[makc_13]

Добрый День, Уважаемые эксперты!

Вкратце опишу ситуацию. Моя мама, попала в больницу, где ей сделали операцию лапароскопическая холецистэктомия, поставив диагноз "острый калькулезный холецистит". Спустя менее 2 суток мама умерла от острого тромбоза глубоких вен голени, осложнившихся тромбоэмболией ветвей легочной артерии.
Идет уже 2-й год моих хождений по инстанциям (получил ответ Департамента Здравоохранения области, где естественно никаких нарушений не выявлено, пошел в Росздравнадзор, где нашли массу нарушений, обратился в следственный коммитет и провели СМЭ в Ярославском областном бюро суд-мед экспертизы с интересными выводами), поскольку считаю, что имеется вина врачей в том, что случилось хочется добиться признания с их стороны в своих ошибках, чего до сих пор не случилось. Главврач больницы не желает общаться совершенно. Департамент здравоохранения постоянно покрывает подобные случаи.

Итак суть вопроса. Имею на руках сейчас заключение эксперта. В выводах есть следующая запись (последняя страница, последние абзацы):

При оказании медицинской помощи С.-й Н.Н. в условиях ГБКУЗ "МСЧ Ав--ль" имело место несоответствие объема выполненных мероприятий требованиям Национального стандарта РФ "Профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии":
а) при определении степени риска тромбоэмболических осложнений имеет место недооценка состояния здоровья С.-й Н.Н.; в соответствии со стандартом "крупные оперативные вмешательства на органах ... брюшной полости продолжительностью более 45 минут (в данном случае 1 час, как следует из копии мед.карты стационарного больного) у пациентов до 60 лет при наличии факторов риска, обусловленных состоянием больного (в данном случае - варикозная болезнь ног, ожирение II-III степени, из копии карты стац.больного и амбулаторной карты) обуславливают высокую степень риска возникновения тромбоэмболии";
б) несмотря на то, что при умеренной степени риска тромбоэмболических осложнений необходимо проведение профилактической гепаринизации не позднее 12 часов после оперативного вмешательства, в представленных для рецензии материалах нет информации о введении гепарина или других антикоагулянтов в первые сутки после операции (из копии медицинской карты стационарного больного);
в) в послеоперационном периоде результативность профилактической гепаринизации не контролировалась и не корригировалась (отсутствие назначений и результатов анализов, свидетельствующих о состоянии свёртывающей и противосвёртывающей систем, в материалах из копии мед.карты стационарного больного)
Выявленные нарушения имеют опосредованную связь с летальным исходом. Эта связь носит вероятностный характер, поскольку даже при проведении профилактических мероприятий в полном соответствии с требованиями стандарта в 1,8% наблюдений отсутствие их эффекта сопряжено с возникновением клинических проявлений тромбоэмболии лёгочной артерии. В половине этих случаев наступает смерть (из Национального стандарта РФ "Профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии"; ГОСТ Р 526000-2008, введен 01.01.2010 г.)
Кроме того экспертная комиссия обращает внимание на отсутствие оригинала "Медицинской карты № ____ стационарного больного", ровно как и отсутствие копий большого количества страниц этого документа существенным образом затруднял анализ представленных материалов и не позволило сделать более конкретные выводы.

с такими выводами СК отказывается возбуждать уголовное дело.

согласно заключению установлена "опосредованная" связь, но что это за такая связь непонятно, как устанавливается причинно-следственная связь в СМЭ? Также непонятно то, что ссылка на Стандарт с 1,8% наблюдений возникновения ТЭЛА, по сути к делу не имеет отношения, поскольку в той же таблице стандарта указаны 10 суток проявления наблюдений. А лишь 0,9% случаев наступления смерти в 1-10 суток. Можно ли утверждать, что именно те 0,9% случая попали на мою маму, ведь в заключении четко прописано то, что и неверно оценен риск, и не проводилось гепаринизация?
Есть ли возможность увидеть прямую связь в несоответствии объема выполненных мероприятий согласно Стандарта и смерти моей мамы? И что для этого требуется?
p.s. оригинал карты как только получили заключение Росздравнадзора тут же пропал. Причина - уход от ответственности ЛПУ.

Знакомые врачи в моей ситуации на моей стороне, но выступать экспертами отказываются, поскольку в одном регионе все врачи связаны. Напишет плохо про товарища - и останется без работы. Друг дружку покрывают.

И еще вопрос, есть ли какое-то учреждение, проводящее СМЭ, способное в моей ситуации, все же увидеть причинно-следственную связь? Готов ехать в любой регион за заключением.

Огромное Вам спасибо за ответы, Уважаемые Эксперты.

[makc_13]

Должен заметить,что тромбозы глубоких вен нижних конечностей частое осложнение,которое встречается у лежачих неактивных больных.Предупредить это очень трудно.Более того,согласно медицинской документации Ваша мама страдала ожирением и варикозным расширением вен нижних конечностей,что представляет собой фактор риска.

Уважаемый Медик, Вы все верно описали. И именно факторы риска развития ТЭЛА (а следовательно и не соблюдение Стандарта "Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах"), которые не учли перед операцией на мой взгляд и являются первопричиной ухудшения шансов по ТЭЛА (тем более что во всех записях риски ТЭЛА оценивались как умеренные, что СМЭ правильным образом показано, что риски были высокие и гепарин впервые вкололи спустя сутки после операции, а назначение - вообще 3 раза, хотя должно быть 4). На самом деле - рядом с мамой всегда кто-то был и гепарина никто ей не вкалывал. Точно также как и в опросе хирурга написано, что активизация была, а ее просто - не было, не встать было совершенно, не кормили 4 дня. Ноги все время после операции "ныли", о чем также не указано.
Опять же ПСС опосредована (по законам логики опосредована, значит через чего-либо), то тогда в чем прямая связь усматривается?
Если сформировать вопросы к СМЭ иначе:
1."Какова причинно-следственная связь между неверной оценков риска развития ТЭЛА, и неоказанием необходимой мед.помощи в полном объеме по Стандарту "Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах"?
2."Снизили ли шансы на благоприятный исход выявленные нарушения?" "Увеличились ли шансы на благоприятный исход в случае полного соблюдения Стандарта, а также в случае переноса операции в "холодный" период"?

p.s. опять же, совершенно не согласен с тем, что нет связи между проведенным хирургическим вмешательством и ТЭЛА. Доводы о вероятностях... Ну они же и говорят о том, что 99,1% в случае соблюдения Стандарта - выживают.
p.p.s. нашел судебную практику по ТЭЛА http://norilsk.krk.sudrf.ru/modules.php?na..._sud&id=135 Также эксперты не видят прямой ПСС, получается Стандарт можно и не соблюдать ЛПУ? Все равно СМЭ увидит только опосредованную связь?

опять же получается тогда, что необходимо усматривать прямую связь между заболеванием холецистит и смертельным исходом?
Как быть?

или прямая связь между лечением заболевания холецистит в ЛПУ и смертельным исходом?

и еще момент:
- медпомощь оказана не по Стандарту "Профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии" (Стандарт на то и стандарт, что только выполнение всех его требований подразумевается, а не выборочно), а это означает, что руководствоваться исходами Стандарта при определении ПСС нелогично. Поскольку нельзя знать, окажи помощь ЛПУ в соответствии со Стандартом, может и летального исхода бы не было.
Право гражданина получать мед.помощь в соответствии со Стандартом, а когда помощь оказана не по Стандарту, говорить о том, что и если помощь и по Стандарту оказать, то есть летальные исходы 0,9%. По сути, тоже самое, что и не лечить вовсе. Все равно умрет человек.
Что скажете?
Есть ли вина ЛПУ в том, что помощь не по Стандарту оказана?