[vad]

Случай из практики. Поступает в стационар со свалки соответсвующий контингент в коме. Дежурант из соседнего района описывает повреждения - на голове и лице кровоподтеки и ссадины различной давности. Все. На следующий день находят анизокорию, сверлят дырки в черепе с двух сторон, слева находят субдуральную гематому 50мл, удаляют, уходят. Находится в стационаре 2,5 месяца, кахексия, пролежни, пневмония, смерть. На вскрытии пластинчатая гематома около 15гр в стадии рассасывания слева около сагиттального синуса в теменной области, кардиомиопатия, жировой гепатоз, склероз поджелудочной железы.

[qweyk]

Что касается вопроса заболевание или травма,то существует понятие "хроническая субдуральная гематома".а о понятии "хроническая травма" я не слышал.вывод напрашивается сам. Если я не правильно понял вопрос-поправьте меня. Ежели возникает вопрос -от чего возникла субдуральная гематома,то она может наблюдаться при: токсическом гриппе,пневмонии(в данном случае это обстоятельство упоминается),тифе,гемморагическом энцефалите,хр сепсисе,ревматизме,сифилисе,хр алкоголизме(я так понял тоже подходит),при любых сосудистых поражениях головного мозга,нарушениях обменя веществ и авитаминозе. То есть если есть вышеперечисленные пункты,то о травматическом воздействии мы говорим как о поводе для возникновения субдуральной гематомы на фоне вышеперечисленных состояний. Спасибо за внимание

[Vitalykk]

Если имело место длительное коматозное состояние, то возможно речь идет о диффузном аксональном поврежденииголовного мозга.

[FILIN]

Уважаемый vad.

Если нейрохирурги удалили "свежий" сверток крови, то это наверняка травма (тем более, что на лице имелись множественные повреждения).

А вот имеет ли она отношение к смерти ( или наоборот) - действительно воопрос.

Два варианта сразу приходят в голову:
- алкогольная энцефалопатия ( которая может вызвать и длительное нарушение сознаия и трофические нарушения)
- ушиб мозга ( клинически и патофизиологически - то же самое), но через 2 с лишком месяца его на секции можно и не увидеть. Но гистологически определяется ( не без труда, правда).

Что касается патгенеза СДГ, то те нозологии, кооторый перечислил уважамый qweyk ( можно добавить еще и эпилепсию, эпилептиформные припадки, и совсем экзотику - сибирскую язву) - вызывают, обычно, т.н. гемморагический лептоминенгит ( или Вирховский менингит) имеющий свою морфологию ( как макро-, так и микро). Острых гематом в виде свежего свертка крови при этих патологих я, лично, не встречал.

Как казуистика - острая СДГ вследствии разрыва аневризмы пиальной артерии на конвексе, без субпиального кровооизлияния, но с излитием крови в субдуральное пространство. Но встретиться с таким случаем - большая редкость и удача(для эксперта,разумеется). Ине так везло всего 2 раза.

[vad]

О хронической СДГ я не имел понятия, может речь идет о рецидивирующей субдуральной гематоме? Но не в этом суть. Как-то исподволь в нашем Бюро укрепилось мнение, что подобная патология - есть черепно-мозговая травма, на какой бы неблагоприятный момент она не наложилась и ее следует оценивать в соответствии с правилами. Я к этому мнению продолжаю относиться критически, поэтому хочу узнать мнение экспертов других областей. О синдроме ДАП при наличии субдуральной гематомы говорить не приходится, хотя их объединяет ротационная теория.

[Vitalykk]

О синдроме ДАП при наличии субдуральной гематомы говорить не приходится, хотя их объединяет ротационная теория

Если в бюро есть немного лишних денег, ради интереса пусть гистологи сделают импригнацию серебром на наличие шаров.

[Алексей]

Если имело место длительное коматозное состояние, то возможно речь идет о диффузном аксональном поврежденииголовного мозга.

Насколько я знаю, ДАП так и называется, потому что на вскрытии не видно каких-либо проявлений травмы (кровоизлияний и т.д.)

[FILIN]

подобная патология - есть черепно-мозговая травма, на какой бы неблагоприятный момент она не наложилась и ее следует оценивать в соответствии с правилами.

Уважаемый vad.
Полностью разделяю точку зрения методсовета Вашего Бюро.
Какой-бы преморбид не имелся, все равно - СДГ - всегда травма ( исключения крайне редки, об одном из них я упоминал).

Насколько я знаю, ДАП так и называется, потому что на вскрытии не видно каких-либо проявлений травмы

Уважемый Алексей.
Разумеется, название ДАП определяется самой морфологией этой травмы, а вовсе не отсутствием каких-либо находок на секции. Кстати, такие находки встречаются - кровоизлияния в переднюю спайку больших полушарий.

[qweyk]

Что касается ДАП,то можно добавить,что при тщательном исследовании должны быть кровоизлияния а растральный отдел ствола,мозолистое тело и внутреннюю капсулу. А вообще нам на интернатуре давали,что ДАП выявляется с помощью специфической окраски.

[доктор но]

Случай из практики. Поступает в стационар со свалки соответсвующий контингент в коме. Дежурант из соседнего района описывает повреждения - на голове и лице кровоподтеки и ссадины различной давности. Все. На следующий день находят анизокорию, сверлят дырки в черепе с двух сторон, слева находят субдуральную гематому 50мл, удаляют, уходят. Находится в стационаре 2,5 месяца, кахексия, пролежни, пневмония, смерть. На вскрытии пластинчатая гематома около 15гр в стадии рассасывания слева около сагиттального синуса в теменной области, кардиомиопатия, жировой гепатоз, склероз поджелудочной железы.

Уважаемый vad! От чего Вы все-таки похоронили "соответствующий контигент" и почему Вы измеряете объем субдуралки в граммах? С уважением, доктор но.

[vad]

почему Вы измеряете объем субдуралки в граммах?

Вес гематомы определить определить легче, чем привести размеры гематомы - площадь, толщину в средней части, по краям и т.п., указав, что она пластинчатая. Во вском случае измерения объема по этим данным приведет к менее точным результатам, чем при соотношении объема и веса воды (1 литр = 1кг) и примерных соотношений крови. А контингент я похоронил от двухсторонней очагово-сливной пневмонии с абсцедированием и плевритом. (прошу извинить за то, что в телеграфном изложении случая не обособил пневмонии, но меня интересовала СДГ и ее квалификация).

Полностью разделяю точку зрения методсовета Вашего Бюро.
Какой-бы преморбид не имелся, все равно - СДГ - всегда травма ( исключения крайне редки, об одном из них я упоминал).

Ну а базальное субарахноидальное кровоизлияние - тоже травма? Наш нетодсовет чаще всего относит его к заболеванию.

[FILIN]

Базалки Ваш методсовет ВСЕГДА относит к заболеваниям, если нет травмы верхне-шейного отдела позвончника или рефлексогенных зон шеи.
Так же полностью согласен.
Только шейный отдел позвоночника должен быть тщательно исследован.

[Борода]

Базалки Ваш методсовет ВСЕГДА относит к заболеваниям

Для разрыва сосуда основания мозга "достаточно" травмы головы. "Шея" не обязательна.
А что попытки найти источник кровоизлияния, в принципе, не предпринимается? Например посмотреть есть ли аневризмы? Или оценивается только выраженность атеросклероза, как возможная причина спонтанного базального кровоизлияния?
Мне интересно, как вообще стандартно должна исследоваться базальная субарахноидальная гематома. Или речь идёт исключительно о субдуральных гематомах? Прежде чем я выложу своё мнение хотелось бы это уточнить.

[FILIN]

Уважаемый Борода.

В 60-х годах прошла бурная дискуссия между Прозоровским (тогдатошним Главным Экспертом СССР и М.И. Авдеевым - не формальным авторитетом) по вопросу о возможности образования БСК при травме. ПРозоровский настаивал на возможности таковой, Авдеев утверждал, что это всегда разрыв аневризмы (врожденной или атеросклеротичекой). Возобладала точка зрения Авдеева.

В 1980г. Науменко и Панов в одной статье показали на возможность образования травматических БСК; в последующем в ряде работ - эта точка зрения была подтверждена.

В некоторых Бюро придерживаются старой точки зрения ( в т.ч. и в Бюро, где работает vad), в других - подход более гибкий - БСК не связывается с травмой, если обнаружена и гистологически подтверждена аневризма артерий основания мозга и связывают с травмой, если аневризмы или артерио-венозной мальформации не обнаруживается.

О знчении повреждения шейного отдела позвоночника - разговор особый.

Унифицированного метода исследования при БСК нет. (Хотя в небольшой монографии "Базальные СА кровоизлияния" он и предлагается).

[Vitalykk]

В 60-х годах прошла бурная дискуссия между Прозоровским (тогдатошним Главным Экспертом СССР и М.И. Авдеевым - не формальным авторитетом) по вопросу о возможности образования БСК при травме. ПРозоровский настаивал на возможности таковой, Авдеев утверждал, что это всегда разрыв аневризмы (врожденной или атеросклеротичекой). Возобладала точка зрения Авдеева

Ностальгия - были времена, бурные дискуссии.
Мнение Авдеева не возобладало, как и мнение Прозоровского (сам склоняюсь к мению последенго). Вопрос остался открытым.