[Танатос]

Ув.Коллеги. Нужна консультация.
Больной поступил 02.04.12года в ЦРБ в коме. 02.04.12 оперирован, удалена субдуральная гематома 110мл, на операции нейрохирург отмечает " В правой теменно-височной области линейный разрез кожи до 6см. мягкие ткани рассечены, кость скелетирована, наложено 1 фрезевое отверстие, расширено до 2см, ТМО синюшная, напряжена, вскрыта, обнаружена субдуральная гематома в виде жидкой части. Поле рассечено до 10см, кость резецировано до 6-7см. тмо рассечена крестообразно, гематома в виде сгустков и жидкой части отмыта объем до 110мл, начало формирования капсулы". 07.04.12 года больной скончался без положительной динамики состояния. На вскрытии: на голове в лобной области слева, имеется 1 ссадина овальной формы, ориентированная от 12 на 6 часов условного циферблата часов, размером 1,3х0,4см, с красновато-бурыми корочками выше уровня кожи, отслаивающимися по краям. Внутренняя поверхность мягких покровов головы бледно-розового цвета, влажная, блестящая, темно-красное кровоизлияние в проекции послеоперационной раны /1/ в правой височно-теменной области, неправильно-овальной формы, размером 8,0х7,0см, распространяющееся на всю толщину тканей; В лобной области слева, в проекции вышеописанной ссадины, имеется 1 коричневато-ржавого цвета кровоизлияние, размером 0,7х0,8см, распространяющееся на ½ толщины тканей. Твердая мозговая оболочка сероватого цвета, блестящая, гладкая, резко напряжена, в синусах значительное количество жидкой крови, под ней на выпуклой поверхности правой лобной, височной и теменной долей, частично на затылочной доле справа с переходом на их основание в правой передней, средней и задней черепных ямках, имеются остатки субдуральной гематомы в виде коричневых пластинчатых плотных свертков крови с шероховатой поверхностью, плотно спаянных с твердой мозговой оболочкой, не деформируемых под руками, толщиной до 0,5см.Мягкие мозговые оболочки блестящие, влажные, тонкие, сосуды полнокровные, под ними на выпуклой поверхности правой височной доли на границе с лобной долей, имеется ограниченное темно-красное кровоизлияние, неправильной формы, размером 2,0х2,0см. Каких-либо других кровоизлияний над и под оболочками мозга не обнаружено. Полушария головного мозга симметричные, мозговые извилины и борозды сглажены. На нижней поверхности миндалин мозжечка имеется дугообразное вдавление, шириной 0,6см, глубиной 0,3см. На выпуклой поверхности правой лобной и височной долей, в проекции вышеописанного кровоизлияния под мягкими мозговыми оболочками, в коре с переходом на белое вещество, имеются кровоизлияния темно-коричневого цвета в виде точек и полосок, местами сливающиеся между собой достигая в размерах 0,2х0,4см (очаги ушиба). Данные гистологии: ТМО- на соединительно тканной основе имеются наложения кровянных масс: эритроциты с нечеткими контурами, имеется лимфоцитарная инфильтрация и прорастание единичных фиброцитов со стороны тела оболочки в гематому,а также отложение гемосидерина в макрофагах; под мягкой мозг.об. кровоизлияние в виде гематомы без воспалительной инфильтрации вокруг. в веществе, в зоне коры, имеются сливающиеся кровоизлияния без воспалительной инфильтрации вокруг с явлениями деструкции вещества в зонах кровоизлияний в виде наличия зон "клеточного опустошения". в ствол.части очаговые и периваскул.кровоизлияния без воспалительной инфильтрации вокруг... в мягких тканях головы- сливающиеся кровоизлияния с перифокальной макрофагально-лимфоцитарной инфильтрацией с прорастанием единичных фиброцитов.".

Судя по литер.данным давность чмт 6-7 суток, или есть другое мнение? Смущает описание нейрохирурга "начало формирование капсулы".

[Deni]

Возраст пострадавшего? Исследовались ли сосуды? ЧМТ ли это вообще?

[Norman]

А я, кстати, об этом же подумал...
Мягкие ткани лица не вскрывали?

[Медик]

гематома в виде сгустков и жидкой части отмыта объем до 110мл, начало формирования капсулы".
имеются остатки субдуральной гематомы в виде коричневых пластинчатых плотных свертков крови с шероховатой поверхностью, плотно спаянных с твердой мозговой оболочкой, не деформируемых под руками, толщиной до 0,5см.
Данные гистологии: ТМО- на соединительно тканной основе имеются наложения кровянных масс: эритроциты с нечеткими контурами, имеется лимфоцитарная инфильтрация и прорастание единичных фиброцитов со стороны тела оболочки в гематому,а также отложение гемосидерина в макрофагах.
Судя по литер.данным давность чмт 6-7 суток, или есть другое мнение? Смущает описание нейрохирурга "начало формирование капсулы".

Что гистологи понимают под "соединительнотканной основой"?ТМО или же капсулу хр.гематомы?Надо полагать,что ТМО,поскольку в капсуле хр.субдуральной гематомы есть и др.гистологические признаки.
СГ не хроническая.Обычно капсула может быть обнаружена спустя 2 недели после кровоизлияния в субдуральное пространство.К подострым СГ относят гематомы,образовашиеся в срок от 3 до 14 суток.Острые гематомы-первые 3 суток после возникновения.Сроки инкапсуляции характерируются выраженной вариабельностью.
Через 3 суток после травмы на внутренней поверхности ТМО в проекции СГ появляется пролиферация фибробластических клеток.Макрофагальная и лимфоцитарная инфильтрация.Гемосидерофаги и внеклеточный гемосидероз обычно определяются через 3 суток после образования СГ.
Макро-и микроскопическое описание субдуральной гематомы может соответствовать 3-7 дням,так как с 8 дня в тяжах пролиферирующих соединительнотканных клеток появляются просветы,формирование капилляров,а также появляются волокнистые структуры.
Р.S.СтОит ли учитывать вторичный (прибретённый) послеоперационный иммунодефицит - не знаю.Дело в том,что при этом иммунодефиците снижается уровень комплемента,нарушены процессы фагоцитоза макрофагов и лейкоцитов.Характерна активация Т-супрессоров и угнетение клеточного иммунитета.

Сообщение отредактировал медик - 13.05.2012 - 14:14

[FILIN]

медик.
Данные о подострой гематоме.
Но пострадавший и жил 5 суток, все изменения микро-характера вполне укладываются в эти 5-6 суток.
Но с учетом высокой ответственности гистологических тестов в данном случае я предложил бы гистологам пересмотреть комиссионно препараты.
Нет ли признаков хронической (наряду с подострой) гематомы.
Обнаружение их существенно меняет заключение эксперта.

[Танатос]

Возраст пострадавшего? Исследовались ли сосуды? ЧМТ ли это вообще?

1966 года рождения, 46 лет, сосуды целенаправленно не исследовались. На вскрытии, было некоторое сомнение что это ЧМТ, но учитывая наличие субдуральной гематомы, очаг ушиба, +субарахноидальное крово-ие, и состояние мозга, когда под руками все разваливается, все таки выставил ЧМТ. Из анамнеза следует что, больной до поступления в ЦРБ 02.04.12года. в течение 10 суток до 30 марта, находился в той же ЦРБ с внебольничной пневмонией, и во время выписки предъявлял жалобы на сильные головные боли. Может гематома была и до 30 марта?

А я, кстати, об этом же подумал...
Мягкие ткани лица не вскрывали?

Мягкие ткани лица не вскрывал.

Сообщение отредактировал Танатос - 14.05.2012 - 07:35

[Медик]

На вскрытии, было некоторое сомнение что это ЧМТ

Что именно смущало?
Р.S.Какой закл.клин.д-з?

Сообщение отредактировал медик - 14.05.2012 - 18:13

[Танатос]

Что именно смущало?
Р.S.Какой закл.клин.д-з?

Если травма то какой механизм, может ли ссадина в лобной области слева повлечь дальнейшие повреждения - ушиб выпуклой поверхности правой височной теменной долей, субдуральная на той же стороне. К сожалению наличие травматических кровоизлияний в мягких тканях в правой теменно-височной области установить не возможно, т.к. там же и была послеоперационная рана с кровоизлияниями. Ведь если ушиб выпуклой поверхности правой височной теменной долей, субдуральная на той же стороне, то значится и место приложение силы удара должно быть в правую теменно-височную область.
Заключительный клинический диагноз: ЗЧМТ.Подострая субдуральная гематома.

[Медик]

сосуды целенаправленно не исследовались.

и мягкие ткани лица не отпрепарировали.Это не есть хорошо.

К сожалению наличие травматических кровоизлияний в мягких тканях в правой теменно-височной области установить не возможно, т.к. там же и была послеоперационная рана с кровоизлияниями.
Заключительный клинический диагноз: ЗЧМТ.Подострая субдуральная гематома.

Я,скорее всего,согласился бы с клиницистами.

Сообщение отредактировал медик - 15.05.2012 - 08:14

[Танатос]

и мягкие ткани лица не отпрепарировали.Это не есть хорошо.
Я,скорее всего,согласился бы с клиницистами.

Да. согласен что не хорошо. Я выдал все таки ЗЧМТ. с не менее 2-мя воздействиями тв.туп.пр, давность конечно дал широко 6,7-14 суток. С гистологами перетереть не получилось, в другом регионе работают, да и сроки поджимали.

[Медик]

в другом регионе работают

А как это?В др.бюро?Такой дефицит кадров?
Может Вы имели ввиду то,что работаете в районе,а лаборатория в обл.(краевом) центре?

[Танатос]

А как это?В др.бюро?Такой дефицит кадров?
Может Вы имели ввиду то,что работаете в районе,а лаборатория в обл.(краевом) центре?

Да вот так, в нашем бюро своих гистологов нет, был один, но уже в возрасте, говорит глаза у него болеть стали и не смотрит стекла, а занимается вскрытиями , комиссионками . В данное время находится на учебе в Новокузнецке молодой специалист по гистологии, который приедет в июне работать. А так пока вот перебиваемся, много уходит в архив, стекла готовят -отправляют к соседям. Да, я работаю в районе.

[Медик]

Спасибо,понял.
Оказывается и такое бывает.