[Борода]

Уважаемые коллеги! Считаю всю нашу дискуссию хоть и не удавшейся, но полезной для всех. Я тоже, как и большинство уважаемых участников дискуссии, упрям до предела и чужих аргументов «стараюсь не замечать». Такие мы вот упрямые... Подвигают на это сообщение меня два момента.

Мнения некоторых участников в процессе обсуждения несколько трансформируются (это несомненный признак их интеллигентности). Себя причислить к их числу, к сожалению, не могу. Видимо мозги состарились. Но радуюсь за других. Значит есть среди СМЭ люди не только думающие, но и способные к развитию.

Второй момент (наконец-то услышали наши призывы о помощи)– это участие двух юристов. Таманцев и advokat. Наконец-то включились в обсуждение специалисты и люди в этом понимающие.

Посему отказываюсь от идеи постепенного подхода к разрешению поставленной задачи «ЧМТ-пневмония» с обсуждением основ, понятий и обоснований и предлагаю ниже мой вариант ответа.

Прежде, в виду их важности, хочу заострить внимание всех участников дискуссии на мнениях юристов и позволю себе их процитировать.
Таманцев
«Поскольку, Вы и сами знаете, следует разделять причинно-следственную связь в медицинском смысле (заранее прошу прощения за неточность формулировок) и причинно-следственную связь в понимании уголовного права.» Спасибо за подтверждение моей второй аксиомы о том, что категория смерти понятие больше юридическое чем медицинское. Filin прекрасно объяснил, что термин устарел и вообще в судебной медицине в последние десятилетия не используется. Т.е. термин-то не медицинский вот он нам и не нужен. В чём уважаемый Таманцев, да и я, себе отчёта не давали. С этим теперь более или менее большинство согласно. Я же начал с этого термина только для того, чтобы сказать, что
проблема причинно – следственной связи в СУДЕБНОЙ медицине тоже не медицинская проблема, а СУДЕБНАЯ, т.е юридическая. И если уж господа российские судебные медики берут на себя юридическую квалификацию степени тяжести телесных повреждений, то могут и другую юридическую задачу решать – отвечать на вопрос о причинно-следственной связи травмы и смерти.

И тут нам на помощь приходит уважаемый advokat, который отвечает дотошному Валерьичу:
"Будет ли причинно-следственная связь между повреждением и смертью прямой в любом случае, если бы без повреждения смерть не наступила?"
«Причинно-следственная связь потому и делится на прямую и косвенную, что в одном случае можно однозначно утверждать, что смерть наступила в результате действий причинителя, травмирующего агента и проч., а в другом - в результате только этих действий причинены телесные повреждения разной степени тяжести, однако вследствие каких-либо действий (бездействия), иного внешнего воздействия и т.д. последствия травмы привели к смерти. И в обоих случаях смерть не наступила бы, если бы не было первичного повреждения.»
Ответ дан на скорую руку, но помогает нам очень здорово. Я понимаю это так. Прямая связь это когда и интерну всё до боли просто и понятно. Дали по голове кувалдой. Потерпевший умер не сразу, а дотянул до больницы. Там вскоре и умер от тяжёлой ЧМТ. Не стоит и обсуждать. Всё ясно.
Намного интереснее косвенная связь. В предложенном примере развитие пневмонии. Как быть? Что писать? Вопрос формально стоит так: «Наступила смерть от ЧМТ или нет?».
Господа! Не надо отвечать на этот вопрос. Он не правильный. Он не правильно поставлен на разрешение экспертизы. Правильный вопрос формулирует для нас уважаемый advokat: «Наступила бы смерть потерпевшего без ЧМТ?». Вот на этот вопрос мы – врачи можем ответить, что вероятнее всего без ЧМТ смерть потерпевшего не наступила бы тот момент, в который она наступила, а наступила бы несколько позднее. Этого юридически было бы достаточно для признания косвенной связи. Им, юристам, больше ничего другого и не надо. Остальное - их прерогатива.

Теперь как быть с пневмонией, да ещё от внутрибольничной инфекции? Тут необходимо просто оценивать медицинскую манипуляцию по известным критериям. Если всё было сделано по правилам врачебного искусства, но всё равно развилось осложнение, которое и привело к смерти, то при юридической оценке медицинская манипуляция «проглатывается» основным заболеванием и отдельно не учитывается, т.е. основной причиной смерти остаётся ЧМТ.
Внутрибольничная инфекция это медицинская проблема, но ни в коем случае не юридическая. Если врачи всё сделали правильно, но внутрибольничная инфекция «прицепилась» к больному, то это ничего в нашей оценке не меняет. Такова современная медицина. Это обоюдоострый нож. В одном месте вы мед. манипуляцией помогаете, а в другом месте наносите организму этой манипуляцией вред. Это относится к дачи всех медикаментов и ко всем операциям. Повторюсь, что при оценке мед. манипуляции мы обязаны исходить из презумпции невиновности врача.
Если потерпевший пользуется услугами современной медицины, то он автоматически подвергается и риску бесчисленных осложнений. Нервных адвокатов на суде надо осторожно спрашивать о единственной альтернативе в таких случаях. Если больной не хочет брать на себя риск возникновения осложнения, то единственным выходом является отказ от медицинской помощи. В случае ЧМТ единственная возможность надёжно исключить возможность развития внутрибольничной инфекции – это не ехать в больницу. Т.е. умирать на улице или дома.

Мой ответ на вопрос о ЧМТ-внутрибольничная инфекция-смерть. Пока нет никаких объективных данных за врачебную ошибку - это прямая причинно-следственная связь.

Врачебные ошибки – отдельная статья. Хотя если факт такой ошибки доказан, то всё просто. Сообщайте об этом в прокуратуру. Пусть заводят дело и ставят «корректные вопросы».

Спасибо всем участникам дискуссии и, особо, г-дам Таманцеву и advokat. Без Вас мы бы так и погрязли в трясине личных междуусобиц.

[DrBob]

Интернет-газета Ямало-Ненецкого автономного округа "Ямал-Информ"
http://www.neelov.ru/ Имена не меняю, так как был широкий резонанс в СМИ.
Статья: Приговором суда Ямальского района Александр Бульчаевич Эренженов, врач-хирург Ярсалинской районной больницы, признан виновным в совершении преступления, вследствие не надлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
"Приговором суда Ямальского района Ямало-Ненецкого автономного округа от 12 апреля 2006 года Александр Бульчаевич Эренженов, врач-хирург Ярсалинской районной больницы, признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ - причинение смерти по неосторожности, вследствие не надлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Ему назначено наказание в виде лишения свободы сроком на 2 года, условно, с испытательным сроком 1 год, без лишения права заниматься профессиональной деятельностью. Как было установлено судом, в августе 2005 года в отделение скорой помощи МУЗ Ярсалинская районная больница санитарным рейсом вертолёта, в экстренном порядке из посёлка Новый Порт Ямальского района ЯНАО была доставлена гражданка Вануйто Н.Н. с диагнозом: острый живот. Эренженов А.Б., врач-хирург Ярсалинской районной больницы, после проведения самостоятельного обследования больной, установил предоперационный диагноз (впоследствии оказавшийся ошибочным): внематочная беременность, внутреннее кровотечение, геморрагический шок 3 степени. Затем, Эренженов, проигнорировав проведение обязательных исследований, соответствующих установленному диагнозу, а также необходимость привлечения к операции специалистов в области гинекологии, взял больную на операцию, самонадеянно рассчитывая на свой явно недостаточный опыт в проведении подобного рода операций, и на её благополучный исход. Начав проведение внутрибрюшной операции с изначально неверным диагнозом, Эренженов допустил ряд организационных и тактических ошибок уже в ходе операции, ушил операционную рану, не приняв мер по установлению источника продолжавшегося массивного забрюшинного кровотечения и его устранению. В результате ненадлежащего исполнения Эренженовым своих профессиональных обязанностей хирурга, через несколько часов после окончания операции больная скончалась. По заключению судебно-медицинской экспертизы смерть потерпевшей Вануйто наступила от травматического разрыва правой почки, осложнившееся развитием массивного кровоизлияния в околопочечную и забрюшинную клетчатку с прорывом в брюшную полость, синдромом диссеменированного внутрисосудистого свёртывания, острой массивной кровопотерей. Установленный Эренженовым диагноз 'внематочная беременность' оказался неверным. Экспертизой сделан категорический вывод о том, что, что непрофессиональные действия хирурга Эренженова состоят в прямой причинной связи с наступившей смертью больной. В суде Эренженов свою вину не признал, полагая, что допустил лишь врачебную ошибку в силу самонадеянности. Государственный обвинитель, заместитель прокурора Ямальского района Попадия И.И., участвовавший в деле, не согласился с необоснованной мягкостью назначенного Эренженову наказания и обжаловал приговор в этой части в кассационном порядке в судебную коллегию по уголовным делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа, сообщает прокуратура ЯНАО."

Уважаемый Администратор, я не уверен, правильно ли выбрал тему, но хотелось бы обсудить данную статью. В частности мне не совсем понятно, в какой "прямой" связи состоит с причиной наступившей смерти непрофессиональные действия хирурга.
Да, кровотечение должно былобыть остановлено, и на мой взгляд, в данном случае речь идет о неоказании помощи в полном объеме.Хотелось бы услышать мнение коллег (я хирург и совмещаю СМЭ).

Сообщение отредактировал DrBob - 2.05.2006 - 19:05

[Дока]

Уважаемый Администратор, я не уверен, правильно ли выбрал тему, но хотелось бы обсудить данную статью. В частности мне не совсем понятно, в какой "прямой" связи состоит с причиной наступившей смерти непрофессиональные действия хирурга.
Да, кровотечение должно былобыть остановлено, и на мой взгляд, в данном случае речь идет о неоказании помощи в полном объеме.

Вероятно причина смерти острая кровопотеря в результате травмы почки. То что первоначальный диагноз неправильный помоему не такая страшная беда. Действия хирурга предпринять срочную операцию абсолютно правильно. Из представленой статьи не ясно почему при операции не нашел источник кровопотери и травму почки. Так что Вы правы что действия хирурга не то что причинили смерть, а оказаная мед.помощь была не в полном обеме в результате чего и хирург не смог предотвратить смерть которая наступила в результате травмы.

Сообщение отредактировал Alexandr - 3.05.2006 - 15:43