[ole}!{ek]

Уважаемые коллеги у меня к вам вопрос: как бы вы оценили степень тяжести данной травмы?

Представлена медицинская карта стационарного больного из МУЗ за № 8507/820 на имя Р.., 22.01.1983 г.р. из которой известно, что она поступила 10.08.2009 года в 13ч.45мин. МУЗ … НХО с жалобами: на головную боль, головокружение, тошноту. Со слов больной 10.08.2009г. около 01ч.00мин. в Ульяновской области была избита родственником. Первая мед. помощь оказана на месте. Доставлена в КБ №5 бригадой 03. Анамнез жизни без особенностей. Объективно: общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. ПС удовлетворительных качеств – 84/мин. АД – 150/110 мм.рт.ст. Сердечные тоны ясные, ритм не нарушен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: В правой височной области ушитая рана длиной 2,0см. с наложенными швами. Болезненность носа. Кровоподтеки фиолетового цвета в области орбит.
Неврологический статус: Сознание ясное,..15б. Зрачки равные. Подвижность глазных яблок ограничена. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы равные. Менингиальных, патологических знаков нет. ЭХО скопия – смещения М-ЭХО нет. На краниограмме костной патологии нет.
10.08.09г. R-гр. черепа № 8967 в 2-х прц.- переломов костей свода черепа не выявлено. Сосудистый рисунок не изменен. Турецкое седло нормальной формы и размеров.
11.08.09г. Состояние стабильное. В сознании. Речь сохранена. Жалобы на головную боль. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17/мин. АД – 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме. Зрачки равные, фотореакции сохранены. Менингиальных знаков нет. Сухожильные рефлексы равные. Патологии нет.
12.08.09г. Окулист Жалобы на слизисто-гнойные выделения из глаз. ОИ – кровоподтеки век, конъюнктива век гиперимирована, движения глазных яблок в норме, зрачки равные, зрачковые реакции на свет – в норме,. конвергенция в норме. Глазное дно - … нервов бледно-розовые, четкие, сосуды не изменены, … Диагноз: Миопия средней степени обоих глаз. Конъюнктивит обоих глаз.
14.08.09г. Общий обход с зав. отделения. Диагноз: ушиб г.м л.ст.. Ушибленная рана головы. Состояние стабильное. Жалобы сохраняются. Гемодинамика стабильная. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус б/о. Продолжать курс физиопроцедур.
14.08.09г. ЛОР. Жалобы на головную боль в лобной области. Объективно: спинка носа по средней линии. Пальпация стенки носа умеренно болезненна. Гематомы век глаз. Перегородка носа по средней линии. Слизистая оболочка носа ярко-розовая. Справа на перегородке носа инъекция сосудов. АД, ПС – б/о. Диагноз: Перелом костей носа без смещения. Катаральный посттравматический ринит. Ушиб мягких тканей лица.
19.08.09г. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалобы на головную боль. АД – 140/90 мм.рт.ст. ПС – 78/мин. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме. Зрачки равные, фотореакции сохранены. Менингиальных знаков нет. Сухожильные рефлексы равные. Патологии нет.
21.08.09г. Общий обход с зав. отделения. Диагноз: Ушиб головного мозга легкой степени. Ушибленная рана головы. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Гемодинамика стабильная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17/мин. АД – 130/80 мм.рт.ст. Неврологический статус б/о. Выписывается на амбулаторное лечение с рекомендациями.

Выписной эпикриз: больная Р 1983г.р. находилась на стационарном лечении в МУЗ в НХО с 10.08.09 по 21.08.2009 года с диагнозом: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушибленная рана правой височной области. Перелом костей носа. Ушибы мягких тканей лица. Больной проводилась консервативная терапия. 21.08.09г. в удовлетворительном состоянии выписывается для дальнейшего лечения и наблюдения к неврологу, ЛОР врача. Регресс патологической неврологической симптоматики. Даны рекомендации.

Представлена амбулаторная карта больного на имя Р 1983г.р. из которой известно, что она 25.08.09г обратилась на прием к невропатологу. Лечилась в НХО с 10.08.09г. по 21.08.09г. БИ ВУ 9748151 по 25.09.09г. с диагнозом: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушибленная рана правой височной области. Перелом костей носа. Ушибы мягких тканей лица. Травма бытовая, 10.08.09г. избита родственником. Дело в милиции заведено. Жалобы на головные боли в лобно-теменной области давящего характера, пульсирующие в височной области, повышение АД, нарушение сна. Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Менингиальных знаков нет. АД – 140/100 мм.рт.ст. ЧМИ – зрачки равные, нистагма нет, движения глазных яблок в полном объеме. Сухожильные рефлексы живые, равные. движения в.. не ограничены. Умеренно болезненны мышцы шеи, больше справа. Симптом Кернинга отрицательный. В позе Ромберга устойчива. Ортостатические пробы в норме. Диагноз: Ушиб головного мозга легкой степени (10.08.09г. в быту). Умеренный цефалгический синдром. ….. Назначено лечение.
25.08.09г. ЛОР. Жалобы на заложенность в носу в утренние часы после травмы ЧМТ. Объективно: уши, глотка без патологии. Нос – слизистая умеренно гиперимирована, патологического отделяемого в н/ходах нет. Пульсация в области ОНП б/б. Диагноз: Затяжной ринит.
04.09.09г. Улучшения не отмечает, беспокоили головные боли по ночам, нарушении сна. Объективно: АД – 140/100 мм.рт.ст. Состояние удовлетворительное. Умеренная болезненность глазных яблок и.., движения глазных яблок в полном объеме. Парезов нет. Сухожильные рефлексы живые, равные. В позе Ромберга устойчива. Координаторных пробы в норме. Диагноз: Ушиб головного мозга легкой степени (10.08.09г. в быту) умеренный цефалгический синдром. Умеренный астенический синдром.Назначено лечение.
15.09.09г. Отмечает улучшение. Головные боли уменьшились, беспокоит утомительность, нарушение сна. Объективно: АД – 130/90 мм.рт.ст. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. ЧМИ – зрачки равные, нистагма нет, умеренная болезненность глазных яблок и … Сухожильные рефлексы живые, равные. В позе Ромберга устойчива. Координаторных пробы в норме. Диагноз: Ушиб головного мозга легкой степени (10.08.09г. в быту). Стойкий цефалгический синдром. Умеренный астенический синдром. Назначено лечение.
29.09.09г. Жалоб нет. Объективно: АД – 125/90 мм.рт.ст. Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. ЧМН б/о. Сухожильные рефлексы живые. Координаторные пробы в норме. В позе Ромберга устойчива. Диагноз: Ушиб головного мозга легкой степени (10.08.09г. бытовая). Легкий астенический синдром. Даны рекомендации. Труд с 30.09.09г.

[barmen]

А что собственно Вас интересует? Выраженность неврологической симптоматики или трактовка по длительности расстройства здоровья?

[FILIN]

Нам по таким историям придется еще один сайт открывать.

[ole}!{ek]

А что собственно Вас интересует? Выраженность неврологической симптоматики или трактовка по длительности расстройства здоровья?
Вот вопросы подлежащие разрешению.
1. Какие телесные повреждения имеются у Р....?
2. Каков их характер, локализация и механизм образования?
3. Какова степень тяжести данных телесных повреждений?
4. Могли – ли данные телесные повреждения быть получены при обстоятельствах и в сроки, указанные в постановлении?

[Злодей]

По такой истории болезни повреждений кроме ушибленной раны и гематом век нет. Описания снимков нет - ставят перелом носа? Люмбальной пункции и неврологической симптоматики нет - ставят ушиб головного мозга? Ее вообще от чего лечили, от затяжного ринита?

Сообщение отредактировал Злодей - 15.04.2010 - 21:21

[FILIN]

А что собственно Вас интересует?

Меня, собственно, интересует - зачем этот длинный текст выложен?
В разных Бюро тактика эксперта в подобных случаях различна.
В одних - используют "Методические указания" МИнобороны по ЧМТ ( в них, кстати, легкий ушиб мозга отнесен к легкому вреду), в других - консультацию штатного невропатолога.
Какая тактика предписывается в Вашем БЮро мне не ведомо.

[Олимов С.С.]

Ушиб головного мозга легкой степени, перелом костей носа, от куда этот диагноз поставлен врачами разбиритесь... особых изменении в невр. статусе не вижу кроме симптома очков описаны врачом невропатологом 1. 2. описать края раны вашы врачи не приывикли что ли или контонрольное рентген а забыл вообще рентген носа есть делали или пальпаторно поставлен диагноз... ушиб с какого бока поставлен пускай объяснять вам если нет пункции почему не сотрясение ну выясните правельность диагноза...с уважением Олимов С.С.....

[gretta]

Для начала затребовать мед документы с места оказания первой помощи. Там смотреть - что за рана была. Ну а если эти мед доки будут не информативны, то:
1. Объективно подтверждены только рана в правой височной области и кровоподтеки век глаз. Ушиб ГМ и перелом костей носа никакими данными не подтверждены.
2. Механизм образования раны не указывать из за ущербного описания в ИБ. Кровоподтеки - тупая травма.
3. Ставить легкий вред по ране, без вреда по кровоподтекам.
4. обстоятельства и сроки из постановления не указаны.

Сообщение отредактировал gretta - 17.04.2010 - 18:24

[ole}!{ek]

спасибо большое за ваши ответы. с уважением Олежек.

[ахмед аутопсия]

гретта респект чувствуется одна школа