[maks5862009]

Уважаемые участники форума,
хочу написать методичку как получить возмещение пострадавшим в ДТП, если был причинен вред здоровью. В Правилах ОСАГО и методичках РСА одна вода и общие слова. Как следствие, страховщики гоняют народ за копейки по судам. Ссылаются на якобы бесплатную медицину, ст. 1085 ГК, подменяя право на возмещение вреда правом на бесплатную медпомощьхотя. Я не эксперт, но на практике проверено, что бесплатно по стандартам вред в ряде случаев не возмещается, а усугубляется. Стал разбираться, выяснилось очень много нюансов. На маленькой базе очень трудно выявить закономерности.
Ни кому не желаю, но если кто вдруг имеет опыт, положительный или отрицательный, поделитесь. Очень приветствуются документы (судебные решения, постановления следователей, акты экспертиз, медицинские заключения, направления на лечение, выписки из медкарт и проч.) по конкретным случаям.

[DEM]

Вы не совсем по адресу обратились. Тяжесть вреда здоровью, установленная нами, влияет лишь на правовую квалификацию вины участника ДТП - вменят ли ему ст.264 УК или ограничатся административкой (и какой именно).
Наша квалификация не имеет никакого отношения к тем таблицам, которые применяют страховщики. Фраза из правил страхования некоторых компаний "степень вреда здоровью должна быть установлена судебно-медицинской экспертизой" (или типа этой) - полная ерунда.

[maks5862009]

Вы не совсем по адресу обратились. Тяжесть вреда здоровью, установленная нами, влияет лишь на правовую квалификацию вины участника ДТП - вменят ли ему ст.264 УК или ограничатся административкой (и какой именно).
Наша квалификация не имеет никакого отношения к тем таблицам, которые применяют страховщики. Фраза из правил страхования некоторых компаний "степень вреда здоровью должна быть установлена судебно-медицинской экспертизой" (или типа этой) - полная ерунда.

Тяжесть вреда здоровью, установленная вами, необходима для определения потери трудоспособности и получения страховой выплаты в части потери заработка.
Описание вами повреждений тканей, органов, их функций указывает на то, как надо долечиваться, чтоб снова стало "как мама родила". Заключение суд-мед экспертизы является одним из доказательств релевантности диагноза и медицинских манипуляций, главным образом платных Здесь как раз и просматривается та самая причинно-следственная связь между событием и вредом. Потерпевший правомерно может расчитывать на компенсацию платных услуг. А что еще потерпевшему надо? За бесплатно-то, бывает, только угрозу жизни ликвидируют. А дальше, инвалидная коляска или досочка на роликах? При наличии вполне сытого платежеспособного ответчика. Путаница возникла, когда стали возмещение вреда по 59 главе ГК подменять бесплатной мед помощью по 41 ст. Конституции. Стаховщики ОСАГО таблицы не используют. Возмещаются дополнительные медрасходы, на практике сверх ОМС, но их тоже приходится доказывать. Экспертное заключение наряду с выписками и проч. является весьма качественным доказательством. Для экспертов при правельной постановке дела, по-моему, это должен быть неплохой источник дополнительного законного дохода.
Если интересно, могу подробнее, но в целом примерно так все выглядит. Так что, тема не надуманная, по стране ежегодно 300 тысяч пострадавших.

[DEM]

Так... Давайте по порядку.

Тяжесть вреда здоровью, установленная вами, необходима для определения потери трудоспособности и получения страховой выплаты в части потери заработка.

Вы ни разу не сталкивались с тем, что СМЭ и МСЭК используют разные принципы оценки одних и тех же повреждений?

Описание вами повреждений тканей, органов, их функций указывает на то, как надо долечиваться, чтоб снова стало "как мама родила".

Простите, кому и как оно на это указывает??? "Как надо долечиваться"-это компетенция клиницистов и врачей-экспертов страховых компаний, которые применяют стандарты лечения. СМЭ к "долечиванию" вообще никак не относится.

Заключение суд-мед экспертизы является одним из доказательств релевантности диагноза и медицинских манипуляций, главным образом платных

См. выше - про клиницистов, стандарты применяющих

Для экспертов при правильной постановке дела, по-моему, это должен быть неплохой источник дополнительного законного дохода.

Эксперт пишет заключение для правоохранительных органов, причем бесплатно. Если вдруг оно же потом стало доказательством в гражданском иске, то эксперту от того ни холодно, ни жарко.

[maks5862009]

Вы бьете в самую точку. Чисто конкретно:-) гвоздь в гроб . Хорошо, что мы в курилке:-)) и нас никто не видит. Я все подробно поясню, но чуть позже. Сейчас не могу.

[Рубеж]

Я все подробно поясню, но чуть позже. Сейчас не могу.

Ну давай, ждем-с.

[maks5862009]

Так... Давайте по порядку.

Вы ни разу не сталкивались с тем, что СМЭ и МСЭК используют разные принципы оценки одних и тех же повреждений?

Простите, кому и как оно на это указывает??? "Как надо долечиваться"-это компетенция клиницистов и врачей-экспертов страховых компаний, которые применяют стандарты лечения. СМЭ к "долечиванию" вообще никак не относится.

См. выше - про клиницистов, стандарты применяющих

Эксперт пишет заключение для правоохранительных органов, причем бесплатно. Если вдруг оно же потом стало доказательством в гражданском иске, то эксперту от того ни холодно, ни жарко.

"Кому война, а кому мать родна" (главное правило младодемократов)
Ну-сс, по-порядочку. Если не туда загну, скорректируйте.

Если исходить из задач, поставленных перед криминалистической экспертизой Андреем Януарьевичем Вышинским, и развитых в трудах Райского - Гамбург и иже, то большого навара не выгорит. Но в реалиях сегодняшнего дня, травмы потерпевших легко капитализируются. На совершенно законном основании. При условии активного содействия судмедэкспертов. Более того, закон ожидает от экспертов такого участия. Действующее законодательство, если отбросить мифы и предрассудки, не такое плохое. Поверьте старому юристу, ни какой революции, просто берем Закон об ОСАГО и 59 Главу ГК. Это вцелом.

Что есть вред вообще? Это изменение состояния объекта, ухудшающее его качества, возникшее вследствие влияния каких-то внешних факторов. Это я своими словами. В чем выражается вред здоровью? В образовании физических дефектов, психических травм, развитии болезней и пр., но не только. Ухудшается физическое, душевное, социальное благополучие.
3. Вред должен быть возмещен в полном объеме, в денежной или натуральной форме. Не следует путать оказание медицинской помощи с возмещением вреда. Этой уловкой часто пользуются недобросовестные ответчики. Потерпевший вправе требовать восстановления здоровья до состояния, предшествующего аварии, в том числе и при его последующем ухудшении. Главное, чтобы четко прослеживалась цепочка: деяние - наличие вреда - причинная связь между деянием и наступившим вредом. То есть кто-то должен авторитетно сказать: как было до, как стало после, без формализованных оценок состояния. Могло ли "после" быть "вследствие" или так и былО. И ответить на много-много других вопросов, касающихся характера травм и их происхождения. В т.ч. оценить вред на момент его причинения, а не на момент проведения экспертизы, оценить в смысле качества диагноза и прогноза развития болезни, а не для отнесения его к той или иной категории. Оценить в силу знаний и умений, и придать этой оценке официальный статус в виде заключения.

От этого может зависеть тактика лечения и форма возмещения вреда, оставшегося при невозможности вылечивания. Не устранение угрозы жизни, не оказание бесплатной медицинской помощи в рамках базовых услуг, а лечение до полного выздоровления либо предложение компенсаторных решений, сводяших к минимуму последствия травм. Не как долечивать, а что долечивать. Сейчас это все размазывается, и, в итоге, страховщики справедливо говорят, что вред причинен не вследствие травмы, а вследствие неправильного и лечения, что не входит в ответственность по полису ОСАГО.

Кто это может оценить? Вот тут и появляется на сцене главное действующее лицо - эксперт. Я может сбивчиво, но смысл в том, что организм система динамичная и если изменения этой динамики не фиксировать, то очень сложно доказать причинно-следственные связи, а стало быть и обоснованность расходов на лечение сверх ОМС. А экспертное заключение имеет большую доказательственную силу и такая услуга (не по постановлению суда или следователя, а на хозрасчетных началах) может стать очень востребована. Что автоэксперт делает? Фиксирует изменения геометрии и повреждения ЛКП, и выдает рецепт в виде калькуляции. Тоже и здесь. С калькуляцией проблем нет, в хозрасчетный отдел пошел, и готово. А фиксация - тут засада. У клиницистов своя правда, им фиксация не нужна. Им нужны койко-дни по стандартам. А все что сверх, то вчерную. А есть много платежеспособных пациентов, им хоть вчерную, хоть вбелую, платить готовы, но им же все что сверх ОМС вернуть захочется и закон на их стороне. Им помощь нужна.

У меня здесь пока интерес чисто научный. Я теоретик и мне практика нужна. Но рынок явно перспективный. К тому же, сейчас по суду стоимость экспертизы на практике возмещается в полном объеме, в отличие от тех же услуг адвокатов. И у страховщиков это входит в расчет убытка.

Ну, удачи вам. Спать пора. Пишите.

[Блондинка]

В качестве практического комментария к посту Максима:
Пациент с переломом Монтеджиа в результате ДТП. По ОМС фиксация отломков "проволокой" с 95% гарантией наличия негативных последствий лечения (сорри, я не травматолог, так врач объяснял на пальцах). За собственные средства можно приобрести титановую пластину, возможность негативных последствий снижается до 10%. Стоимость пластины - 36 000. Страховая отказывает в возмещении денег, так как "имеется возможность получить лечение в рамках ОМС бесплатно, потерпевший по собственной инициативе (?) получал расширенные мед. услуги".

Вот как раз в такой ситуации требуется заключение специалиста - была ли необходимость установки пластины? Существует ли различие в последствиях для пациента (прогноз) применения этих тактик лечения (скрепление отломков "проволокой" и пластиной)?

Следующий момент - пациент был нетрудоспособен длительное время (помимо перелома руки имелся ещё и перелом ноги, работа физическая, к работе по состоянию здоровья приступить не мог). По закону "об ОСАГО" подлежит к выплате утраченный заработок. Однако один из документов, который необходимо представить для получения возмещения, это справка об утрате трудоспособности в %.
Инвалидность потерпевшему не установлена, МСЭ заключение об утрате трудоспособности в % даёт только при установлении инвалидности, коммерческие услуги по определнию % утраты трудоспособности не оказывает. Отвечают: "Приносите направление из поликлиники". В поликлинике отвечают "Оснований для направления в МСЭ нет, направляем только для получения инвалидности".
Остаётся только обращение в СМЭ, которая имеет право на оказание коммерческих услуг и имеет право определять процент утраты трудоспособности. И вот..... некоторые экспертные лаборатории такие услуги оказывают, заключения выдают (и деньги, кстати, на этом зарабатывают ), а некоторые в выдаче заключений отказывают, требуют решения суда о назначении экспертизы, или даже на запрос суда отвечают "определить не представляется возможным".

[Блондинка]

Вы не совсем по адресу обратились. Тяжесть вреда здоровью, установленная нами, влияет лишь на правовую квалификацию вины участника ДТП - вменят ли ему ст.264 УК или ограничатся административкой (и какой именно).
Наша квалификация не имеет никакого отношения к тем таблицам, которые применяют страховщики. Фраза из правил страхования некоторых компаний "степень вреда здоровью должна быть установлена судебно-медицинской экспертизой" (или типа этой) - полная ерунда.

DEM, эта "полная ерунда" утверждена постановлением Правительства РФ: см. ст. 12.1. ФЗ-40 "Об ОСАГО" (http://www.autoins.ru/ru/osago/legislation/federal/) и Правила ОСАГО п. 51 б" (http://www.autoins.ru/ru/osago/legislation/263_novye_pravila/)

[maks5862009]

Пациент с переломом Монтеджиа в результате ДТП. По ОМС фиксация отломков "проволокой" с 95% гарантией наличия негативных последствий лечения (сорри, я не травматолог, так врач объяснял на пальцах). За собственные средства можно приобрести титановую пластину, возможность негативных последствий снижается до 10%. Стоимость пластины - 36 000.

Гениально! Я шесть лет вокруг этой темы хожу, грамоту от РСА имею за вклад в развитие законодательства, а вы в двух словах и в самую суть. Я с вашего позволения буду эксплуатировать ваш пассаж. Уже даже использовал его однажды. У меня была на эту тему тяжелая полемика с лечсоставом на их форуме. Они меня просто забанили, когда сказать нечего стало. Я вам отправлю ссылку на ящик, а то в форуме кажется нельзя это размещать.

Страховая отказывает в возмещении денег, так как "имеется возможность получить лечение в рамках ОМС бесплатно, потерпевший по собственной инициативе (?) получал расширенные мед. услуги".

Я бегло прочитал решение (тяжело читать, у меня плохо такие картинки изображаются). Очень четкая и обоснованная позиция и результат соответствующий.

Вот как раз в такой ситуации требуется заключение специалиста - была ли необходимость установки пластины? Существует ли различие в последствиях для пациента (прогноз) применения этих тактик лечения (скрепление отломков "проволокой" и пластиной)?

Есть еще варианты получить за реабилитационное лечение или упереть на ухудшение состояния здоровья, срока давности по таким требованиям не установлено, главное, чтобы они были за последние три года. Кстати, если при назначении лечения пациенту не разъяснялись последствия, он вправе предъявить иск уже ЛПУ за неправильное лечение. В СМИ попадалось, что такие иски удовлетворяются даже когда имеется так называемое "информированное согласие".

Дальше вы, Ирина, тоже все правильно пишите про специфическую корпоративную практику (точнее круговую поруку) и т.д. Все это может и аморально, но объяснимо. Необъяснимо другое. Насколько пассивны сами потерпевшие. При резком ухудшении и без того скудного (в регионах - у большинства; я много по стране ездил) материального положения, при наличии платежеспособного ответчика, людям ни хрена ни чего не надо. Только водки с горя и по... это -трындеть, какие все сволочи.

[DEM]

DEM, эта "полная ерунда" утверждена постановлением Правительства РФ:

Удивили безумно! У нас правительство и не такую ... утверждает.
Ваш случай с вопросом о необходимости пластины при переломе Монтеджа - компетенция врача-клинициста соответствующей специальности, которого можно пригласить в суд в качестве специалиста, но никак не врача, имеющего сертификат СМЭ. И если Ваши с коллегой посты именно о врачах специалистах, то - наверное, Вы правы, такие организации нужны, но СМЭ (как специальность) в классическом понимании здесь не у дел.

[Блондинка]

Удивили безумно! У нас правительство и не такую ... утверждает.
Ваш случай с вопросом о необходимости пластины при переломе Монтеджа - компетенция врача-клинициста соответствующей специальности, которого можно пригласить в суд в качестве специалиста, но никак не врача, имеющего сертификат СМЭ. И если Ваши с коллегой посты именно о врачах специалистах, то - наверное, Вы правы, такие организации нужны, но СМЭ (как специальность) в классическом понимании здесь не у дел.

По пластине - возможно. А вот с определением % утраты трудоспособности кроме как к СМЭ, как правило, обратиться не к кому.

[medi]

В качестве практического комментария к посту Максима:
Пациент с переломом Монтеджиа в результате ДТП. По ОМС фиксация отломков "проволокой" с 95% гарантией наличия негативных последствий лечения (сорри, я не травматолог, так врач объяснял на пальцах). За собственные средства можно приобрести титановую пластину, возможность негативных последствий снижается до 10%. Стоимость пластины - 36 000. Страховая отказывает в возмещении денег, так как "имеется возможность получить лечение в рамках ОМС бесплатно, потерпевший по собственной инициативе (?) получал расширенные мед. услуги".

Недавно принят перечень жизненно-важных и необходимых лек в-в и изделий мед назначения, в которов не указывается о применении только отечественных лек-в и изделий мед назначения. более того расписан алгоритм предоставления больному необходимых услуг:
...Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2009 год, утвержденной Законом Санкт-Петербурга от 12.11.2008 N 702-125 (далее - перечень), используется для нормативного обеспечения разработки медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи и других нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Санкт-Петербурга, контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении (организации) в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2009 год, утвержденной Законом Санкт-Петербурга от 12.11.2008 N 702-125 (далее - Территориальная программа), а также утверждения перечней жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, оказывающих медицинскую помощь соответствующего вида и профиля (далее - Перечни).

Перечни разрабатываются соответствующими учреждениями здравоохранения Санкт-Петербурга в соответствии с настоящим перечнем и утверждаются Комитетом по здравоохранению по представлению учреждения здравоохранения Санкт-Петербурга.

В случае необходимости использования медицинским учреждением (организацией) при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, не включенных в перечень, медицинские учреждения (организации) могут приобретать и использовать лекарственные средства, изделия медицинского назначения и расходные материалы по согласованию с Комитетом по здравоохранению, а в случае наличия у пациента жизненных показаний к применению лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, не имеющих аналогов в перечне, медицинские учреждения (организации) могут приобретать и использовать лекарственные средства, изделия медицинского назначения и расходные материалы по решению врачебной комиссии и согласованию с Комитетом по здравоохранению

Таким образом, больной имеет право при необходимости получить нужный объем лечения. Пусть борется. К сожалению наша медицина себя дискредитировала, разучилась работать, необосновано ссылаясь на недостаток средств.

[Блондинка]

Таким образом, больной имеет право при необходимости получить нужный объем лечения. Пусть борется. К сожалению наша медицина себя дискредитировала, разучилась работать, необосновано ссылаясь на недостаток средств.

Представляю, как больной с ЗЧМТ, перломом ногои, руки, рёбер, необходимостью проведения операции в пятидневный срок "борется" за получение качественного лечения.

Помимо этого "В случае необходимости использования ... изделий медицинского назначения.., не имеющих аналогов в перечне, медицинские учреждения (организации) могут приобретать и использовать..." Так речь как раз о том, что есть ИМН, включённые в перечень, только последствия их применения дают 95% вероятность осложнений. Соответственно, Комитет ничего согласовывать и закупать не будет сверх стандарта.

"Перечень" это, конечно, прекрасно, вот только к реальной жизни он имеет мало отношения. Предвидя возражения, давайте поговорим о снабжении бесплатными лекарствами льготников (я провизор) - там тоже на бумаге всё прекрасно и нужные лекарства получают почти в полном объёме все те, кто устраивает скандалы в Комитете .

[Рубеж]

Да однако странно получается, даже сказать интересно. Вот примеру есля в результате ДТП произошла травматическая экстракция скажем 4х зубов. Двух верохних и двух нижних, так сказать "свистящих", имеющих больше косметическое значение. Так вот какие коронки (протезы) согластно страховке имеет право установить потерпевший, или сказать по другому, какие новые зубы ему оплатит страховая компания: пластмассовые, металлокерамику, керамику или еще что нибудь более дорогое? Есть какие нибудь градации? Или нужно доказывать в суде, что ты имеешь право на дорогие зубы? Я не сталкивался с данной проблемой ( а тема интересная). Ведь в будуще мы все погрязнем в разборках со страховыми компаниями.