[Катерина]

Из истории болезни № ...следует, что Мордовин Р.В. поступил на лечение 6.05.11г. в 1:15, через 1 час после получения травмы. Жалобы на боль, наличие раны в области шеи слева, боль в животе. Со слов больного травму получил по пути с работы 6.05.11г., был избит и ранен неизвестным лицом. Состояние средней тяжести, в сознании, на каталке, ориентирован, адекватен. Кожа области шеи живота испачкана кровью. А/Д 150/60 мм.рт.ст. пульс 90, ритмичный. Грудная клетка обычной формы, при пальпации безболезненная. Дыхание везикулярное, несколько ослаблено слева. Живот слабо болезненный в области эпигастрия. Локально: на шее слева по боковой поверхности колото-резаная рана 0.2х1.5см, слабо кровоточащая, с умеренным перифокальным отеком, боль при пальпации, глотании. Слизистая рта чистая. Язык покрыт белым налетом. Зев не изменен. Ангионеврологических, двигательных, дыхательных, глотательных расстройств нет.
6.05.11г. УЗИ брюшной полости, почек – без патологии.
6.05.11г. хирург: жалобы на боль в области раны на шее, боль в месте ушибов и ссадин. Состояние средней степени тяжести. Кожный покров обычной окраски. В подключичной области слева колото-резаная рана, множество ссадин на туловище, конечностях. Живот не вздут, симметричный, мягкий, болезненный в области ссадин. Показаний к экстренной операции нет. Диагноз: Ушибы и ссадины передней брюшной стенки.
6.05.11г. анализ крови на алкоголь – этилового алкоголя в крови 3,2 %о.
6.05.11г. рентгенограмма № 8412 ОГК кости в норме, слева в плевральной полости полоска газа до 17мм. Легочный рисунок усилен по всем полям. Талия сердца сглажена. Заключение: отграниченный пневмоторакс слева.
6.05.11г. операция: 1. ревизия, туалет, ПХО, дренирование раны области шеи слева. Полость раны осушена. При зондировании раневого канала раневой канал идет сверху вниз слева направо под углом 70-80 градусов на глубину до 10-11 см. В дно раны установлен резиновый выпускник. Шов на рану.
2.Дренирование плевральной полости слева по Бюллау. В плевральную полость заведена дренажная трубка. Шов на кожу. Фиксация дренажа.
6.05.11г. состояние средней степени тяжести. Жалобы на умеренную боль в левой половине грудной клетки при дыхании. Дренаж плевральный функционирует. Отделяемое – небольшое количество воздуха и серозно-геморрагической жидкости. Дыхание при аускультации везикулярное с двух сторон. Повязки на послеоперационных ранах обильно промокли геморрагическим отделяемым. Ангионеврологических нарушений нет. Признаков воспаления ран нет.
10.05.11г. рентгенограмма № 2941 ОГК - дренаж слева, легкое расправлено. В остальном без особенностей. Заключение: состояние после дренирования левой плевральной полости.
10.05.11г. состояние больного удовлетворительное. В сознании, контактен, адекватен. жалобы на умеренные боли в области левой половины грудной клетки. Дыхание везикулярное с двух сторон. Удален плевральный дренаж. Послеоперационная рана без признаков воспаления.
13.05.11г. состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Послеоперационный рубец состоятелен, без воспаления. Выписывается с улучшением на амбулаторное лечение.
Заключительный клинический диагноз: Колото-резаная рана области шеи справа, проникающая в плевральную полость, пневмоторакс.
Относить ли эту травму к тяжкому вреду здоровья? Если да, по какому пункту? Заранее большое спасибо.