[Fadey]

Конспект из 5 томов "Диагностикума механизмов и морфологии переломов при тупой травме селета", полезная книга. Том про переломы таза писал Б.А. Саркисян (знакомая фамилия?). Имел честь прошлой весной присутствовать на его "масер-классах". Своеобразный господин, нечто вроде судебно-медицинского Растроповича. Очень здорово приподносит материал.

Итак: Рентгенологическая диагностика переломов

Позвоночник: сложность диагностики в отсутствии признаков ЗД и ЗР. Косвенные признаки перелома – изменение толщины тел и дисков позвонков.
Для облегчения описания снимков по контурам остистых отростков (задняя срединная линия) и по боковым поверхностям тел позвонков проводятся пунктирные линии в прямой проекции. В норме линии прямолинейные, параллельные, при патологии – ломанные. В боковой проекции линии проводятся по передним и задним краям тел позвонков (данные линии соответствуют передней и задней продольным связкам), по передней и задней стенкам спинномозгового канала, по верхушкам остистых отростков. В норме линии непрерывны и соответствуют физиологическим изгибам позвоночника. Отклонение по всем линиям в боковой проекции не должно превышать 2,7 мм. Отклонение более 3,5 мм – вывих, подвывих, разрыв продольной связки. Задний отдел позвонка больше переднего на 1,5-2 мм при боковой проекции. Если разница передне-заденго отдела более 2 мм при отсутствии клиновидной деформации, то это расценивается как перелом. Для асимметричных переломов при снимке в прямой проекции разница между высотой боковых участков тела позвонка более 1 мм расценивается как перелом. ВСЕ ЛИНИИ СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ ПО ЗАМЫКАТЕЛЬНЫМ ПЛАСТИНКАМ!!! Толщина диска на стороне компрессии меньше, чем на противоположной.
Диагностика переломов шейного отдела позвоночника: по нижним замыкательным пластинкам 2 вышележащих позвонков, поврежденного и нижележащего позвонка проводятся линии, пересекающиеся под углом в 11 градусов. Если угол превышает 11 градусов, то перелом, подвывих и т.д.

1-2 шейные позвонки: изолированный вывих С-1 устанавливается на основании измерений расстояний между передней дугой и зубом. В норме 2-2,5 мм. Превышение данного размера до 3-4 мм – подвывих без разрыва поперечной связки. 5-10 мм с разрывом связки. Задний переломовывих образуется при разгибании, передний при сгибании.

Нижние шейные позвонки: переломанный или вывихнутый шейный позвонок всегда верхний. В прямой проекции – уменьшение толщины диска, контур концевой части остистого отростка отклонен в сторону от задней срединной линии. В боковой проекции – выпрямление лордоза с наличием углового кифоза, диастаз остистых отростков. При смещении на ширину более половины нижележащего позвонка – полный вывих. Скользящий вывих – смещение кпереди и в горизонтальной плоскости. Опрокидывающийся вывих – смещение кпереди и книзу.
Клиновидные переломы позвонков образуются при осевом нагружении с наклоном туловища в любую сторону (кпереди чаще). При клиновидных переломах дорсальные массы со связочным аппаратом не повреждеются.
Расчет коэффициента компрессии у взрослых: Х=(Н-Н1)\Н)*100%, где Н – высота заднего отдела тела позвонка, Н1 – высота переднего отдела. Степени компресии: 1 – 15% и менее, 2 – до 25%, 3 – до 35%, 4 – более 35%.

Переломы отростков и дуг всегда только в сочетании с переломами и переломовывихами тел позвонков!!!

Особенности детства. Патогномоничные признаки перелома: углубление талии тела позвонка (передний край приобретает овальную форму с открытым кпереди углом). Скошенность замыкатльных пластинок (они расположены под углом к дорсальному краю тела позвонка). Расщепление и клиновидность межпозвонковых щелей.

Расчет коэффициента компрессии у детей: К=Н\(Н1+Н2)\2)*100%, где Н – вентральная высота поврежденного позвонка, Н1 и Н2 – вентральная высота выше- и нижележащего позвонка. Степени компрессии: 90% - незначительная, 90-80% - ясная, 80-70% - значительная, менее 70% - тяжелая.

Высота средней части тела поврежденного позвонка в сравнении с верхним и нижним: 1 степень – средняя до 1 мм, вентральная до 2 мм, 2 степень – средняя до 1-2 мм, вентральная до 5-2 мм, 3 степень – средняя 2-3 мм, вентральная 4-6 мм, 4 степень – средняя - более 3 мм, вентральная – более 5 мм.

Грыжа Шморля – внедрении ядра диска через замыкательную пластинку в тело нижнего позвонка (на снимках опорожненное ядро выглядит более темным, прерванность замыкательной пластинки – воронкообразное углубление). В зависимости от сгибания или разгибания позвоночника ядро может внедрятся кзади или кпереди.

Исследование позвоночника по А.И. Коновалову: отчленение ребер по реберно-позвоночным суставам, рассечение дисков, отделение спинного мозга от корешков (ножницы), снятие позвонка со спинного мозга.

Грудная клетка: рекомендации к исследованию: векторогафический анализ – на схему грудной клетки наносятся переломы с учетом локализации, проводятся перпендикуляры к линиям переломов. Точка пересечения перпеникуляров – место контакта. Метод хорош для симметричных множественных переломов передней поверхности грудной клетки.

Череп: центральная зона – соответствует области прилежащей к кассете, краеобразующая – боковые отделы черепа, промежуточная – части черепа на разном расстоянии до кассеты.
Лакунарный череп – НКП сохранена, ВКП и диплое отсутсвуют. Дырчатый череп – дефект через все слои кости с неровными краями, как правило, вблизи стреловидного шва на теменных костях.
Патогномоничные признаки переломов черепа на снимках: зигзагообразность трещины – полоса просветления состоит из отрезков прямой линии соединенных под углом. Раздвоение трещины – только при сквозных трещинах. Ширина диплопических каналов увеличивается к основанию черепа.
Косвенный признак перелома – затемнение пазух.

Детство: переломы теменной и затылочной костей у детей до года в виде линейного просветления т.к. в данных костях нет диплое в этом возрасте.

Таз: наличие разгибательных переломов верхних и нижних ветвей лобковых костей около лобкового симфиза свидетельствует о воздействии в область симфиза. Наличие сгибательных переломов той же локализации – воздействие сбоку или по диагонали спереди.
Вертикальный перелом крестца (через отверстия или по боковой массе) – удар сбоку в крыло подвздошной кости, в большой вертел бедренной кости, по диагонали сзади или от сдавления таза в боковом или диагональном направлениях. Если данный перелом расположен ближе к срединной линии – удар гранью или ребром тупого предмета в данном направлении.
Через проекцию остистых отростков крестца провести срединную линию, параллельно ей наметить линии от проекции нижнего края крестцово-подвздошных суставов, измерить расстояние между этими линиями справа и слева – равенство свидетельствует об отсутствии перелома, либо, при наличии перелома о разгибательном его характере. У мужчин расстояния от крестцво-подвздошных суставов до срединной линии одинаковое. У женщин слева больше на 2 мм. ПРИНИМАТЬ ВО ВНИМАЕНИЕ РАСХОЖДЕНИЕ, ПРЕВЫШАЮЩЕЕ 2 ММ!!!
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ ВОЗНИКАЮТ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ СБОКУ НА БОЛЬШИЕ ВЕРТЕЛЫ БЕДРЕННЫХ КОСТЕЙ.
Тазовое кольцо по-разному реагирует на удар и сдавление. При компрессии с образованием переломов обязательно наблюдается явление остаточной деформации в виде изменения входа в малый таз, подтверждаемое различиями диагональных размеров.
Патогномоничный признак разрыва передних связок крестцово-подвздошных суставов – степень расхождения симфиза (если расхождение не превышает 2,5 см – связки интактны, расхождение более 2,5 см – разрыв связок).
Кровопотеря при переломах таза:
1. передний отдел тазового кольца – 700-800 мл.
2. вертикальные переломы крестца – 1200-1600 мл.
3. поперечный перелом крыла подвздошной кости – 800-1000 мл.
4. разрыв крестцово-подвздошных суставов – 1500-2000 мл.
5. сочетание перелома боковых масс крестца и подвздошной кости на противоположной стороне – 2500-3000 мл.

Расчет кровопотери у детей: V=К1*Р+К2, где V – объем кровопотери (мл), Р – рост ребенка (см), К1 и К2 – поправочные коэффициенты. Измерить рост, определить верхний уровень гематомы относительно порядкового номера позвонка.
У детей первых лет жизни губчатое вещество может травмироваться без повреждения компакты. Для диагностики: распил костей в подозрительном участке, очистить поверхность от опилок. В зоне повреждения губчатого вещества наблюдается патологическая подвижность, травмированным очаг будет светлее окружающей ткани. На гистологию выпилить кость с надкостницей и хрящом 0,3-0,5 см

[Волк]

Блок литературы, который необходим каждому начинающему, а начинающий, по моему мнению – это проработавший менее 5 лет, это атлас по анатомии, несколько узконаправленных учебников или методичек, в зависимости от специфики работы эксперта, и обязательно руководство Хохлова В.В., поскольку оно наиболее универсальное, охватывает все разделы, постоянно совершенствуется (у меня не одно издание), там много информации из современной зарубежной литературы. Во всяком случае, если не все, то по крайней мере почти все ответы на интересующие вопросы в руководствах этого автора вы найдете. ВОЛК

[Ninella]

Блок литературы, который необходим каждому начинающему, а начинающий, по моему мнению – это проработавший менее 5 лет, это атлас по анатомии, несколько узконаправленных учебников или методичек, в зависимости от специфики работы эксперта, и обязательно руководство Хохлова В.В., поскольку оно наиболее универсальное, охватывает все разделы, постоянно совершенствуется (у меня не одно издание), там много информации из современной зарубежной литературы. Во всяком случае, если не все, то по крайней мере почти все ответы на интересующие вопросы в руководствах этого автора вы найдете. ВОЛК

Буду признательна если укажете где приобрести то его можно, ведь нет его в продаже.