[for-tula]

Коллеги, несколько дней ломаем голову над случаем, в котором хирурги обнаруженные изменения расценили, как травматические изменения в поджелудочной железе.
У нас мнения разделились.
1. все изменения - травма (ушиб). Тяжкий вред по п.6.2.7. - гнойно-септическое состояние. Сразу обращаю внимание, что в протоколе не приведены лабораторные данные крови, но мы их видели. Биохимия и электролиты в норме. Общий анализ крови на первой неделе - лейкоцитоз до 20 тыс. Далее возвратился к норме. (не знаю, почему эксперт не внес в протокол).

2. все изменения - нетравматический панкреатит при желче-каменной болезни. Повреждения - только ссадины и кровоподтеки. Тяжесть - без вреда здоровью.

Спасибо за участие!

Данные направления: « 12.05.ХХ г. известный подверг избиению…»
Со слов: 12.ХХ.ХХ г. на улице гр. Ххххх один раз ударил ногой в область живота. Первая помощь в ГБ, где получал стационарное лечение.
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ Жалобы на боли в области живота. Объективно: на передней брюшной стенке в вертикальном положении послеоперационный рубец с отпечатками бывших швов продолговатой формы, 21х0.5 см, обработан веществом желтого цвета. На 7 см справа, 11 см слева от средней трети этого рубца, на 15 см справа, 22 см справа, 12 см справа книзу от пупочного кольца аналогичные рубцы размерами от 1.5х0.5 см до 1х0.5 см всего 5, обработаны веществом желтого цвета.
Данные медицинской карты № ХХХХ МУЗ стационарного больного Схх: «поступил 13.05.ХХ г. в 21.20 с жалобами на боли в правой половине живота, тошноту, потерю сознания. Считает себя больным в течении 20 часов был избит… доставлен КСП. Клинически трезв, сознание ясное, дыхание везикулярное, 17. АД-130\80, пульс-96, язык сухой, обложен налетом, живот округлой формы, мягкий, болезненный в эпигастрии, левом и правом подреберье. Раны передней брюшной стенки нет. Симптома раздражения брюшины нет, ссадина лба справа, гематомы, ссадины рук. 13. 05.ХХ г. 22.30 состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы чистые, обычной окраски, мягкий, болезненный в правой половине, моча светлая… Клинически трезв, изо рта запаха нет. В позе Ромберга устойчив, дыхание везикулярное, АД-130\80, пульс-96, язык сухой, обложен белым налетом, живот округлой формы, мягкий, болезненный в эпигастрии в левом и правом подреберье, желчный пузырь не пальпируется, рана, рубцы передней брюшной стенки нет, симптом раздражения брюшины нет. Имеется ссадина лба справа, гематомы и ссадины рук. В 22.30 жалобы на боли в правой половине живота, слабость, живот поддут, мягкий, болезненный в правой половине. Для уточнения диагноза показана лапароскопия. У больного при лапароскопии обнаружен геморрагический выпот гематома гепатодуоденальной связки, показание, оперативное лечение… ревизия для исключения повреждения внутренних органов… Протокол операции № ХХХ от 14. 05.ХХ г. Под ЭТН верхне -срединная лапаротомия в брюшной полости геморрагический выпот в правом подреберье, взят на анализ (диастаз 1024 единиц), в малом тазу 200 мл старой крови, осушен. При ревизии выявляется гематома панкреатодуоденальной связки. Отек и стекловидное пропитывание справа по боковому каналу, спускается до входа в малый таз, распространяется на мезокалон, большой сальник, брыжейку тонкой кишки, 12-и перстной кишки мобилизирована по Кохеру …патологии стенки не выявлено. Вскрыта сальниковая сумка, эвакуированы старые сгустки, в области тела, на хвосте отек и стекловидное пропитывание, в области головки гематома без повреждения капсулы. В 12-и перстную кишку… введено 500мл раствора до тугого наполнения. Пропитывание и подтекания нет. При дальнейшей ревизии патологии нет. Наложение холецистостома, брюшная полость промыта, осушена, дренаж справа 2, диаметром 0.7 см к головке в области гематомы, в нижний малый таз, слева диаметром 0.7 см в сальниковую сумку. Швы послойно, наклейка…14. 05.ХХ г. сознание ясное, язык суховат, АД-130\70, пульс-82. Живот болезненный… повязка пропитана сукровичным отделяемым. 15. 05.ХХ г. обход совместно с зав отделением, жалобы на боли в области послеоперационной раны, хрипов нет, АД-140\100, пульс-112, живот болезненный вдоль послеоперационной раны, повязка пропитана сукровичным отделяемым, по дренажам - следы сукровичного
отделяемого…16.05.ХХ г. дыхание проводится, живот мягкий, диерез адекватный. 17. 05.ХХ г. следы сукровичного отделяемого, переведен в палату…20. 05.ХХ г. до 100 мл сукровичного отделяемого.22. 05.ХХ г. жалобы на слабость по дренажам 2 верхней и в правой подреберье отделяется сукровичное отделяемое до 20 мл, послеоперационная рана без признаков воспаления. 23.05.ХХ г. жалобы на слабость, боль в эпигастрии, язык суховат, повязка сухая, по дренажам отделяемого нет… удален. 24.05.ХХ г. боли в послеоперационной ране, по дренажу отделяется серозное отделяемое до 30 мл, удален еще один дренаж, сняты швы. 25.05.ХХ г. обход зав отделением рекомендовано удалить дренаж, последний не удается. 26.05.ХХ г. по дренажу отделилось 20 мл серозного отделяемого, перевязка, послеоперационная рана без признаков воспаления. 27.05.ХХ г. переводной эпикриз для долечивания больного на койке дневного стационара, переводится на дневной стационар. 28.05.ХХ г. язык сухой, живот болезненный, дренаж не удаляется. 29.05.ХХ г. в дренаже выделяется 200 мл мутного желтого содержимого с примесью крови. 30.05.ХХ г. жалобы на слабость, горечь во рту, по дренажу из холецистомы 400 мл мутного желтого содержимого. 01.06.ХХ г. слабость, состояние ухудшилось, выделяется из брюшной полости 500 мл отделяемого, повышение температуры тела… рекомендовано перевести на круглосуточное нахождение больного в стационар. 02.06.ХХ г. по дренажу отделяется 400 мл. 03.06.ХХ г. слабость, боли в правом подреберье, в области послеоперационной раны…04.06.ХХ г. отделяемое по дренажу мутное. 05.06.ХХ г. по дренажу отделяемое мутное. Желтое содержимое с хлопьями. 08.06.ХХ г. жалобы на боли в правом подреберье, эпигастрии, тошноту, сухость во рту, слабость… выделяется мутное содержимое с хлопьями - 200 мл. 12.06.ХХ г. жалобы на слабость, по дренажу отделяется желчь 180 мл светлое без примеси хлопьев. Выполнена через дренажная холецистография - имеется перегиб желчного пузыря, конкремент, получал - антибиотикотерапию, нетрудоспособен 30 дней. 13.06.ХХ г. боли в области дренажной трубки. Послеоперационная рана без признаков воспаления, по дренажу отделяется желчь светлая, удален дренаж, жидкостных образований в брюшной полости нет. На УЗИ мелкие камни в желчном пузыре, жидкостных образований в брюшной полости нет. 14.06.ХХ г. боль в области троакарной раны, повязка промокла желчью. 15.06.ХХ г. жалоб нет, промокает незначительно повязка желчью, снята наклейка. Выписан на амбулаторное лечение к хирургу. 13.05.ХХ г. консультация нейрохирурга- на момент осмотра… повреждений ЦНС нет, ссадина в лобной области. УЗИ брюшной полости от 13.06.ХХ г. желчный пузырь с множеством мелких конкрементов в шейке, свободной жидкости в брюшной полости нет, дренаж в средней трети пузыря просматривается четко. РКТ брюшной полости от 25.05.ХХ г. желчный пузырь стенки уплотнены, содержимое однородное, в полости пузыря трубка-стома, поджелудочная железа, тело и особенно хвост с признаками отека, контур головки нечеткий, в ее проекции определяется неоднородный инфильтрат распространяющийся по правому боковому карману до крыла подвздошной кости, плотность инфильтрата от 25 до 68 едН, парапанкретическая клетчатка не изменена, свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено, четких межкишечных абсцессов не выявлено. Заключение: инфильтрат брюшной полости. Протокол лапароскопии от 13.05.ХХ г. - ограниченная гематома на желудочно-ободочной связке и небольшое количество геморрагического выпота, брюшина бледно-розовая, желчный пузырь напряжен, петли кишечника прикрыты сальником, поддуты, перистатика заторможена. Заключение: описательная картина. Данные лабораторного исследования выпота из брюшной полости на флору от 12.06.ХХ г. выделена культура- клепсиэлла окситока 10…Температура тела 14.05.ХХ г. 37,8; 15.05.ХХ г. 37.6; 18.05.ХХ г. 37.2; 23.05.ХХ г. 37,5;…30.05.ХХ г. 38,5; 06.06.ХХ г. 37.4; 12.06.ХХ г. 37.1…Анализ выпота из раны на диастаз от 14.05.ХХ г. диастаза 1024 единицы. Выписан 15.06.ХХ г. Клинический диагноз: тупая травма живота, повреждение поджелудочной железы, посттравматический перитонит. Медицинские мероприятия: Лапаротомия. Ревизия гематомы, санация, дренирование брюшной полости, холецистомия от 14.06.ХХ г.»
Представлен протокол объяснения врача Афффф «…работаю 35 лет в должности врача хирурга в МУЗ. Я был врачом Схх. Могу пояснить следующее у Схх имелись посттравматические повреждения поджелудочной железы без повреждения капсулы. Диагноз- перитонит поставлен на основании того, что в брюшной полости имелся выпот геморрагический (в виде мясных помоев) взят на диастазу на операционном столе 1024 единиц, что соответствует диагнозу, указывают повреждения поджелудочной железы, железа… (почерк неразборчив) секреции (внутренний орган) учувствует в работе гормонов внутренней секреции и в пищеварении, не исключено, что больной всю жизнь будет страдать посттравматическим панкреатитом.

[Vitalykk]

Кровоизлияние в панкреатодуоденальную связко говорит о травме.

Мне больше по нараву первый вариант: панкреатит травматический; калькулезный холецистит не оказал существенного влияния на характер клинического течения травмы живота.

[FILIN]

Уважаемый for-tula.
Травма брюшной полости безусловно была (кровоизлияния в связски, свертки крови в МСС).

А вот если Вы скажите, что были травма поджелудочной железы, у Вас сразу спросят:"Почему тогда никакой травмы хирурги при лапаротомии не увидели? Ведь даже капсула цела."
Никаких убедительных контраргументов Вы привести не сможете.

Сообщение отредактировал FILIN - 15.01.2010 - 12:50

[Vitalykk]

Филин

А вот если Вы скажите, что были травма поджелудочной железы, у Вас сп\зару спросят:"Почему тогда никакой травмы хирурги при лапаротомии не увидели? Ведь даже капсула цела."
Никаких убедительных контраргументов Вы привести не сможете.

Дело в том, что клиника и морфология травмы поджелудочной железы может коренным образом разниться от повреждений других органов брюшной полости. В первую очередь играет роль не грубые нарушения структуры органа типа разрывов и пр. , а нарушения микроструктуры и функции поджелудочной железы. К примеру, одинаковые по объему морфологические травматические повреждения печени и поджелудочной железы будут протекать по разному.

Уважаемый for-tula!

Посмотрите монографию Сапожникова М. А.
С19 Морфология закрытой травмы груди и живота. - М.:
Медицина, 1988.-160 с: ил. 13ВЫ 5-2 2 5-0 0 2 0 9-9

Там есть немного про травмы поджелудочной железы. Обратите внимание на список литературы, там много именно по травме поджелудочной железы.

Кроме того не помешает внимательно посмотреть на амбулаторную карту на предмет хронического панкреатита.

[FILIN]

Виталик.
Меня всей этой "философией" не напугаешь. И хорошего адвоката - то же. Порассуждать об отличиях, об особом месте панкреас (экзо-эндокринная железа в отличии, скажем, от печени или селезенки). Но конкретный вопрос - "Почему хирурги никакой травмы панкрес не видели?" перебивает всю эту "философию.

Ув. for-tula.
А где Вы усмотрели гнойно-септическое осложнение в виде гнойного перитонита?
Никаких данных за эту патологии не имеется. Лейкоцитоз - он при такой травме/заболевании и без гнойного перитонита будет.
Так что еще одно сомнительно доказанное состояние.

В таких пограничных случаях я всегда применяю перефразированный для СМЭ принцип Паскаля:
"Если вы ставите заболевание, то ничего не приобретаете, но и ничего не теряете. Если Вы поставите травму, то ничего не приобретая можете еоптерять всё (при повторной экспертизе)"

[Vitalykk]

Филин
То что хирурги увидели во время операции они и вынесли в клинический диагноз, посмотри, что там написано.
А принцип Паскаля може работать и в обратном напаравлении.

[FILIN]

Виталик.
"Повреждение" панкреас но нашим Правилам - не тяжкий вред. Только размозжение, отрыв, разрыв.
"Посттравматический перитонит" - не обязательно гнойный ( а в данном случае точно не гнойный), в связи с чем и п.6.2.7 не применим. Т.е. опять тяжкого нет.
Стоит ли копья ломать.

Принцип Паскаля НЕ МОЖЕТ "работать" в обратном направлении. Ты его просто не знаешь.
( ты устанавливаешь тяжкий - человека сажают-через пару лет Верховный возравщает на новое судебное рассмотрение - повторка - тяжкий переделывается в заболевание - отсидевший не за ... приходит к тебе и задает любопытные вопросы. Сначала. Что он делает потом - представить трудно. Но что-то не хорошее - точно.
Ты устаналиваешь заболевание. Виновного нет, человека не сажают. Проводится повторка - устанавливает тяжкий - все довольны и ты не при чем.)

[Наталья]

Здесь нельзя доказать травматический характер поражения железы. Сам факт травмы передней брюшной стенки не доказан, кровоизлияний в ней, кровоподтеков не описано. Не было разрыва железы. А для острого панкреатита вполне характерны и не являются редкими тромбогеморрагические осложнения. В патогенезе характерны изменения коагулирующих свойств крови, повышение проницаемости, внутрисосудистые тромбозы и как следствие всего этого вне- и внутриорганные кровоизлияния. Еще в 1982 г люди в Питере, много лет занимающиеся поджелудочной железой, писали про особый вид внутренних кровотечений - обширные внутритканевые (внутристеночные) кровоизлияния и гематомы. Все это не означает, что панкреатит не был травматическим. Ему ведь никто послойно переднюю брюшную стенку на колбасу не резал. А все остальное - что при травматическом, что не при травматическом выглядит одинаково.

[Рыба]

Согласна с Натальей - травму именно поджелудочной железы доказать практически не возможно,нет четких данных о месте приложения силы, а вот кровоизлияние в связки могут развиться и при остором панкреатите,наш патанатом часто и густо показывал состояние поджелудочной при остром панкреатите,выпот в брюшную полость может развиться на считанные часы и геморрагическое содержимое в брюшной полости до 150-200мл может быть (описано в литературе),так что только уповать на свиделей травмы и то их должно быть очень много.

[FILIN]

Наталья.
Спасибо, что ты есть.
Я ведь и сам видел не меньше десятка случаев с такими кровоизлияниями при остром панреонекрозе.
Так что дезавуирую свое утверждение о доказанной травме брюшной полости.

[[email protected]]

Объективных признаков повреждения панкреас нет,панкреонекрозы и карциномы дают как правило геморрагичеий выпот,а с течением 1-2 часов-фибрин,темные свертки,рыхлый спаечный процесс,второй вариант,Спасибо

[Vitalykk]

Филин
Я, естественно, и не вел речь о степени тяжести. Все, что я написал - ИМХО. Т.с., подготовка к общению с консультантами хирургами.
Такая экспертиза должна проводиться только комиссионно. А Вы сразу: "покрошить в капусту переднюю брюшную стенку... дезавуирую свое мнение... " .

[Джек]

Такая экспертиза должна проводиться только комиссионно.

а что тут собственно комиссионничать? Ну, придет к вам- в данном случае. не отсидевший, а пострадавший и не отмщенный..Извините,это только судья может пользваться "внутренним убеждением", у меня четкие правила для работы ... все вопросы к хирургу который не увидел : "(размозжение, отрыв, разрыв)" и к законодателям. которые именно такие критерии для тяжкого утвердили....А все сомнения в пользу подозреваемого..

[FILIN]

Такая экспертиза должна проводиться только комиссионно.

Почему?
И почему в императивном наклонении?
Я же писал, что видел десяток таких случаев (правда на трупе, а не в меддоках). К чему мне еще и хирург?
Может на каждый обнаруженный перелом будет травматолога приглашать?

[Vitalykk]

Хотя бы по тому, что
а) изменение диагноза хирурга (в рамках уголовного дела) единолично экспертом без участия другого хирурга считаю, мягко говоря, не коллегиальным
б) лишняя лазейка для юристов, которые могут пригласит хирурга в процесс, который видел подобные случаи не десятками, а сотнями
в) из личного опыта знаю, что данные консультанта-хирурга в подавляющем количестве случаев всегда интересны для их интерпретации
г) не все в судебно-медицинской экспертизе Филины или Натальи