[vika 13-39]

Здраствуйте, подскажите какой вред поставить: травма в ДТП, водитель, нарядом СМП в машие интубирован, АД 90/50, поступает сразу в реанимацинное отделение. Дыхание ИВЛ, при санации ТБД аспирируется слизистая мокрота в умеренном количестве, жесткое, ослаблено в нижних отделах справа, слева проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Живот округлой формы, не вздут, симметрично участвует в акте дыхания. Область почек симметрична, мочеотделение через катетер свободное, моча патологии нет. Неврологический статус: сознание медикаментозно седатирован. Открывание глаз отсутствует, отсутствует речевой ответ, отсутствует двигательные реакции. Глазные яблоки центрированы, зрачки равны, умеренно расширены, реакция на свет сохранена, общемозговых, менингиальных симптомов нет. Мышечный тонус не изменен, гемипареза, гемипле-гии, парапарезов, тетрапарезов, чувствительных расстройств нет. Местно: Ушибы и ссадины мягких тканей головы. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И СЕРДЦА( 13.11.2009): легкие расправлены, без очаговых изменений, корни закрыты тенью расширенного сердца и крупных сосудов; ребра без травматических измене-ний. УЗИ СЕРДЦА полости не увеличены, гипертрофия миокарда ЛЖ, признаки диастолической дисфункции ЛЖ по 1 типу; насосная функция ЛЖ в норме; патологической жидкости в перикарде не выявлено; небольшое количество свобод¬ной жидкости в левой плевральной полости. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ синусовая тахикардия, полная блокада правой ветви п.Гисса, гипертрофия правого желудочка. Первичный осмотр в отделении реанимации. Были выставленны диагнозы: 1).ТЧМТ: сотрясение голвоного мозга, при послудеющем осмотре и доп.исследований нейрохирургом диагноз ТЧМТ и СГМ снимается. 2).Закрытая травма грудной клетки: Ушиб сердца (в последствии снимается кардиологом) и Остается один единственный диагноз: закрытая травма грудной клетки: ушиб левого легкого. Левосторонний гидроторакс, посттравматическая двусторонняя н/долевая бронхопневмония., дисковидный ателектаз в н/доле справа.
Под пункт действующих правил 6.2.6, как мне кажется данное состояние не подходит. Подскажите как оценит данную экспертизу.

[FILIN]

дисковидный ателектаз в н/доле справа

А это за счет чего?

[Deni]

Выкладывайте ВЕСЬ текст - от изучения Истории болезни до результатов вскрытия и гистологии - тогда и подумаем, что выставлять и какой вред определять... а формулировки типа "кардиолог исключил", "невролог снял" меня лично не удовлетворяют и основываться на них не сумею...

[vika 13-39]

Выкладывайте ВЕСЬ текст - от изучения Истории болезни до результатов вскрытия и гистологии - тогда и подумаем, что выставлять и какой вред определять... а формулировки типа "кардиолог исключил", "невролог снял" меня лично не удовлетворяют и основываться на них не сумею...

Вот вся экспертиза: 1. Представлена медицинская карта № 37575 стационарного больного городской клинической больницы № 68, поступил 13.11.09 года, выписан 04.12.09 года с за-ключительным клиническим диагнозом: Сочетанная травма: ЗЧМТ, сотрясение го-ловного мозга. Ушиб грудной клетки. Ушиб легких. Закрытое повреждение внутрен-него мениска и задней крестообразной связки левого коленного сустава. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И СЕРДЦА( 13.11.2009): легкие расправлены, без очаговых изменений, корни закрыты тенью расширенного сердца и крупных сосудов; ребра без травматических измене-ний. КОСТНАЯ СИСТЕМА: РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЧЕРЕПА: костно-травматических изменений не выявлено. РЕНТГЕНОГРАФИЯ КОСТЕЙ ТАЗА: костно-травматических изменений не выявлено. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЛЕВОГО КОЛЕННОГО СУСТАВА: костно-травма¬тических изменений не выявлено. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА: остеохондроз межпо-звонковых дисков, деформирующий спондилез тел С5-С6, сглаженность физиологи-ческого лордоза. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: данных за повреждение органов брюшной полости нет. УЗИ СЕРДЦА полости не увеличены, гипертрофия миокарда ЛЖ, признаки диастоличе-ской дисфункции ЛЖ по 1 типу; насосная функция ЛЖ в норме; патологической жидкости в перикарде не выявлено; небольшое количество свобод¬ной жидкости в левой плевральной полости. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ синусовая тахикардия, полная блокада правой ветви п.Гисса, гипертрофия правого желудочка. Первичный осмотр в отделении реанимации. Жалоб не предъявляет из-за тяжести состояния. Со слов врача СМП был доставлен после ДТП водитель. Состояние тяжелое. Запа-ха алкоголя изо рта нет. Тоны сердца приглушены, АД 90/50, пульс 110.Больной интубирован врачом СМП. Дыхание ИВЛ, при санации ТБД аспирируется слизистая мокрота в умеренном количестве, жесткое, ослаблено в нижних отделах справа, слева проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Живот округлой фор-мы, не вздут, симметрично участвует в акте дыхания. Область почек симметрична, мочеотделение через катетер свободное, моча патологии нет. Неврологический ста-тус: сознание медикаментозно седатирован. Открывание глаз отсутствует, отсутст-вует речевой ответ, отсутствует двигательные реакции. Глазные яблоки центрирова-ны, зрачки равны, умеренно расширены, реакция на свет сохранена, общемозговых, менингиальных симптомов нет. Мышечный тонус не изменен, гемипареза, гемипле-гии, парапарезов, тетрапарезов, чувствительных расстройств нет. Местно: Ушибы и ссадины мягких тканей головы. Предварительный диагноз: ТСТ ЗЧМТ: сотрясение головного мозга. Ушибы и ссадины мягких тканей головы. Закрытая травма грудной клетки с повреждением внутренних органов. Ушиб легких. Ушиб сердца. Нейрохи-рург от 13.11.09 года. Речевому контакту не доступен, медикаментозно седатирован. Терял ли сознание не известно, рвоты не было. Состояние тяжелое, дыхание ИВЛ. Тоны сердца приглушены, АД 140/90. Неврологический статус: меикаментозно се-датирован, оболочечной симптоматики нет. Зрачки равны, узкие, фотореакция от-сутствует, взор центрирован, корнеальные рефлексы резко снижены. Лицо симмет-ричное. Парезы не выявляются, сухожильные рефлексы резко снижены. Тонус мышц диффузно снижен. Патологических знаков нет. Местно: кровоподтек и ссади-ны левой параорбитальной области, правой височной области 3х2 см, правой ушной раковины. Ссадины точечные обработаны. Люмбальная пункция: под местной ане-стезией получено 1 мл бесцветного прозрачного ликвора, давление не поднималось. Ликвор взят на анализ. Диагноз: ЗЧМТ. СГМ. Ушибы мягких тканей, ссадины головы. Данных за тяжелую ЧМТ нет. Хирург от 13.11.09 года. АД 140/90. заключение: дан-ных за закрытую травму брюшной полости с повреждением внутренних органов нет. Тяжесть состояния обусловлена ЗЧМТ, ушибом сердца. Травматолог от 13.11.09 года. Состояние тяжелое, дыхание ИВЛ, АД 140/90. Местно: по тыльной поверхно-сти правой кисти в проекции 1 пястной кости ссадина 0,7х0,5 см не кровит. По пе-редней поверхности левого коленного сустава 2 ссадины 0,5х0,5 см. Грудная клетка визуально не изменена, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпаторно разлитая боли в проекции грудины 4-7 ребер с обеих сторон по пара-стернальной линии, пациент реагирует мимически, крепитации, патологической подвижности не выявлено, подкожной эмфиземы. Физиологические изгибы позво-ночного столба сохранены, область не изменена, видимых деформаций нет. При пальпации таза длинных трубчатых костей, крепитации патологической подвижности нет. Диагноз: Ушиб грудной клетки; ссадина правой кисти и левого коленного суста-ва. Кардиолог от 13.11.09 года. Состояние тяжелое, медикаментозно седатирован, проводится ИВЛ,АД 130/70. ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 100, ЭОС: отклонена влево, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Острых очаговых изменений нет. За-ключение: нельзя исключить ушиб сердца. Для уточнения диагноза необходимо до-обследование больного. Повторный осмотр нейрохирурга: с учетом данных функ-циональных методов исследования краниографии, люмбальной пункции и ЭХО-ЭГ, клинического статуса – Данных за тяжелую ЧМТ нет. Диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. УЗИ сердца от 14.11.09 года: в передних отделах полости перикар-да полоска жидкости толщиной 0,2 см, сокращение сердечной мышцы определяют-ся активно. Дневниковые записи в реанимации: Жалоб не предъявляет из-за тяже-сти состояния. Состояние тяжелое. Запаха алкоголя изо рта нет. Тоны сердца при-глушены, АД 155/70, пульс 110. Дыхание ИВЛ, поддержка самостоятельных вдохов давлением, жесткое, ослаблено в нижних отделах справа, слева проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Живот округлой формы, не вздут, симметрично участвует в акте дыхания. Область почек симметрична, мочеотделение через кате-тер свободное, моча патологии нет. Неврологический статус: сознание медикамен-тозно седатирован. Открывание глаз отсутствует, отсутствует речевой ответ, отсут-ствует двигательные реакции. Глазные яблоки центрированы, зрачки равны, уме-ренно расширены, реакция на свет сохранена, общемозговых, менингиальных сим-птомов нет. Мышечный тонус не изменен, гемипареза, гемиплегии, парапарезов, тетрапарезов, чувствительных расстройств нет. Местно: Ушибы и ссадины мягких тканей головы. Диагноз: ТСТ ЗЧМТ: сотрясение головного мозга. Ушибы и ссадины мягких тканей головы. Закрытая травма грудной клетки. Ушиб легких. Ушиб сердца. Острая дыхательная недостаточность. Зав. Кардиологическим отделением от 16.11.09 года: гипертоническая болезнь 2 степени. Убедительных данных за ушиб сердца нет. Дневниковые записи: в реанимации: состояние тяжелое с положитель-ной динамикой. Сознание ясное, заторможен. Жалобы на интубационую трубку. Ды-хание жесткое, ИВЛ самостоятельные вдохи без поддержки, экстубация. Тоны сердца приглушены, АД 145/80 Пульс 100.Диурез адекватный. Нейрохирург от 17.11.09 года. Состояние тяжелое. Жалобы на боль в нижних отделах грудной клет-ки по передне-подмышечной линии, усиливающиеся при дыхании умеренную голов-ную боль. Неврологический статус: сознание ясное ШГ 15 баллов. Менингиальной симптоматики нет. Зрачки равны, фотореакция живая. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Сухожильные рефлексы равны. Заключение: учиты-вая отсутствие амнестических данных, указывающих на утрату сознания в момент травмы, тяжесть состояния больного (4 суток на ИВЛ), неврологический статус, данные дополнительных методов исследования, признаков ЧМТ не выявлено. Тя-жесть состояния обусловлена сопутствующей патологией (ушибом органов грудной клетки). Осмотр в реанимационном отделении от 18.11.09 года. Состояние тяжелое, в сознании динамичен. Жалуется на одышку, боли в грудной клетке, общую сла-бость. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, АД 150/90. При УЗИ 200 мл свободной жидкости в левой плевральной полости. заклю-чение: У больного ушиб грудной клетки, левого легкого. Посттравматическая пнев-мония слева. Для дальнейшего лечения переводится в хирургическое отделение. Диагноз: Ушибы и ссадины мягких тканей головы. Закрытая травма грудной клетки. Ушиб левого легкого. Левосторонний гидроторакс. Осмотр травматологом в отделе-нии от 18.11.09 года. Жалобы: умеренные боли в грудной клетке слева, слабость. Тош¬нота, рвота: нет. Состояние средней тяжести. Уровень сознания: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влаж¬ности . В легких дыхание жесткое, ослаблено слева, хрипы нет ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены PS 78 уд/мин, ритмичный АД 120/80 мм рт ст. Язык влажный, обложен налетом се-рого цвета. Жи¬вот: обычной формы, не вздут, в акте дыхания участвует. При паль¬пации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы: Щеткина-Влюмберга отрицательный. При перкуссии притуплений в отлогих мес¬тах живота нет. При ау-скультации кишечные шумы выслушиваются. Пе¬чень: не увеличена. Желчный пу-зырь не пальпируется. Почки: Сим¬птом Пастернацкого отрицательный с обеих сто-рон. Мочеиспускание самостоятельное Диурез адекватный Моча: светлая. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: у больного закрытая травма грудной клетки, ушиб левого легкого. Состояние без отрицательной динамики. Продолжать консервативную терапию. Травматолог от 19.11.09 года. Жалобы на боли в области грудины, грудной клетки справа и слева. Состояние средней тяжести. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах. АД 140/80. Местно: видимых изменений на передней поверхности грудной клетки нет, болезненность при пальпации области грудины, ребер по средне-подмышечной линии. Экскурсия грудной клетки не нарушена. Рен¬тгенографии груд-ной клетки (19.11.2009): двусторонняя н/долевая бронхопневмония. Рентгенография грудной клетки в боковой проекции: перелом мечевидного отростка грудины со сме-щением. Осмотр травматологом от 20.11.09 года. Жалобы на боли в грудной клетке, шейном отделе позвоночника. Состояние средней тяжести, АД 140./80. Местно: грудная клетка визуально не деформирована, обе ее половины равномерно участ-вуют в акте дыхания, осевая нагрузка на грудную клетку умеренно болезненна, пальпаторно разлитая боль в проекции грудины, 37 ребе с обеих сторон по пара-стернальным линиям. Крепитации, патологической подвижности не выявлено. Под-кожной эмфиземы нет. Шейный лордоз несколько уплощен, активные движения в шейном отделе позвоночника ограничены из-за боли, пальпаторно разлитая боль в проекции остистых отростков и паравертебральных точек шейного позвоночника, умеренная ригидность затылочных мышц. На рентгенограммах шейного отдела по-звоночника без костно-травматических изменений, имеются признаки остеохондро-за. На рентгенограммах грудной клетки от 20.11.09 года без костно-травматической патологии, признаков повреждения грудины нет. Диагноз: Ушиб грудной клетки, ос-теохондроз шейного отдела позвоночника. Дневниковые записи: жалобы на незначи-тельные боли в грудной клетки при дыхании. Состояние удовлетворительное. В лег-ких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипов нет. АД 140/90. Травматолог от 01.12.09 года. Жалобы на боль в левом коленном суставе. Область левого коленного сустава не отечна, болезненность при пальпации в об-ласти внутреннего мениска. Движения в суставе ограничены, симптом заднего вы-двигающегося ящика положительный. Диагноз: закрытое повреждение внутреннего мениска и задней крестообразной связки левого коленного сустава. Дневниковые записи: Постепенно состояние больного улучшилось, боли в области грудной клетки стихли, контрольная рентгенография грудной клет¬ки ((27.11.2009): усиление легоч-ного рисунка, дисковидный ателек¬таз в н/доле справа. Выписывается в удовлетво-рительном состоянии. Рекомендовано: Ограничение физической нагрузки в течении 3-х мес; - Эл.бинтова¬ние левого коленного сустава; - ЛФК, ФТО; - МРТ левого колен-ного сустава (в плановом порядке); - Наблюдение в травмпункте по м/жительства.

[Deni]

...Рен¬тгенографии груд-ной клетки (19.11.2009): двусторонняя н/долевая бронхопневмония. Рентгенография грудной клетки в боковой проекции: перелом мечевидного отростка грудины со сме-щением. .. На рентгенограммах грудной клетки от 20.11.09 года без костно-травматической патологии, признаков повреждения грудины нет.

А снимочки сами смотрели? Был все-таки перелом грудины или нет? Все-таки область эта чревата травмой рефлексогенной зоны... хотя, там более характерна брадикардия...
Остается открытым вопрос - чем была вызвана изначальная тяжесть состояния? Мне кажется, что от простого испуга у нас людей на 3-4 дня на ИВЛ не садят и до медкомы не грузят...

[vika 13-39]

А снимочки сами смотрели? Был все-таки перелом грудины или нет? Все-таки область эта чревата травмой рефлексогенной зоны... хотя, там более характерна брадикардия...
Остается открытым вопрос - чем была вызвана изначальная тяжесть состояния? Мне кажется, что от простого испуга у нас людей на 3-4 дня на ИВЛ не садят и до медкомы не грузят...

Я сама не поняла с чем связано такое тяжелое состояние, но экспертиза, которую я выложила на консультацию слово-в слово от 1 дня до момента выписки

А снимочки сами смотрели? Был все-таки перелом грудины или нет? Все-таки область эта чревата травмой рефлексогенной зоны... хотя, там более характерна брадикардия...
Остается открытым вопрос - чем была вызвана изначальная тяжесть состояния? Мне кажется, что от простого испуга у нас людей на 3-4 дня на ИВЛ не садят и до медкомы не грузят...

Снимков на СМЭ на предоставили: "в связи с их утратой потерпевшим"

[Торн]

Желательно бы заявить ходатайство о предоставлении амб. карты и просмотреть её на предмет предшествующей патологии ССС. Всё - таки и гипертрофия сердца по УЗИ, и ГБ уже есть.
Возможно, имеет место обострение хронической болезни сердца.

[FILIN]

Видимо, это тот редкий случай когда без допроса лечащего врача ( с участием эксперта) просто не обойтись.

Дианозы: ушиб легкого, ушиб сердца никакими объективными данными не обоснованы.

Больной с самого начала был заинтубирован и в дальнешем находился на ИВЛ - никакого обоснования в истории болезни не имеется.
Больной практически на всем протяжении находился в состоянии медикаментозной седации - так же без какого-либо обоснования.

Один из возможных вариантов.
Есть редкая патология - изолированое кровоизлияние в области клетчатки корня легкого - это может вызвать функциональный коллапс легкого. Пооявляется острой дыхательной недостаточностью. Никаких рентгенологических данных не дает. Больной просто не дышит, а почему - никому непонятно.