[luki]

Здравствуйте. Не знаю, как поступить в данной ситуации. Молодой человек - хронический алкоголик умирает в стационаре, после 6-ти дневного там пребывания и поступает на вскрытие с клиническим диагнозом: Отравление суррогатами алкоголя. Естественно, инфузионная и т.д. терапия все койко дни. Мама парня сказала, что до госпитализации последний раз: " Употреблял позавчера". При исследовании вижу геморрагический панкреатит, беру печень для химического исследования. В анализе химики находят следы метилового спирта. Сразу скажу, что наша суд.-хим. лаборатория даёт только цифры этанола, больше ничего. Даже если находят: метиловый и др. спирты, так и пишут - обнаружен метиловый спирт, обнаружен этиленгликоль и т.д. Вот думаю, не заморачиваться и писать панкреатит или выставить отравление метиловым спиртом, с развитием геморр. панкреатита и т.д. Что посоветуете? Сразу скажу, вся конкретика на работе, если надо акт выложить и т.д.

[luki]

Вечерней почтой пришла гистология:
11 кусочков внутренних органов и тканей. Головной мозг-3: в препаратах кора и прикорневые отделы больших полушарий, область ствола головного мозга. Мягкие мозговые оболочки препарата коры мозга с умеренным фиброзом с умеренным кровенаполнением сосудов. Рисунок строения всех участков мозговой ткани сохраняется с выраженными, местами до «криброзности», явлениями отёка и неравномерным кровенаполнением внутримозговых сосудов. Сердце – в препарате глубокие участки миокарда с миокардом характерного строения, небольшими участками волнообразной деформации и фрагментации кардиомиоцитов. Легкое-2: в препаратах периферические участки легочной паренхимы сохраняющих воздушность с выраженным полнокровием капилляров межальвеолярных перегородок и без признаков воспалительной инфильтрации. Печень – редкие жировые вакуоли с умеренной смешанно-клеточной инфильтрацией портальных трактов, явлениями застоя с полнокровием синусоидальных капилляров и холестазов, редкими центролобулярными некрозами гепатоцитов. Почка – рисунок строения коркового слоя препарата сохраняется отчетливо с явлениями накопления жидкости в просветах канальцев. Поджелудочная железа – 3: на фоне грубых разрастаний фиброзной ткани на месте железы с сохранением лишь отдельных её структур, в т.ч. крупных островков Лангерганса, выявляются участки «стеариновых некрозов», кровоизлияния и некрозов с кровоизлияниями и воспалительными инфильтратами. Гистологический диагноз: Участки панкреонекрозов с кровоизлияниями и воспалительными отграничениями на фоне выраженных явлений хронического индуративного панкреатита. Расстройства кровообращения в сосудах органов. Дистрофия миокарда. Хронический гепатит с явлениями дистрофии, застоя желчи и дистрофией гепатоцитов.
Насколько понимаю, надо ставить СПОН.?

[Медик]

Насколько понимаю, надо ставить СПОН.?

Нет.Что в гистологии есть за него?
Описание стекло-препаратов выполнено на низком уровне.Думал гистология подскажет непосредственную причину смерти,а оказалось нет.

Сообщение отредактировал Медик - 25.02.2013 - 22:51

[luki]

Нет.Что в гистологии есть за него?
Описание стекло-препаратов выполнено на низком уровне.Думал гистология подскажет непосредственную причину смерти,а оказалось нет.

Ув. Медик, что же ставить?

[Медик]

Ув. Медик, что же ставить?

Мне не нравится гистология.Просто ни о чём,кроме панкреатита.За такое описание гистологу следует толстой книгой пару раз дать по голове.
Основная причина смерти - панкреонекроз.Непосредственная причина смерти - не знаю.
Давайте подумаем.Таких осложнений как РДСВ,ДВС-синдром,"повреждения" миокарда,ОПН,перитонит,сепсис,шок,тромбоэмболия согласно записям в Акте вскрытия и в гистологическом акте нет.
А что есть?Только панкреонекроз без осложнений.Так что явилось смертельным осложнением?
Задал себе вопрос и не смог ответить на него.
А про отравление метиловым спиртом забудьте.

подожду до пятницы - что химики скажут

Только ради интереса.Я от них ничего не ожидаю нового.

Сообщение отредактировал Медик - 26.02.2013 - 18:13

[luki]

За такое описание гистологу следует толстой книгой пару раз дать по голове.

Тогда и мне по голове надо, но я правда ничего больше не увидела. Ведь даже анализы клинические ни о чём.
А нельзя по чуть-чуть набрать: отек мозга, неравномерное кровенаполнение...и полиорг. недостаточность.

[Медик]

А нельзя по чуть-чуть набрать: отек мозга, неравномерное кровенаполнение...и полиорг. недостаточность.

1.Сам отёк мозга к смерти не приведёт,нужна дислокация ствола,а этого нет.Плюс к этому микроскопически не описано состоянии микроглии,нейронов.
2.СПОН имеет свой морфологический субстрат,чего нет.
Согласно международной классификации (Атланта,1992), в обсуждаемом случае имеет место период ранней полиорганной недостаточности (3-10 сутки).
Разбирайтесь с гистологами.Есть ли кому пересмотреть?

Сообщение отредактировал Медик - 26.02.2013 - 19:07

[luki]

Разбирайтесь с гистологами.Есть ли кому пересмотреть?

Да, есть зав. гистол. лабораторией - поговорю с ней. Спасибо.

[Медик]

зав. гистол. лабораторией

Он или она должны хотя бы увидеть:очаговые некробиотические и некротические изменения миокарда,межуточный отёк,тубулярный некроз в почках,межуточный отёк лёгких.Надо определиться с жировыми вакуолями в печени.Крупные вакуоли или мелкие? Есть ли ателектазы в лёгких?
Задайте эти вопросы.
Данных за "дистрофию миокарда" не нашёл.Центролобулярные некрозы в печени устроят.

[luki]

Он или она должны хотя бы увидеть:очаговые некробиотические и некротические изменения миокарда,межуточный отёк,тубулярный некроз в почках,межуточный отёк лёгких.Надо определиться с жировыми вакуолями в печени.Крупные вакуоли или мелкие? Есть ли ателектазы в лёгких?
Задайте эти вопросы.
Данных за "дистрофию миокарда" не нашёл.Центролобулярные некрозы в печени устроят.

" Новая гистология ".
пост. 01.03.2013г. в акте № судебно – гистологического исследования кусочков внутренних органов от трупа Ч. записано: «…Представлено 11 кусочков внутренних органов и тканей. Фиксация в 10/о р-ре формалина, проводка - парафиновая, окраска гематоксилин-эозин. Кусочки исследованы с помощью микроскопа «Олимпус», применялись увеличения 10x10,10x20,10x40. Описание гистологических препаратов: (11 препаратов с 11 кусочков). Головной мозг - 3 пр с 3 бл. Кора и область ствола головного мозга. Мягкие мозговые оболочки коры прослеживаются в виде незначительного фрагмента - с неравномерно кровенаполнеными сосудами, умеренным фиброзом волокон. Гистоструктура коры сохранена. Сосуды неравномерного кровенаполнения, вокруг отдельных скопления клеток глин, единичные периваскулярные кровоизлияния из масс смазанных красного цвета эритроцитов. Ствол: оболочки не прослеживаются. Отмечаются очаги выраженного криброзного отека, с полнокровием сосудов в перифокальных зонах, единичные периваскулярные кровоизлияния с наличием незначительного количества лейкоцитов периваскулярно. Сердце -1 пр с 1 бл. Эпикард с единичными жировыми клетками. Сосуды миокарда запустевшие. Артерии в состоянии неполного и полного спазма, с неровностью внутреннего контура сосуда с образованием складок и ветвистых выступов интимы, с переориентацией клеток эндотелия и мышечного слоя перпендикулярно просвету. Саркоплазма сократительного миокарда набухшая, неравномерно воспринимает окраску. Очаги фрагментации и волнообразной деформации части мышечных волокон миокарда. Отмечается увеличение в размерах отдельных мышечных волокон сердца с гиперхромными видоизменными ядрами. Слабо выраженное разрастание соединительной ткани вокруг отдельных сосудов. Отек стромы. Легкие - 2 пр с 2 бл. Структура строение сохранена. Плевра не прослеживается. Неравномерное кровенаполнение сосудов легких с резким полнокровием капилляров межальвеолярных перегородок. Прослеживаются участки со щелевидными просветами альвеол. Очажки острой эмфиземы с резко расширенными бесформенными полостями, В просветах части альвеол - массы эритроцитов красного цвета с отдельными десквамированными набухшими клетками альвеолярного эпителия, очажки внутриальвеолярного отека. Просветы бронхов оптически пусты. Почки -1 пр с 1 бл. Общий план строения сохранен. Капсула прослеживается в виде тонкой полоски. Сосуды неравномерного кровенаполнения: сосуды коры умеренного, мозгового слоя запустевшие, капилляры клубочков малокровны. Эпителий канальцев набухший, имеет мелкозернистый вид, просветы сужены. Клубочки нормацеллюлярные. Печень - 1 пр с 1 бл. Балочное строение сохранено, Капсула тонкая. Полнокровие сосудов, более выраженное в центральных отделах долек. Часть гепатоцитов в центре долек с дегенеративно-некротическими изменениями печеночных клеток, с холестазом. Цитоплазма гепатоцитов мелкозернистая, в отдельных клетках содержатся вакуоли округлой формы со смещением и без смещения ядра к периферии. Отек пространств Диссе в печени. Поджелудочная железа - 3 пр. с 3 бл. Структура строения нарушена. Отмечается выраженное разрастание соединительной ткани, в которой прослеживаются островки железы различного размера. Прослеживается выраженная полиморфноклеточная инфильтрация стромы с преобладанием лейкоцитов, с очагами кровоизлияний из масс лизированных эритроцитов. На этом фоне отмечаются очаги некроза паренхимы с полной потерей структуры строения, с массами распавшихся лейкоцитов в виде ядерного детрита. В двух препаратах - обширные очаги жировых некрозов, где местами прослеживается как бы скелет жировой ткани, ядра клеток отсутствуют, с образованием кристаллических или глыбчатых масс, окрашенных в синюшный цвет, прослойки между жировыми клетками безъядерны, некротизированы, распавшиеся. Вокруг -реактивное воспаление из масс фибрина и распавшихся лейкоцитов, по одному из представленных препаратов - фрагмент прилежащей жировой клетчатке с воспалительно-клеточной инфильтрацией, отеком. Гистологический диагноз. Хронический панкреатит в стадии обострения с очагами гнойных и жировых некрозов, кровоизлияний, с перипанкреатитом. Центролобулярные некрозы в печени. Расстройство кровообращения по органам: неравномерное кровенаполнение внутренних органов со спазмом мелких артерий миокарда, очаги криброзного отека вещества ствола головного мозга, единичные периваскулярные кровоизлияния в веществе коры и ствола головного юта, отек стромы миокарда, очажки внутриальвеолярного отека и кровоизлияний в легких, отек пространств Диссе в печени, дистрофия миокарда, сочетанная белковая и жировая дистрофия печени, зернистая дистрофия нефроэпителия».

Химики, действительно, ничего нового не сказали. Крови, дескать мало осталось, печени уже тоже. В крови обнаружено ничтожное количество метанола, которое дать количественно они не могут, поэтому высказаться ни о чем нельзя. (Российская действительность в глубинке!!??)

[D'ng]

Химики, действительно, ничего нового не сказали. Крови, дескать мало осталось, печени уже тоже. В крови обнаружено ничтожное количество метанола, которое дать количественно они не могут, поэтому высказаться ни о чем нельзя. (Российская действительность в глубинке!!??)

Ув. luki
А что по первому анализу крови , взятому при поступлении в стационар ?
Вы задали химикам вопрос почему в крови живого метанол не отмечен , а в трупном материале таки да ?
Собственно я предвижу их "объяснения" , но коллега Сhemist-sib прав и рано или поздно вам придется приучать их к мысли , что попа иногда отрывается от стула и голова дана не только для того , что бы "в нее кушать".

ПС... Еще один важный момент. Поинтересуйтесь у химиков оценкой концентрации метанола. Дескать не можете дать количественно так давайте "Меньше чем"... Менее грамма на литр , 0.1 грамма , следы-все , что менее 0,1...
Этот случай у вас не последний...

[luki]

Добрый вечер! Уважаемый D`ng, Вы спрашивали

Ув. luki
А что по первому анализу крови , взятому при поступлении в стационар ?
Вы задали химикам вопрос почему в крови живого метанол не отмечен , а в трупном материале таки да ?
...

Отвечаю: это один и тот же анализ крови, взятый у живого при поступлении. У трупа я брала только печень, так как смысл брать кровь через 6 дней? Они переделали именно эту кровь. Я не разбираюсь в тонкостях проведения анализов, только попросила впредь определять количество. Сказали, что сможем - будем искать. Посмотрим.

Уважаемый Медик! Конечно мне хотелось бы, воспользовавшись случаем, получить советы от Мэтра. Обожаю Ваши диагнозы, (хоть Вы их и не любите), мне ещё далеко до осознания полной ясности картины...

Спасибо всем откликнувшимся. Приятно, когда получаешь новые знания на профессиональном уровне.
С уважением, luki.