[Борода]

Уважаемые коллеги! Считаю всю нашу дискуссию хоть и не удавшейся, но полезной для всех. Я тоже, как и большинство уважаемых участников дискуссии, упрям до предела и чужих аргументов «стараюсь не замечать». Такие мы вот упрямые... Подвигают на это сообщение меня два момента.

Мнения некоторых участников в процессе обсуждения несколько трансформируются (это несомненный признак их интеллигентности). Себя причислить к их числу, к сожалению, не могу. Видимо мозги состарились. Но радуюсь за других. Значит есть среди СМЭ люди не только думающие, но и способные к развитию.

Второй момент (наконец-то услышали наши призывы о помощи)– это участие двух юристов. Таманцев и advokat. Наконец-то включились в обсуждение специалисты и люди в этом понимающие.

Посему отказываюсь от идеи постепенного подхода к разрешению поставленной задачи «ЧМТ-пневмония» с обсуждением основ, понятий и обоснований и предлагаю ниже мой вариант ответа.

Прежде, в виду их важности, хочу заострить внимание всех участников дискуссии на мнениях юристов и позволю себе их процитировать.
Таманцев
«Поскольку, Вы и сами знаете, следует разделять причинно-следственную связь в медицинском смысле (заранее прошу прощения за неточность формулировок) и причинно-следственную связь в понимании уголовного права.» Спасибо за подтверждение моей второй аксиомы о том, что категория смерти понятие больше юридическое чем медицинское. Filin прекрасно объяснил, что термин устарел и вообще в судебной медицине в последние десятилетия не используется. Т.е. термин-то не медицинский вот он нам и не нужен. В чём уважаемый Таманцев, да и я, себе отчёта не давали. С этим теперь более или менее большинство согласно. Я же начал с этого термина только для того, чтобы сказать, что
проблема причинно – следственной связи в СУДЕБНОЙ медицине тоже не медицинская проблема, а СУДЕБНАЯ, т.е юридическая. И если уж господа российские судебные медики берут на себя юридическую квалификацию степени тяжести телесных повреждений, то могут и другую юридическую задачу решать – отвечать на вопрос о причинно-следственной связи травмы и смерти.

И тут нам на помощь приходит уважаемый advokat, который отвечает дотошному Валерьичу:
"Будет ли причинно-следственная связь между повреждением и смертью прямой в любом случае, если бы без повреждения смерть не наступила?"
«Причинно-следственная связь потому и делится на прямую и косвенную, что в одном случае можно однозначно утверждать, что смерть наступила в результате действий причинителя, травмирующего агента и проч., а в другом - в результате только этих действий причинены телесные повреждения разной степени тяжести, однако вследствие каких-либо действий (бездействия), иного внешнего воздействия и т.д. последствия травмы привели к смерти. И в обоих случаях смерть не наступила бы, если бы не было первичного повреждения.»
Ответ дан на скорую руку, но помогает нам очень здорово. Я понимаю это так. Прямая связь это когда и интерну всё до боли просто и понятно. Дали по голове кувалдой. Потерпевший умер не сразу, а дотянул до больницы. Там вскоре и умер от тяжёлой ЧМТ. Не стоит и обсуждать. Всё ясно.
Намного интереснее косвенная связь. В предложенном примере развитие пневмонии. Как быть? Что писать? Вопрос формально стоит так: «Наступила смерть от ЧМТ или нет?».
Господа! Не надо отвечать на этот вопрос. Он не правильный. Он не правильно поставлен на разрешение экспертизы. Правильный вопрос формулирует для нас уважаемый advokat: «Наступила бы смерть потерпевшего без ЧМТ?». Вот на этот вопрос мы – врачи можем ответить, что вероятнее всего без ЧМТ смерть потерпевшего не наступила бы тот момент, в который она наступила, а наступила бы несколько позднее. Этого юридически было бы достаточно для признания косвенной связи. Им, юристам, больше ничего другого и не надо. Остальное - их прерогатива.

Теперь как быть с пневмонией, да ещё от внутрибольничной инфекции? Тут необходимо просто оценивать медицинскую манипуляцию по известным критериям. Если всё было сделано по правилам врачебного искусства, но всё равно развилось осложнение, которое и привело к смерти, то при юридической оценке медицинская манипуляция «проглатывается» основным заболеванием и отдельно не учитывается, т.е. основной причиной смерти остаётся ЧМТ.
Внутрибольничная инфекция это медицинская проблема, но ни в коем случае не юридическая. Если врачи всё сделали правильно, но внутрибольничная инфекция «прицепилась» к больному, то это ничего в нашей оценке не меняет. Такова современная медицина. Это обоюдоострый нож. В одном месте вы мед. манипуляцией помогаете, а в другом месте наносите организму этой манипуляцией вред. Это относится к дачи всех медикаментов и ко всем операциям. Повторюсь, что при оценке мед. манипуляции мы обязаны исходить из презумпции невиновности врача.
Если потерпевший пользуется услугами современной медицины, то он автоматически подвергается и риску бесчисленных осложнений. Нервных адвокатов на суде надо осторожно спрашивать о единственной альтернативе в таких случаях. Если больной не хочет брать на себя риск возникновения осложнения, то единственным выходом является отказ от медицинской помощи. В случае ЧМТ единственная возможность надёжно исключить возможность развития внутрибольничной инфекции – это не ехать в больницу. Т.е. умирать на улице или дома.

Мой ответ на вопрос о ЧМТ-внутрибольничная инфекция-смерть. Пока нет никаких объективных данных за врачебную ошибку - это прямая причинно-следственная связь.

Врачебные ошибки – отдельная статья. Хотя если факт такой ошибки доказан, то всё просто. Сообщайте об этом в прокуратуру. Пусть заводят дело и ставят «корректные вопросы».

Спасибо всем участникам дискуссии и, особо, г-дам Таманцеву и advokat. Без Вас мы бы так и погрязли в трясине личных междуусобиц.

[Борода]

Коллеги! Пока что я ещё сопротивляюсь и не совсем уверен в том, что по пункции плевральной полости можно так легко сказать, что она была не показана.

Мне кажется, что многие забывают, что оценивать этот вопрос надо исключительно используя информацию на момент принятия врачём этого решения. Мы все конечно умны "задним умом" и после вскрытия. Но данные вскрытия нельзя учитывать. Вопрос надо ставить так. Чтобы Вы сделали, как врач если..

...был доставлен ... с диагнозом: Множественные переломы ребер. Гемоторакс слева. Закрытая черепно-мозговая травма. Внутричерепная гематома. 16.10.02г был избит... Поступает в тяжёлом, безсознательном состоянии... Были сделаны рентгеновские снимки (нашли перелом 11-го ребра)

Что в подобных ситуациях (переломы ребёр, которые рентгенологически могут быть не видны, явные проблемы с дыханием) нельзя проводить диагностическую пункцию? Да, конечно, дифференциальная диагностика состояний и причин должна проводиться, но на данный момент ещё никто ничего не знает. На мой взгляд диагностическая пункция в подобной ситуации показана. Во всяком случае это делается в наших клиниках очень часто у пациентов с сочетанной травмой. С этим методическим подходом можно спорить. Другой врач может этого и не стал бы делать. Некоторые врачи "любят" плевральный дренаж, делают его часто и хорошо, другие опять же меньше. Но наша задача доказать, что в подобной ситуации плевральная пункция ни при каких обстоятельствах не была показана. Т.е. на суде Вы будете вынуждены отвечать на следующий вопрос адвоката:
Существует ли в медицине практика диагностического дренирования плевральных полостей после травмы грудной клетки с переломами рёбер и диспное? Как честный человек Вы должны ответить - Да, но... На этом месте адвокат должен Вас просто прервать и попросить просто отвечать на его вопросы. Следующий его вопрос: Какой симптом при перкутировании грудной клетки вы бы ожидали при гематотораксе у лежащего пациента? Притупление звука...? Тут Вы обязаны, как честный человек опять признать, что это не исключено.
Ну последний вопрос адвоката вы уже угадываете? В конкретном случае врачу был не только известен факт травмы грудной клетки, но даже были объективные данные за переломы её костного каркаса. И это при симптомах(диспное, перкуторное притупление звука, затемнение на рентгенограмме), которые наблюдаются и при гематотораксе. А посему этот случай не отличается от известных в медицине случаях см. вопрос адвоката 1. Как же Вы тогда можете исключить возможность дренирования, как один из известных и признанных вариантов лечения? Ведь только тогда Вы можете сказать, что плевральная пункция была проведена однозначно не по показаниям.

У меня такое ощущение, что некоторые коллеги рассматривают врачебные дела "с высоты экспертного полёта", когда всё известно и ясно как надо было-бы поступить и что зря было сделано. Т.е. эксперт определяет как бы идеальную стратегию лечения и всё, что от неё отклоняется признаёт неправильным. Так поступать нельзя. Всегда нужно знать, что знал врач на момент вынесения своего решения и оценивать только это.

Вот почему гистология для данного случая очень важна, но данные её врачу в клинике на момент принятия решения тоже были не известны. Поэтому прежде чем бросить камень в коллегу я всегда думаю не завалит ли меня самого ну суде оползнем.