Случай из практики

Мужчина 45 лет после длительного запоя услышал глас отца небесного, который рекомендовал ему повеситься. Он вышел на балкон пятого этажа, привязал верёвку к перилам, накинул петлю на шею и сиганул с балкона. Со слов очевидцев – секунд 10-15 он висел на верёвке, после чего она оборвалась, и человек упал с высоты пятого этажа. Приехавшая скорая нашли его без сознания, без сердцебиения, без дыхания, завели сердце, доставили в больницу, успели сделать трепанацию черепа. На операционном столе человек умер. На вскрытии – хорошо выраженная «классическая» странгуляционная борозда на коже шеи, переломы рёбер с повреждением пристеночной плевры и ткани лёгких, переломы костей таза, разрывы печени. В плевральных полостях и полости брюшины около 100 мл. жидкой крови.
Хотелось бы услышать мнение уважаемых коллег относительно причины смерти. Врач, который вскрывал труп поставил «закрытая тупая сочетанная травма головы, грудной клетки и живота».

Определитесь с непосредственной причиной смерти, а от нее переходите к основной причине смерти.
Обратите внимание, что Вы описываете в основном обстоятельства случая и мельком

Что по этим морфологическим данным можно сказать?

На мой взгляд - сочетанная травма тела.
После петли он худо-бедно жил: почти дождался скорой помощи, перенес транспортировку, в больнице какое-то время существовал.

Оно конечно, можно поспорить, спросить, что там с гортанью было, как там щель была, слизистая... но надо ли?

Для меня, что бы определится с причиной смерти - надо. И более меня интересует не сотояние голосовой щели или наличие странгуляционной борозды, а морфололгические данные, которые говорили бы о типе умирания, адаптационных реакциях организма и пр. Кроме того, как я понял имела место ЧМТ.
Своим предыдущим постом я хотел обратить внимание коллег на методы определения причины смерти, которые зачастую используются, когда на первое место эксперт в своих рассуждениях ставит обстоятельства дела.
А вот представьте себе, что такой труп доставят на вскрытие без обстоятельств дела...
На шее странгуляционная борозда, ЧМТ, закрытая травма груди и живота де еще повреждения причиненные при реанимационных мероприятиях. Вас спросят о причине смерти. Как Вы будете рассуждать?

15 секунд для асфиксии - немало, к тому же когда прибыла скорая, им пришлось заводить сердце, ни дыхания ни сердцебиения не было.
В мягких тканях шеи были кровоизлияния, хрящи гортани, подъязычка, щито-подъязычная мембрана, шейные позвонки целые. Трепанацию черепа делали с диагностической целью. черепно-мозговой трамы не было.
Лично мне кажется, что причина смерти - сочетанная травма, просто этот случай показалсмя мне интересным, хотелось бы узнать мнение коллег.

Относительно длительное перживание после странг. асфиксии.
Что еще нужно?
Касательно органов гортани - так ведь смерть на операционном столе - наверняка была интубационная трубка.
Если кому-то требуется "научное обоснование", то по исследованиям Федорова необратимые явления наступают при длительности мех. асфиксии не менее 9 минут.

Однозначно травма, тем более что смерть от асфиксии в данном случае доказать весьма проблематично. Первично наступившая клиническая смерть не закончилась биологической. Человек реанимирован и доставлен живым в лечебное учреждение, где травматический шок оказался быстрее медицинской помощи.
При желании можно конечно пойти по КОС (конкурирующая причина смерти). Одно усугубило другое, ну и ... (думаю не надо объяснять)
Кстати к посту FILINа.
Не один Федоров работал над темой механической асфиксии при повешении.
Мне пришлось как то посмотреть документальные съемки одного (ныне покойного) маньяка-исследователя. Он вешал детей 10-14 лет в мягкой петле. Время "экспозиции" доводил до 9 минут. Из 50 повешенных погибло только 7.

С уважением ДИН

Конечно обстоятельства дела всё упрощают и вариантов никаких не остаётся.

Для смерти от странгуляционной асфиксии 15 секунд конечно слишком мало. Как-то смотрел на одном из конгрессов фильм самоубийцы, который поставил видеокамеру, а потом повесился. Картинки были как из фильма ужасов, но для меня впервые стало понятным, как всё "в жизни" выглядит.

Смерть от асфиксии это смерть от гипоксия мозга. Из реанимации известно, что мозг несколько минут без кровообращения может выжить. Отсюда легко "прикинуть" сколько нужно висеть в петле, чтобы смерть наступила.

Супер случай! Спасибо за интересную казуистику.

ДИН


Я видел этот фильм.
Ссвлыться на него, на мой взгляд, не только не научно, но еще и не этично.

Я не видел этого фильма, поэтому ссылаться не на что. Но для медика необходимо знать например этиопатогенез шока, несмотря на то, что основы кго изучения были заложены нацистами в концлагерях. Извините.

Может быть обойдемся без профессионального цинизма и отхода от темы хотя бы в казуистике?

Было любопытно почитать, но НИКТО не ссылался на дополнительные и лабораторные методы исследования. А что, у Вас они не проводятся? С уважением.

Уважаемый Konst&INN.

А какие дополнительные или лабораторные методы исследования в данном случае были бы полезны и необходимы?

Откуда Вы это взяли? Это заблуждение. Немцы это давно уже всякими историческими медицинскими исследованиями прояснили и что там делали и кто.

В концлагерях работало несколько военых врачей из ведомств сс, но привязки к медицинским университетам не было. Один из этих врачей попытался кандидатскую диссертацию году так в 1944 сделать, сунулся в университет к профессору, но тот поняв, как работа была сделана струхнул и задвинул всю кандидатскую в долгий ящик, т.е. не дал ей хода до окончания войны. Другой привязки к тогдашней официальной мед. науке не было. Врачи сс были не университетскими учёными, а представителями своего ведомства, работали в засекреченных программах. Научной теоретической базы, как таковой у них не было. Это были такие закрытые ведомственные разработки СС. Ведущие специалисты и учёные Германии, которых было не мало в университетах на кафедрах вообще ни о проводившихся работах не знали, но и никак в разработке этих программ не участвовали.

Перверзия всех этих исследований заключалась ещё и в том, что научной потребности в подобных экспериментах вообще никакой не было. Практически все, полученные при этих эксперментах результаты, были опубликованы в Германии уже до войны и были получены при исследованиях на животных или пришли из клинической казуистики. Врачи СС при отсутсвии научной базы пытались с "человеческим материалом" чего-нибудь полезного сделать для своего ведомства. Но, по сути, просто повторяли опубликованные тогда уже работы на животных, что естественно никаких действительно новых результатов дать, в принципе, не могло, да и не дало. Зверствовали и издевались они над людьми абсолютно без какого то ни было полезного выхода. В этом и есть перверзия. Людей собственно мучили просто ради мучений. Научно никакой потребности в этом даже для гитлеровской Германии не было.

В Киле в Германии директор судебно-медицинского института проф. Омихен коллоквиум по экспертизе гипотермии проводил несколько лет назад и историков приглашал специально для докладов по этой теме. Все материалы он потом опубликовал в книжке на английском языке, так что всё можно почитать.

А какова была длина веревки? Не было ли там повреждений шейного отдела позвоночника? А то понятие "сиганул с балкона" не совсем полностью раскрывает тему... Так и до декапитации недалеко...

Длина верёвки 1,5 метра. Повреждений шейного отдела позвоночника не было.

Дорогие коллеги, а стоит ли говорить о длительности нахождения в петле, если есть факт странгуляции. Все мы прекрасно знаем, что в танатогенезе странгуляционной асфиксии закрытие дыхательных путей и собственно аноксия мозга играют важную, но не единственную роль. Повешение в данном случае рывком и полное - в таких случаях морфология вообще крайне скудная. По сути ничего кроме локальных признаков и жидкой крови в сосудах, все остальное требует протяженной во времени агонии. Мы не разу не упомянули о перераздражении блуждающих нервов, грубое воздействие на которые, в данном случае, могло остановить сердце. Чтобы как-то доказать воздействие на них надо было прицельно смотреть сосудисто-нервные пучки. Да, можно с горем пополам обосновать рефлекторную остановку сердца повешением - но опять же, даже она не наступает сразу и без "чистой" клиники" все будет слишком гипотетично . Смерть мозга же только асфиксией объяснить по факту нельзя.
Согласен с Виталиком, что исходить надо от морфологии непосредственной причины смерти, которая в пост ув. Алексея не попала. Но, на мой взгляд, доказать смерть от асфиксии будет очень сложно, практически невозможно.
И что ж остается - мощная, хорошо выраженная, грубая травма грудной клетки с повреждением легких и пристеночной плевры... А МА в сопутствующие. На мой взгляд, ловить журавля в небе, когда целый пингвин в руках, незачем

Например, гистология с различных мест повреждения. хоть и малоинформативно, но зато стандарт исследования соблюдён

На практике в криминальных случаях неоднократно встречались случались комбинированные травмы, на том или ином этапе травмирования присутствовала механическая асфиксия от сдавления шеи петлей. В части случаев удалось разобраться в последовательности причинения повреждений по морфологии повреждений и гистологии, в значимом числе случаев из-за кратковременности периода причинения повреждений гистология ничего путного не дала, запрашивал материалы дела или выставлял комбинированную травму.

А можно ли было предположить причину смерти по анестезиологической карте, если история болезни была в наличии?

А сколько времени он до приезда скорой там лежал, без сердцебиения и дыхания, может кора гм уже померла?

"Сочетанная травма".
Красиво... когда сказать нечего.

"Сдох от сочетания ряда обстоятельств". Браво! "Эксперты", млин.

По логике-сочетнная травма ,странгуляционная борозда как морфологический субстрат механической асфиксии далеко не всегда свидетельствует о причине смерти от механической асфиксии,Спасибо