[Борода]

Уважаемые коллеги! Считаю всю нашу дискуссию хоть и не удавшейся, но полезной для всех. Я тоже, как и большинство уважаемых участников дискуссии, упрям до предела и чужих аргументов «стараюсь не замечать». Такие мы вот упрямые... Подвигают на это сообщение меня два момента.

Мнения некоторых участников в процессе обсуждения несколько трансформируются (это несомненный признак их интеллигентности). Себя причислить к их числу, к сожалению, не могу. Видимо мозги состарились. Но радуюсь за других. Значит есть среди СМЭ люди не только думающие, но и способные к развитию.

Второй момент (наконец-то услышали наши призывы о помощи)– это участие двух юристов. Таманцев и advokat. Наконец-то включились в обсуждение специалисты и люди в этом понимающие.

Посему отказываюсь от идеи постепенного подхода к разрешению поставленной задачи «ЧМТ-пневмония» с обсуждением основ, понятий и обоснований и предлагаю ниже мой вариант ответа.

Прежде, в виду их важности, хочу заострить внимание всех участников дискуссии на мнениях юристов и позволю себе их процитировать.
Таманцев
«Поскольку, Вы и сами знаете, следует разделять причинно-следственную связь в медицинском смысле (заранее прошу прощения за неточность формулировок) и причинно-следственную связь в понимании уголовного права.» Спасибо за подтверждение моей второй аксиомы о том, что категория смерти понятие больше юридическое чем медицинское. Filin прекрасно объяснил, что термин устарел и вообще в судебной медицине в последние десятилетия не используется. Т.е. термин-то не медицинский вот он нам и не нужен. В чём уважаемый Таманцев, да и я, себе отчёта не давали. С этим теперь более или менее большинство согласно. Я же начал с этого термина только для того, чтобы сказать, что
проблема причинно – следственной связи в СУДЕБНОЙ медицине тоже не медицинская проблема, а СУДЕБНАЯ, т.е юридическая. И если уж господа российские судебные медики берут на себя юридическую квалификацию степени тяжести телесных повреждений, то могут и другую юридическую задачу решать – отвечать на вопрос о причинно-следственной связи травмы и смерти.

И тут нам на помощь приходит уважаемый advokat, который отвечает дотошному Валерьичу:
"Будет ли причинно-следственная связь между повреждением и смертью прямой в любом случае, если бы без повреждения смерть не наступила?"
«Причинно-следственная связь потому и делится на прямую и косвенную, что в одном случае можно однозначно утверждать, что смерть наступила в результате действий причинителя, травмирующего агента и проч., а в другом - в результате только этих действий причинены телесные повреждения разной степени тяжести, однако вследствие каких-либо действий (бездействия), иного внешнего воздействия и т.д. последствия травмы привели к смерти. И в обоих случаях смерть не наступила бы, если бы не было первичного повреждения.»
Ответ дан на скорую руку, но помогает нам очень здорово. Я понимаю это так. Прямая связь это когда и интерну всё до боли просто и понятно. Дали по голове кувалдой. Потерпевший умер не сразу, а дотянул до больницы. Там вскоре и умер от тяжёлой ЧМТ. Не стоит и обсуждать. Всё ясно.
Намного интереснее косвенная связь. В предложенном примере развитие пневмонии. Как быть? Что писать? Вопрос формально стоит так: «Наступила смерть от ЧМТ или нет?».
Господа! Не надо отвечать на этот вопрос. Он не правильный. Он не правильно поставлен на разрешение экспертизы. Правильный вопрос формулирует для нас уважаемый advokat: «Наступила бы смерть потерпевшего без ЧМТ?». Вот на этот вопрос мы – врачи можем ответить, что вероятнее всего без ЧМТ смерть потерпевшего не наступила бы тот момент, в который она наступила, а наступила бы несколько позднее. Этого юридически было бы достаточно для признания косвенной связи. Им, юристам, больше ничего другого и не надо. Остальное - их прерогатива.

Теперь как быть с пневмонией, да ещё от внутрибольничной инфекции? Тут необходимо просто оценивать медицинскую манипуляцию по известным критериям. Если всё было сделано по правилам врачебного искусства, но всё равно развилось осложнение, которое и привело к смерти, то при юридической оценке медицинская манипуляция «проглатывается» основным заболеванием и отдельно не учитывается, т.е. основной причиной смерти остаётся ЧМТ.
Внутрибольничная инфекция это медицинская проблема, но ни в коем случае не юридическая. Если врачи всё сделали правильно, но внутрибольничная инфекция «прицепилась» к больному, то это ничего в нашей оценке не меняет. Такова современная медицина. Это обоюдоострый нож. В одном месте вы мед. манипуляцией помогаете, а в другом месте наносите организму этой манипуляцией вред. Это относится к дачи всех медикаментов и ко всем операциям. Повторюсь, что при оценке мед. манипуляции мы обязаны исходить из презумпции невиновности врача.
Если потерпевший пользуется услугами современной медицины, то он автоматически подвергается и риску бесчисленных осложнений. Нервных адвокатов на суде надо осторожно спрашивать о единственной альтернативе в таких случаях. Если больной не хочет брать на себя риск возникновения осложнения, то единственным выходом является отказ от медицинской помощи. В случае ЧМТ единственная возможность надёжно исключить возможность развития внутрибольничной инфекции – это не ехать в больницу. Т.е. умирать на улице или дома.

Мой ответ на вопрос о ЧМТ-внутрибольничная инфекция-смерть. Пока нет никаких объективных данных за врачебную ошибку - это прямая причинно-следственная связь.

Врачебные ошибки – отдельная статья. Хотя если факт такой ошибки доказан, то всё просто. Сообщайте об этом в прокуратуру. Пусть заводят дело и ставят «корректные вопросы».

Спасибо всем участникам дискуссии и, особо, г-дам Таманцеву и advokat. Без Вас мы бы так и погрязли в трясине личных междуусобиц.

[Andrey]

Я об этом

А может быть пусть...
Если врач все сделал правильно и в пределах своих возможностей, то ему бояться особо нечего. Если что-то намухлевал - пусть отвечает.
То же, за что зацепился цепкий взгляд advokat'a, направлено больше против лечебного учреждения вцелом. Ну и пусть набираются опыта. На мой взгляд тряханут пару-тройку больниц по-серьезному - тем наука будет, может быть зашевелятся...

С другой стороны, денег как всегда нет на обеспечение надлежащего режима и лечения, начальство отмажется многословием, а достанется лечащему врачу.

Может быть вы и правы... не знаю, как лучше...

-----

Вот одно из определений ятрогении (лично мне не нравится).

ЯТРОГЕНИЯ (греч. iatros — врач + genes — порождаемый, возникающий), причинение вреда здоровью больного в результате тех или иных ошибочных действий медицинских работников.

Часто под ятрогенией подразумевают нежелательные изменения психики больного. Различают также ятрогении соматические (ятропатии), когда вред больному причиняется лекарствами (аллергические реакции на препараты или неправильно назначенное лечение), механическими манипуляциями (хирургические операции и диагностические процедуры), облучением и проч.

Я бы убрал слова "вред здоровью" , "ошибочных" и "медицинских работников". И сформулировал бы так:

Ятрогения - патологические изменения в организме, обусловленные медицинскими манипуляциями.

А понятие ятропатия - выкинул бы за ненадобностью.