обойтись без установления непосредственной причины смерти.

Интересный вопрос! Как связать клинику и морфологию и стоит ли вообще это делать? С одной стороны вроде исследуя труп мы видим только морфологию, какая уж там клиника. С другой стороны данной морфологии при жизни сопутствовала клиника, которую мы наблюдать не могли. Но все же, если брать врачебную часть вскрытия, то оно собственно и проводится для того чтобы соотнести клинические проявления заболевания и морфологической картины в измененных органах, так ведь? Хотя это ближе к патанатомам, они чаще имеют возможность изучать мед.документы. У нас же, если человек умер без медицинского наблюдения(дома, на улице) такая возможность чаще отсутствует. Получается, что при описании клиники не увиденной нами при жизни умершего мы проявляем некую долю фантазии, правда, на основе знаний и опыта.

Уважаемый Борода!

Помоему, "размахивать шашкой" в таких случаях - это мой метод, вы гораздо более консервативный участник и я не ожидал от вас таких заявлений.
В ваших словах, безусловно, есть доля истины. Особенно про недостаточность все и вся.
Здесь, на мой взгляд нам необходимо искать первичную ("пусковую") недостаточность, которая вызывает развитие всех остальных.
Если мы исследуем труп, у которого есть одновременно и ЧМТ и колото-резаное ранение с повреждением какого-либо органа (сосуда). Нам необходимо выяснить что явилось непосредственной причиной смерти: отек (сдавление), с последующим вклинением... или острая (массивная) кровопотеря. Исходя из этого мы будем определять основную причину смерти.
Видя признаки какой-либо конкретной недостаточности (непосредственной причины смерти) мы можем ориентироваться и целенаправленно искать основную причину.
Еще раз повторюсь, что в ваших словах, безусловно, есть рациональное зерно. Но я не был бы столь категоричен.

С уважением, Валерьич.

Уважаемые коллеги!
Недостаточность термин, безусловно, клинический. Недостаточность определяется несоответствием между материальным обеспечением функции органа, т.е. степенью утраты органом своей морфологической структуры. Крайним выражением недостаточности - является несостоятельность, отсутствие материального обеспечения функции органа или всего организма. Клинический врач для определения степени недостаточности использует количественные показатели живых органов и по ним судит о нарушении гомеостаза в организме больного. В то же время, смэ или п/а располагает данными материальной причины болезни или смерти (в подавляющем большинстве случаев). Так зачем строить догадки о нарушении прижизненной функции органа, когда есть морфологический субстрат, качественно характеризующий нарушенный гомеостаз организма? Не проще ли при ИМ в качестве нпс указать то, что мы действительно видим и можем доказать, например, отёк лёгких, а не сердечно-легочную недостаточность, которую мне лично НИ РАЗУ у секционного стола видеть не доводилось. Более того, клиницисты сами постепенно уходят в плоскость морфологии и отказываются от функионального подхода при составлении диагноза, в том числе и посмертого.

С уважением, Генрих.

1. Медицина вообще и, СМ в частности, достаточно метафоричны. Многие используемые термины отображают не реальность каких-то процессов, а метафору этого процесса ( точные характеристики которого на не известны).
В 30-е годы любимым диагнозом прозекторов, особенно при вскрытии скоропостижно умерших был " паралич сердца" - понималось, что а) смерть сердечная, б) связана с какими-то патологическими изменениями в сердце, в) что это за изменения - нам не известно.
"Острая сердечная недостаточность" - из того же метафорического ряда. Понятно, что речь идет о каком-то процессе, связанным с сердцем. Но что это за процесс - не ясно.
Клиническая классификация СН - относится не к острой СН, а к хронической и, собственно, указывает на некие патологические процессы, которые начинаются уже не только в сердце, но и в других органах. Здесь так же не малая доля метафоры, но все же меньше, чем у "острой сердечной недостаточности".

2. Смерть - понятие функциональное, а не морфологическое. Это динамика, процесс. Даже удавка на шее не является тем морфологическим субстратом, который непосредственно привел к наступлению смерти - развитию какого--то необратимого патологического процесса - да.

3. В силу специфики СМ ( акцент на юридическиревалентные случаи, отсутствие клинических данных ) многие попытки расписать подробно танатогенез приводят всего лишь к последовательной демострации ряда метафор, которые отражают наше умозрительное представление о танатогенезе, а вовсе не его реальные процессы.

Это мое представление. Возможно, ложное.

Клинический

Можно. Есть даже такие понятия как, например, терминальный отек легких.


Почти, но не совсем.

Все эти «недостаточности» представляют собой процессы, имеющие некую протяженность во времени, причину и результат. Именно с этими понятиями и должен разобраться доктор.

Причину – морфологический субстрат – установить в типичных случаях не столь уж сложно. Например, инфаркт миокарда, ОНМК и т.д.

Протяженность самого процесса позволит охарактеризовать его с одной стороны как острый или хронический, а с другой оценить степень его выраженности в плане морфологии.

Результат, в нашем частном случае, как правило, смерть.

В примере Бороды с почечной недостаточностью, причина таковой будет уже сама смерть, а потому нам это уже не интересно ибо интересен нам будет совсем другой процесс – непосредственная причина смерти.
Как вариант, при длительном терминальном периоде, в организме могут развиваться множество процессов в том числе и почечная и печеночная и пр недостаточности. Но значение их в танатогенезе не будет ведущим.

Мы можем отчасти документировать наличие сердечной недостаточности по морфологическим признакам: венозное полнокровие внутренних органов, отек легких. При наличии клинических данных подтвердить это состоянием гемодинамики.
Однако выносить понятие «сердечная недостаточность» в диагноз будет не совсем корректно, тогда как отметить это в заключении вполне разумно.

Браво, Василич! Это и есть суть составления Выводов. Расписывая, например, фазы ДТП мы "фантазируем на основе знаний и опыта", то что нам мешает также "фантазировать" при описании картины умирания.
Если посмотреть с другой стороны, то следует отметить, что следователей (клиницистов) мало интересуют наши морфологические находки. Их интересует наше мнение по поводу картины умирания. Другими словами перед нами по большей части ставится вопро "что было?", а не не что мы нашли. Без "фантазирования" тут не обойтись.

Недостаточность, понятие клиническое, которое обозначает ущербность функции. Но существует масса морфологических, морфометрических признаков, позволяющих посмертно документироваать эту ущербность функци того или иного органа. Недостаточность, предположим, сердца подразумевает, прежде всего недостаточность его насасной функции. В секционном зале это может быть диагностировано морфометрией трактов сердца. никаких проблем...

Уважаемый йцук,

Сильно сомневаюсь, что никаких проблем. Потому не могли бы вы пояснить нам, с проблемами, чтог это за метод такой чудодейственный?

Andrey, шок был всегда клиническим понятием. Вспомните теперь Н.К. Пермякова с его морфологией шока. Есть такая книга "Патология лечения", автор И.В. Тимофеев, издание Санкт-Петербург, 1999 г, где он, в частности, дает клинику и морфологию типов терминальных состояний (сердечный правожелудочковый тип, левожелудочковый, легочный тип терминального состояния, мозговой). Если приспичит, может пригодиться. Но, во-первых нам редко нужны такие глубины, а во вторых, наши подгнившие трупы не всегда позволяют различать тонкости.
Наталья

Уважаемая Наталья!
Николай Константинович не раз говорил, что шок - клинико-морфологическое понятие. Правда никогда не спешил предъявить этот морфологический компонент. Особо он не любил таких терминов как "шоковая почка", "шоковое легкое" и т.д. с приставкой "шоковое(-вый, -вая)...".
Но при чем тут шок?

Моя реплика была реакцией на излишнюю беспроблемность цитированного мной г-на Йцук.
Я просил пояснить суть метода. Вдруг, все таки изобрели нечто новое, действительно снимающее проблемы...

Уважаемые коллеги!
Думается мне, что если исходить из того, что СМД - понятие клинико-морфологическое, являющееся по-сути окончательным заключением о причине и механизме наступления смерти..., то почему бы не считать недостаточность тоже функционально(клинико)-мофрологическим, т.к. функция и морфология взаимосвязаны, и кинические проявления под собой несут всегда морфологические изменения, другое дело - можем ли мы их доступными методами точно установить.
Поэтому, считаю, что в СМД, и точно уж в Выводах, имеет право существовать термин если уж не "недостаточность" то "признаки недостаточности", основанный на клинических (параклинических) показателях и/или только морфологических. Последнее относится, в основном, к хронической недостаточности (сердечной, легочной и др.), морфологические признаки которой, формирующиеся в течение длительного времени, всем известны (ехр, застойное полнокровие печени др.).
Диагностика на трупе острой недостаточности, лежащей в основе непосредственного процесса умирания человека, значительно сложней - мы можем определить быстро наступившую (безагональную) смерть или наступающую в течение продолжительного времени (с агонием), а говорить о танатогенетически значимой "недостаточности" трудно. Мне полагается, что надо исходить, из основной причины смерти и уже от нее плясать к "терминальной" недостаточности. Например, нашли заболевание сердца (ОИМ, КМП), значит смерть наступила при явлениях сердечной недостаточности, печени (острая токсическая дистрофия) - печеночной (-почечной) недостаточности и др. А не наоборот, как мне кажется! И связаны ли непосредственная причина смерти по своему определению с "терминальной недостаточностью", которую мы не видим, а определяем патологию-морфологию, явившуюся конечным этапом ех.let. Будем ли мы говорить о легочной недостаточности как НПС при ЗЧМТ, осложнившейся пневмонией?!
Думается, что морфологически установить, что смерть наступила именно при явлениях правожелудочковой сердечной недостаточности, практически невозможно.
И если СМЭ, в отличие от клиницистов и ПА, не будут пользоваться понятием недостаточность, пусть даже не в диагнозе, а выводах, то мы окончательно себя дискредитируем в познаниях пато-танатогенеза и построении СМД.
И если вернуться к клиницистам, то часто ли в Вашей практике врачи обоснованно ставят в диагноз "недостаточность", особенно сердечно-легочную: умирает человек, все органы - и сердце, и легкие - плохо работают, вот и выставляют недостаточность. А как диагностируется травматический шок - умирает человек от травмы, давление низкое, пульс частый - вот тебе и на, он самый, и более ничего объективного!?
А по поводу последних постов, то как выше сказано, в повседневной практике, уверен, практически невозможно установить "терминальные недостаточности-состояния", как конечные процессы умирания.
И послденее, присоединяясь к Andreyю, уважаемый йцук, как вновь прибывший вновь прибывшему, подскажите как морфометрией сердца определить с какой недостаточностью наступила смерть человека, какой источник знаний об этом и если можно - на конкретном примере.
Благодарю заранее!

В прилагаемом файле морфометрические таблицы, к сожалению не могу вспомнить откуда скачал.

Спасибо за помощь dospan. Сердечная недостаточность, она и есть сердечная недостаточность т.е. уменьшение насосной фунции сердца. В клинике она определяется Эхокардиоскопией (УЗИ), показателем ФРАКЦИЯ ВЫБРОСА ( в норме 60-70%) и рядом других: КСР, КДР.КСО.КДО.УО. Все они свидетельствуют о расширении полостей сердца и снижении объема выброса крови в аорту. Критическим снижением ФВ считается менее 30%. Т.е. в аорту выбрасывается менее 30% обема желудочка. Остальная естественно в нем остается. К ней добавляетсяобъем вновь поступившей крови, которая расширяет полости седца. В секционном зале расширение полостей сердца можно документировать измерениями простой линейкой из секционного набора. Механизм недостаточности один, независимо "хроническая" она или "терминальная". Другой вопрос, вследствие какмх причин она возникает Они бывают только двух видов: коронарные (ИБС) или миокардиальные (КМП, миокардиты). А "шок" это из другой оперы. Там несоответствие ударного и минутного объема выброса, объему русла. Почему возникает это несоответствие- следующий вопрос.

Уважаемый йцук!
Не могли бы Вы поподробнее нам про это растолковать и как или что можно увидеть при исследовании сердца на вскрытии.

Позволю себе процитировать высказывание из т.2 МКБ-10 о том, что при указании "заболевания или состояния, которые непосредственно привели к наступлению смерти имеется ввиду не собственно конечная стадия процесса умирания, например наступление смерти от остановки сердца или остановки дыхания. Эта формулировка означает конкретное заболевание, травму или тип осложнения, которые привели к смерти." МКБ-ешники не "разрешают" нам в диагнозе говорить о недостаточности, то есть о нарушении функции. В работе при составлении диагноза пользуемся (я и мои коллеги) морфологическими эквивалентами клинических состояний, например острое венозное полнокровие внутренних органов - острая сердечная недостаточность, застойное венозное полнокровие внутренних органов - хроническая сердечная недостаточность (+ асцит, анасарка, гидроторакс, псевдоцироз Пика и т.д.), респираторный дистресс-синдром взрослых - дыхательная недостаточность (непосредственная причина смерти при шоке), отек головного мозга - эндогенная интоксикация при циррозе, пневмонии, пиелонефрите, контрактурные повреждения миокарда - фибрилляция и т.д. При оформлении истории болезни, составлении клинико-морфологического эпикриза и в выводах как непосредственную причину смерти уже указываем ту или иную недостаточность, используя общие подходы к оценке терминальных состояний, изложенные в книге Тимофеева И.В., о которой уже писала Наталья. Естественно не пользуемся термином полиорганная недостаточность.
(С коллегами шутим, что первые 222 с. Тимофеева И.В. "Патология лечения" + "Общая патология человека" Давыдовского И.В. и мы не так уж далеки от патологической анатомии, которой, исходя из статистических данных, в работе гораздо больше, чем родной судебной медицины в чистом виде. (Меня зовут Александр. Таки да - было первой эмоцией, возникшей когда я "наткнулся" на форум и поэтому не понимая значение слова логин, написал…)

Зная Вас лично,увжаемый Борода, не один десяток лет, сильно сомневыаюсь, что Вы не знаете ответов на те вопросы, которые задаете. Но отвечу. При шоке тоже имеется снижение выброса. Однако, оно обусловлено не слабостью насосной функции сердца, а острым дефицитом венозного возврата. "Пустое сердце".
Мое мыло на месте